PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 3 KEDIRI
Web:smpn3kotakediri.sch.id
Email :smpn3kediri.official@gmail.com
Jalan Joyoboyo 84 Kediri Telepon. (0354) 682260 Kediri

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No. HP : ……………………………………………………………

Adalah orang tua / Wali murid dari

Nama : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya keberatan / tidak keberatan pelaksanaan pembelajaran
tatap muka terbatas di SMP Negeri 3 Kediri mulai dilaksanakan pada tanggal 26 April 2021.
Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,
Orang tua/Wali murid

……………………........

*) coret yang tidak perlu

Catatan:
Pembelajaran tatap muka terbatas adalah pembelajaran langsung dengan tatap muka guru
dan siswa, tetapi hanya sejumlah 50% dari kuota rombongan belajar