KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jalan Imam Bonjol Pontianak 78124 Telepon/Faximile (0561) 732406
Email: lppkm@untan.ac.id ; Website: lppkm.untan.ac,id

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG KEGIATAN PKM

Nomor : .................... /UN22.10/PKM/2017

Pada Hari ini ................... Tanggal ............. Bulan ............. Tahun ................ , kami masing-masing :
Nama : ...................................................................................
NIP / NIDN : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Judul Penelitian / PKM *: ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Lokasi : ..........................................................................................................
Selaku pelaksana kegiatan Penelitian / Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM) Universitas
Tanjungpura, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama; dan
Nama : ...................................................................................
Jabatan : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak Pertama menyerahkan barang kepada Pihak Kedua dan Pihak kedua menyatakan telah
menerima barang dari Pihak Pertama, berupa :

Harga Per Jumlah Total Harga / Kondisi

No. Nama / Jenis barang
Unit Barang Jumlah Barang
1
2
3
4
Dst
Barang-barang tersebut terkait dengan Penelitian atau Pengabdian Kepada Masyarakat yang di Danai
Oleh Direktorat Riset dan Pengabdian Kepada Masyarakat (DRPM) Kemristekdikti Tahun 2017.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat Kedua Pihak, adapun barang-barang tersebut
diterima dalam keadaan baik dan cukup, maka sejak ditandatanganinya berita acara ini, barang tersebut
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua untuk dipergunakan sebaik-baiknya.

Dibuat di .....................................
Yang Menyerahkan Yang Menerima

................................................... ...................................................
NIP. .......................................... ...................................................

Mengetahui
Ketua,

Prof. Dr. Eng. Ir. H.M. Ismail Yusuf, MT

NIP. 196503181991031011