Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

No.HP/Telp :

Adalah benar orang tua dari Mahasiswa praktikan:

Nama :

NIM :

Program Studi` :

Tempat/Tanggal lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak kami untuk melaksanakan Kegiatan Praktik
di RSUD LOEKMONO HADI KUDUS. Segala bentuk hal yang tidak diinginkan (semisal
terpapar Covid-19) menjadi tanggung jawab orang tua/wali.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 1 Mei 2021

( )

Anda mungkin juga menyukai