Nama :
Umur :
Alamat :
No.HP/Telp :
Nama :
NIM :
Program Studi` :
Tempat/Tanggal lahir :
Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui anak kami untuk melaksanakan Kegiatan Praktik
di RSUD LOEKMONO HADI KUDUS. Segala bentuk hal yang tidak diinginkan (semisal
terpapar Covid-19) menjadi tanggung jawab orang tua/wali.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan bisa digunakan sebagaimana mestinya.
( )