SPO MFK Akre

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan kepada pasien dengan menggunakan
banyak proses sederhana maupun kompleks masing-masing dengan tingkatan risiko infeksi
terhadap pasien dan staf, misalnya pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, pungsi lumbal, dan sebagainya. Dalam hal ini sangat penting mengukur dan mengkaji
proses tersebut serta melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, dan kegiatan berdasar atas
bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk menurunkan risiko infeksi.

Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang
harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan
strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
 sterilisasi alat;
 pengelolaan linen/londri;
 pengelolaan sampah;
 penyediaan makanan;
 kamar jenazah.
Elemen Penilaian
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi.(R)
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif serta strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.(D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.(D,O,W,S)
4. Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk menurunkan risiko
infeksi di dalam proses-proses kegiatan tersebut.(D,W)
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning, cleaning, disinfeksi,
dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan meliputi
 kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau sistem
darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen operasi;
 semikritikal, berkaitan dengan mukosa menggunakan disinfeksi tingkat tinggi
(DTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan alat endoskopi;
 nonkritikal, untuk peralatan yang dipergunakan pada permukaan tubuh memakai
disinfeksi tingkat rendah seperti tensimeter dan termometer.
Bahan medis habis pakai(BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan sebagainya
ditentukan tanggal habis pakainya. Jika waktu habis pakainya sudah lewat maka produsen
barang tidak menjamin sterilitas, keamanan, atau stabilitasnya. Beberapa bahan medis habis
pakai berisi pernyataan bahwa barang tetap steril sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola BMHP yang sudah
habis waktu pakainya. Beberapa alat sekali pakai tertentu dapat digunakan lagi dengan
persyaratan spesifik tertentu.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan meliputi
1. alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2. jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secaraspesifik;
3. identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat
tidak dapat dipakai;
4. proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
5. pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk
hemodialisis;
6. pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekammedis;
7. evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-
reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena
infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta
fungsinya.
Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS
SPO
TANGGAP DARURAT INTERNAL
Prosedur No.Pokok No. Revisi Halaman 1 dari 1
Tetap
Tgl Terbit. Tangerang,
Direktur
Pengertian Kondisi Darurat adalah semua kejadian/benfcana yang mengakibatkan
kerusakan lingkungan, ancaman keselamatan dan kesehatan yang muncul di
lingkungan RS yang dapat menimbulkan keadaan darurat yang tidak dapat
diduga.
Tujuan Untuk member bantuan pelayanan kepada korban bencana yang terjadi di
rumah sakit
Kebijakan
Prosedur 1. Tim K3 menetapkan dan mensosialisasikan jenis kedaruratan dan tingkat kedaruratan
yang terjadi kepada seluruh unit.
2. Tim K3 berkoordinasi dengan tim tanggap darurat untuk melakukan tindakan
evakuasi.
3. Tim K3 dan tim tanggap darurat melakukan pengendalian bencana dan bantuan
kepada korban bencana sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
4. Setelah dinyatakan aman oleh tim K3,dapat dilakukan reevakuasi.
5. Setelah menyelesaikan tugas, tim K3 melaporkan secara tertulis kepada Direktur.
Unit terkait Seluruh unit terkait
SPO
TANGGAP DARURAT EKSTERNAL
Tetap
Direktur
Pengertian Kondisi Darurat adalah semua kejadian/benfcana yang mengakibatkan
kerusakan lingkungan, ancaman keselamatan dan kesehatan yang muncul
di luar lingkungan RS yang dapat menimbulkan keadaan darurat yang
tidak dapat diduga.
Tujuan Untuk member bantuan pelayanan kepada korban bencana
Kebijakan
Prosedur 1. Tim K3 menerima perintah dari Direktur RS untuk melakukan bantuan kepada
korban bencana di luar RS
2. Tim K3 menyusun rencana tindakan tanggap darurat
3. Tim K3 berkoordinasi dengan Tim Tanggap Darurat internal dan Satkorlak wilayah
yang terkena bencana, untuk mendapatkan posko tempat bencana.
4. Tim berangkat ke lokasi bencana
SPO
PENYEDIAAN AIR
Tetap
Direktur
Pengertian Penyediaan air untuk menunjang aktifitas yang berada di seluruh rumah
sakit
Tujuan Agar supaya penyediaan kebutuhan air bagi pasien, pengunjung, staff dan
pihak ketiga selalu tersedia dengan cukup serta petugas tahu apabila terjadi
kegagalan suplai air
Kebijakan
Prosedur 1. Suplai air dari ground tank 1 habis dan juga sebaliknya.
2. Petugas sarpras akan menyambungkan dengan ground tank 2.
3. Petugas sarpras (sarana dan prasarana) akan menelepon pihak penyuplai air bersih
terdekat yang akan datang sekitar 1 jam setelah di telepon.
4. Penyuplai air bersih datang dan air di masukkan ke ground tank 1 &2,sampai
kebutuhan air terpenuhi..
SPO
SUPPLAY LISTRIK
Tetap
Direktur
Pengertian Penyediaan suplai aliran listrik untuk pemakaian peralatan di lingkungan
rumah sakit
Tujuan Agar supaya peralatan dapat beroperasional dengan baik dan tidak berhenti
Kebijakan
Prosedur 1. Listrik PLN terputus atau padam
2. Genset 1 secara otomatis akan nyala dalam waktu antara 8 s/d 12 detik.
3. Petugas sarpras akan mengecek kondisi BBM dan panel – panel apakah ada masalah
atau tidak.
4. Apabila genset 1 mati atau rusak maka genset 2 akan menyala secara otomatis dalam
waktu 8 s/d 12 detik.
5. Apabila genset 2 juga mengalami masalah maka pada ruangan – ruangan khusus
sudah terdapat Unit Power Suplai yang mampu bertahan antara 3-4 jam.
6. Petugas sarpras akan menyambungkan listrik dengan genset yayasan.
7. Apabila genset yayasan mengalami kerusakan juga maka petugas sarpras akan
menelpon persewaan genset yang akan datang 1 jam.
SPO
IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM PEMBERIAN DARAH / PRODUK
DARAH
Prosedur No.Pokok No. Revisi Halaman

Tetap
Direktur
Pengertian Merupakan proses verifikasi identifikasi pasien sebelum memberikan darah atau produk

darah yang lain
Tujuan 1. Mengurangi terjadinya kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
2. Sebagai acuan dalam pemberian darah dan produk darah
3. Terpeliharanya mutu pelayanan
4. Terjadinya keselatan pasien
Kebijakan PERMENKES NOMOR 1691/ MENKES/ PER/ VIII/2011
Prosedur 1. Siapkan status pasien
2. Tanya nama pasien ( pasien langsung atau keluarga )
3. Lihat gelang Identifikasi yang terpasang
4. Cocokkan antara status pasien , nama yang disebut dengan gelang identifikasi yang
terpasang
5. Siapkan darah/ produk darah yang akan dimasukan
6. Lakukan verifikasi ulang pada darah/ produk darah yang ada, meliputi nama pasien,
golongan darah , jenis darah yang akan dimasukan
7. Setelah verifikasi pada identitas sesuai, dan produk darah yang ada sesuai dengan
identitas pasien , masukkan darah/ produk darah sesuai advis dokter
8. Klarifikasi ulang pada rekam medis bila ada tidak kesesuaian identitas
9. Dokumentasikan pemberian darah atau produk darah distatus pasien
Unit Terkait 1. UGD
2. Ruang Rawat Inap
3. Unit Care Intensive
SPO
PEMBUANGAN LIMBAH/SAMPAH NON INFEKSIUS
Tetap
Direktur
Pengertian Suatu proses atau cara pembuangan penanganan limbah non infeksius
Tujuan Supaya limbah dapat ditangani secara benar dan efektif
Memastikan bahwa lingkungan bersih dan tidak menjadi sumber penyakit
Kebijakan Surat keputusan direktur rumah sakit
Prosedur 1. Petugas pengambilan sampah mengambil sampah dari tempat sampah
3kali sehari.
2. Petugas pengambil sampah membawa sampah ke TPS umum dengan
troli/kereta dorong.
3. Petugas pengambilan sampah memasukkan sampah non organik ke
dalam container.
4. Petugas pengambilan sampah membuang sampah daun dan rumput di
tempat composting,untuk dijadikan kompos.
5. Petugas DKP mengangkut container 2 hari sekali untuk di buang ke
TPA.
Unit terkait Semua unit terkait
SPO
PENANGANAN TUMPAHAN BAHAN KIMIA
BERACUN DAN BERBAHAYA (B3)
Tetap
Direktur
Pengertian Suatu cara penanganan apabila terjadi tumpahan bahan kimia B3.
Tujuan Agar supaya para petugas mengetahui dan memahami bagaimana cara
menangani apabila terjadi tumpahan bahan kimia B3 secara efektif dan
aman.
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas yang menemukan tumpahan B3 memakai alat pelindung
diri,seperti masker,sarung tangan,sepatu boots,dan pakaian pelindung.
2. Petugas mulai menanggani tumpahan,Apabila tumpahan bahan kimia B3
dalam bentuk cair maka dapat menggunakan bahan inert/absorben untuk
menyerap cairan. (misalnya kain flanel kering atau pasir).
3. Apabila tumpahan bahan kimia B3 dalam bentuk serbuk dapat
menggunakan kain flannel basah untuk mengikat tumpahan.
4. Petugas mengambil kain flannel yang digunakan untuk menanggani
tumpahan dan ditaruh dalam wadah atau tempat sampah yang
ditentukan.
5. Petugas menggunakan pinset untuk mengambil pecahan dan taruh
pecahan kedalam wadah yang tidak tembus terhadap benda tajam yang
sudah ditentukan,bila ada pecahan.
6. Petugas membungkus atau menutup wadah sampah tumpahan dengan
rapat.
SPO
PENANGANAN TUMPAHAN BAHAN KIMIA BERACUN
DAN BERBAHAYA (B3)
No.Pokok No. Revisi Halaman 2 dari 2
7. Petugas membungkus atau menutup wadah sampah tumpahan dengan

rapat.
8. Petugas menyemprotkan air dan mengepel seluruh area yang terkena.
9. Petugas membuang air untuk mengepel kesaluran ke saluran
pengolahan air limbah,jangan membuang ke saluran umum.
10. Petugas membawa sampah dengan troli tertutup ke tempat pengolahan
atau tempat penampungan sementara limbah B3 yang ada dan
mencatat berat ke buku catatan yang ada di TPS,tanggal,berat,nama
pengirim dan disaksikan petugas penerima di TPS.
11. Petugas kembali keruangan dan melepaskan pakaian dan alat
pelindung yang dipakai.
12. Petugas cuci tangan sebelum melanjutkan pekerjaan yang lain.
13. Petugas membuat laporan kejadian tumpahan.
Unit terkait Seluruh petugas Rumah Sakit
SOP P3 pertolongan pertama pada kecelakaan tumpahan B3
Pengertian Suatu upaya atau tindakan untuk menangani kejadian apabila terkena

bahan berbahaya dan beracun
Tujuan Agar supaya para petugas mengetahui dan memahami bagaimana cara
menangani apabila terkena B3 secara efektif dan aman
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas terkena bahan berbahaya dimata maka lepaskan lensa kontak apabila
memakainya,kemudian basuh mata dengan air yang mengalir sebanyak – banyaknya
sedikitnya selama 15 menit.Upayakan tetap terus membuka mata mata.Apabila mata
merah atau bengkak maka carilah pertolongan medis segera dengan membawa lembar
data keselamatan bahan sebagai refensi untuk memberikan pertolongan kepada
korban.
2. Petugas terkena bahan berbahaya dan beracun dikulit segera basuh dengan air
mengalir selam 15 menit dapat pula dengan memberi sabun disinfektan,tutupi luka
yang teriritasi dengan melunakkan, segera lepas baju atau pakian,sepatu dan cuci
peralatan sebelum digunakan kembali.apabila terjadi iritasi atau luka bakar dapat
memberikan krim anti bakteri untuk melunakkan luka dan segera cari pertolongan
medis dan bawa MSDS sebagai refensi untuk memberikan pertolongan kepada
korban.
3. Petugas menelan bahan berbahaya dan beracun dapat mengakibatkan luka bakar
dan
korosi pada tenggorokan atau kerongkongan sehingga sakit saat menelan. Jangan
muntahkan apabila posisi masih sadar dan tidak disuruh oleh tenaga medis,dapat pula
memberikan minum 1-2 gelas air atau susu dan hindari pemanis buatan pada orang
yang sadar.Longgarkan pakaian yang ketat seperti kerah,ikat pinggang,dasi. Segera
carilah pertolongan medis dan bawa MSDS sebagai refensi untuk memberikan
pertolongan kepada korban.
4. Petugas menghirup bahan berbahaya dan beracun segera keluar dari ruangan
mencari
udara segar,dan apabila tidak bernafas dapat memberikan napas buatan dari mulut ke
mulut apabila tidak membahayakan,apabila sulit bernafas dapat memberikan
oksigen.Carilah pertolongan medis segera dengan membawa MSDS sebagai refensi
untuk memberikan pertolongan kepada korban.
SPO
PERKELAHIAN
Tetap
Direktur
Pengertian Kejadian perbedaan selisih paham terghadap sesuatu yang menimbulkan
bentrok saling adu fisik
Tujuan Supaya keamanan, keselamatan dan kenyamanan para penghuni dapat
terjaga dengan efektif
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas keamanan mendapat informasi atau melihat sendiri ada perkelahian.
2. Petugas yang menerima informasi mengajak satu rekannya untuk menuju ke lokasi.
3. Petugas keamanan melerai perkelahian dan membawanya ke posko keamanan.
4. Petugas keamanan mendata identitas yang berkelahi.
5. Petugas keamanan memediasi untuk mendamaikan para pelaku.
6. Apabila bisa berdamai, buat berita acara bahwa perkara telah selesai dan
ditandatanggani oleh kedua pelaku dan petugas keamanan.
7. Apabila tidak dapat terselesaikan dapat menawarkan untuk melibatkan pihak yang
berwajib (Polisi) atau diselesaikan sendiri diluar gedung ( Pengadilan) dan mengantar
pelaku sampai keluar gedung.
SPO
PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA DAN

BERACUN (B3)
Tetap
Direktur
Pengertian Lokasi penyimpanan bahan berbahaya adalah tempat untuk menyimpan
bahan yaitu bahan yang mempunyai curahan kausatik/bahan kimia yang
banyak, bahan yang mudah terbakar,peralatan dengan tekanan yang tinggi,
bahan radioaktif maupun infeksius
Tujuan Supaya dapat diketahui jenis,sifat,komposisi dan penangganan bila terjadi
sesuatu pada bahan kimia berbahaya dan beracun sehingga keselamatan dan
keamanan pengguna dapat terlindungi.
Kebijakan
Prosedur
1. Petugas ruangan menginventaris bahan-bahan berbahaya yang digunakan
pada unit tersebut.
2. Petugas ruangan membuat denah penyebaran tempat penyimpanan.
3. Petugas mengidentifikasi potensi bahaya yang dipunyai masing-masing
bahan berbahaya.
4. Petugas ruangan memberi label sesuai dengan potensi bahaya yang
dipunyai oleh bahan berbahaya yang disimpan dan diletakkan disekitar
lokasi dan mudah terlihat.
SPO
PENGURASAN BAK TANDON AIR BAWAH
(GROUND TANK)
Tetap
Direktur
Pengertian Kegiatan pengurasan dan pembersihan residua tau endapan yang berada di
dalam bak tendon bawah
Tujuan Supaya penyediaan air bersih lebih sehat dan mencukupi seluruh area
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas sanitasi berkoordinasi dengan bagian sarpras untuk mematikan
pompa penyuplai air.
2. Petugas tehnik mematikan pompa penyuplai air.
3. Petugas sanitasi dibantu cleaning servis membersihkan groundtank.
4. Petugas sanitasi memberitahu kepada petugas sarpras pembersihan telah
selesai.
5. Petugas tehnik menghidupkan kembali pompa penyuplai.
SPO
PENGUNJUNG DILUAR JAM KUNJUNG
Tetap
Direktur
Pengertian Tugas dan tanggung jawab petugas keamanan pada saat ada pengunjung
[asien rawat inap diluar jam kunjung
Tujuan Agar pelaksanaan proses penerimaan tamu berjalan efektif dan efesien
Kebijakan
Prosedur 1. Pengunjung datang/menemui petugas keamanan.
2. Petugas keamanan menanyakan maksud dan tujuan kedatangan.
3. Petugas keamanan mengkoordinasikan dengan perawat jaga ruang
perawatan yang akan dituju.
4. Perawat minta persetujuan pasien
5. Apabila pasien setuju, petugas keamanan mempersilahkan pengunjung
masuk.
6. Apabila pasien tidak berkenan untuk dikunjungi, petugas keamanan akan
menyarankan kepada pengunjung untuk berkunjung di waktu yang lain.
SPO
PENGGUNAAN HIDRAN
Tetap
Direktur
Pengertian Suatu cara pengoperarional peralatan untuk memadamkan api berbasis air
Tujuan Supaya para petugas mengetahui dan memamahi begaimana cara
menangani apabila terjadi kebakaran dengan menggunakan hidran
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas membuka box dengan dengan kunci atau memecahkan kaca pada
box dengan peralatan atau benda keras.
2. Petugas mengambil selang dan memasukkan nozzle pada ujung selang.
3. Petugas menarik selang hidran sampai tidak ada lekukan atau lipatan.
4. Petugas membuka kran hidran secara perlahan sampai air keluar dari
ujung nozzle dengan sempurna.
5. Petugas memegang ujung nozzle secara kuat dan arahkan kearea
kebakaran secara terus menerus kearah kanan dan kiri sampai api padam.
6. Petugas mematikan kran apabila api telah padam.
7. Petugas melepaskan ujung nozzle dari selang dengan menarik cincin
kebelakang dan melipat secara spiral dan taruh kembali ke box hidran.
SPO
PENGGUNAAN ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR)
Tetap
Direktur
Pengertian Suatu cara pengoperasional peralatan untuk memadamkan api berbahan serbuk atau gas
Tujuan Supaya para petugas mengetahui dan memahami bagaimana cara menangani apabila
terjadi kebakaran dengan menggunakan APAR
Prosedur 1. Petugas mengangkat APAR dengan cara ditarik kearah atas untuk melepaskan dari
tatakannya.
2. Petugas membuka segel pada kunci pengaman pada tuas
3. Petugas membuka kunci pengaman dengan menarik besi pengunci.
4. Petugas mengambil ujung nozzle dari pengikatnya.
5. Petugas mengarahkan ujung nozzle kearah api dengan memperhatikan arah angin,
jangan melawan arah angin.
6. Petugas menekan handel secara penuh maka akan keluar sebuk atau gas dari ujung
nozzle
7. Semprotkan kearah api sampai padam.
Unit terkait Semua Unit terkait
SPO
PENGENDALIAN KEBAKARAN
Tetap
Direktur
Pengertian Melakukan tindakan pengendalian kebakaran di area rumah sakit
Tujuan Untuk menjaga keamanan, aset rumah sakit dan keselamatan penghuninya terhadap
kejadian kebakaran
Prosedur 1. Tim K3 berkoordinasi dengan Petugas keamanan langsung menuju kelokasi secara
cepat menggunakan sarana tercepat (sepeda, tangga atau lift) dengan membawa APAR
dan HT bila terjadi kebakaran.
2. Apabila api masih dalam pemulaan awal, cukup dipadamkan dengan APAR
3. Apabila APAR tidak bisa mengatasi pemadaman api, menggunakan hydran, bila
tidak mampu memadamkan api memanggil Dinas Pemadam Kebakaran kota setempat
4. Koordinator Pengendali Kebakaran membuat laporan kronologis terjadinya
kebakaran kepada Direktur RS
SPO
PENGAMANAN RUANG BAYI PASCA MELAHIRKAN
Tetap
Direktur
Pengertian Keadaan penjagaan terhadap ibu dan bayi yang berada di ruangan pasca melahirkan
Tujuan Agar memberikan rasa aman bayi ibu yang setelah melahirkan terhadap keamanan
bayinya
Prosedur 1. Petugas keamanan berjaga didepan pintu masuk ruang Bayi.
2. Petugas keamanan masuk ke ruangan bangsal untuk menghimbau kepada pengunjung
untuk menunggu di ruang tunggu.
3. Setelah semua penunggu keluar, Petugas keamanan berjaga di depan pintu masuk
ruang bayi.
4. Petugas keamanan memperbolehkan pengunjung masuk pada saat jam kunjung/besuk.
5. Petugas keamanan menghimbau kepada seluruh pengunjung keluar setelah jam
kunjung berakhir.
6. Petugas keamanan mengunci pintu masuk.
SPO
PENGAMANAN PENGANTAR PASIEN KECELAKAAN DAN
KEKERASAN PASIEN DALAM KONDISI TIDAK SADAR
Tetap
Direktur
Pengertian Suatu upaya pengamanan bila ada kejadian pasien UGD yang dalam kondisi tidak sadar
akibat kecelakaan atau kekeasan
Tujuan Memastikan penjaminan administrasi pembiayaan pengobatan pasien
Prosedur 1. Petugas jaga keamanan di pos IGD meminta kepada pengantar untuk memberikan
informasi terkait dengan pasien yang diantar.
2. Petugas keamanan menanyakan kepada pengantar apakah hanya mengantar saja atau
lawan kecelakaan
3. Petugas keamanan mencatat identitas pengantar/nomor Hp/plat nomor kendaraan
pengantar.
4. Petugas keamanan melaporkan ke pihak kepolisian.
5. Petugas keamanan akan mengawasi pengantar sampai dengan petugas kepolisian
datang
6. Penanganan lebih lanjut diserahkan kepada kepolisian
SPO
PEMBERSIHAN TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA
(TPS) BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
Prosedur No. Pokok No. Revisi Halaman

Tetap 1/2
Tanggal terbit Tangerang,
Direktur
Pengertian Kegiatan membersihkan TPS B3
Tujuan Agar TPS B3 bersih dan hygine
Kebijakan Kebersihan TPS B3 dilakukan setiap minima 1 kali dalam seminggu yaitu
setiap kali selesai dilakukan pengambilan B3 oleh pihak rekanan
Prosedur A. Persiapan sebelum kerja :
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
Alat :
a. Floor Fotisher
b. Wipper
c. Sikat tangan
d. Abrasive Pad
Bahan :
a. Century Q256/ bahan pembersih
2. Petugas menggunakan alat pelindung diri :
a. Sepatu Boot
b. Masker
c. Sarung Tangan Nitrile
B. Cara Pembersihan TPS B3 :
1. Siram palet dengan menggunakan Century Q256/ bahan pembersih
SPO
PEMBERSIHAN TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA (TPS)
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)
No. Pokok No. Revisi Halaman
178 2/2
1. Gosok palet untuk membersihkan noda darah dengan menggunakan sarung
tangan kemudian bilas dengan menggunakan air mengalir
2. Setelah selesai keluarkan palet dari dalam TPS
3. Gosok dinding yang terkena percikan darah dengan menggunakan Century
Q256 dan Abrasive Pad, kemudian bilas dinding dengan air mengalir
4. Tuangkan Century Q256 ke lantai
5. Hidupkan mesin Floor Falisher untuk membersihkan lantai, hingga di
pojok-pojok dalam TPS
6. Siram lantai dengan air mengalir
7. Keringkan TPS B3 dengan menggunakan Wipper
8. Kosongkan kuras bak kontrol dari genangan air hingga kering
9. Masukkan kembali paket ke dalam TPS B3
10. Lakukan Hand Hygine (Cuci Tangan) setelah melakukan pembersihan TPS
Medis
Unit Terkait 1. Outsourching
2. Unit Pemeliharaan
3. Komite K3
SPO PENANGANAN LIMBAH DOMESTIK DAN BERBAHAYA
DAN BERACUN (B3)
MFK, SPO
SPO
PENANGANAN LIMBAH DOMESTIK DAN BERBAHAYA DAN
BERACUN (B3)

Tetap 1/2
Direktur
Pengertian Penanganan limbah domestic dan bahan berbahaya dan beracun (B3) pada
bangunan penyimpanan sementara sebagai antisipasi bilamana terjadi
bencana dari luar (banjir atau gempa bumi).
Tujuan Limbah domestikdan B3 bisa ditangani pada saat terjadi bencana
Kebijakan 1. Petugas Sanitasi Rumah Sakit berkewajiban dalam melaksanakan
pemantauan terhadap jumlah limbah yang dihasilkan
2. Petugas Sanitasi melakukan koordinasi dengan Unit Pemeliharaan dalam
prosedur penempatan dan perapihan limbah
3. Petugas Sanitasi Rumah Sakit melaksanakan koordinasi dengan Rekanan
dalam pengangkutan limbah
Prosedur Cara kerja :
1. Bila terjadi keadaan bencana (banjir, gempa bumi) maka limbah domestic
ditempatkan di TPS domstik, pintu TPS dalam keadaan tertutup. Pastikan
tidak ada oranglain selain petugas di area TPS.
2. Pastikan tidak ada binatang pengganggu yang da[pat masuk ke dalam TPS
3. Limbah domestik disimpan maksimal 7 hari
4. Bila bencana lebih dari 7 hari maka limbah domestic dapat dibakar di area
halaman luar Rumah Sakit
5. Pastikan pintu limbah b# dalam keadaan tetap terkunci
SPO
PENANGANAN LIMBAH DOMESTIK
2/2
1. Pastikan tidak ada orang lain selain petugas yang dapat masuk ke TPS B3
2. Pastikan tidak ada binatang pengganggu yang dapat masuk ke dalam TPD
3. Limbah B3 memiliki izin masa penyimpanan 90 hari di TPS B3 Rumah
Sakit
4. Bila bencana telah selesai maka petugas sanitasi menghubungi pihak-pihak
terkait dalam pelaksanaan pengangkutan dan pemusnakan limbah
Unit terkait 1. Unit Pemeliharaan
2. Dinas Kebersihan Tangerang dan Pihak Rekanan dalam Pemusnahan
Limbah
SPO PENGELOLAAN LIMBAH CAIR B3

MFK, SPO
SPO
PENGELOLAAN LIMBAH CAIR B3

Tetap 1/1
Direktur
Pengertian Upaya untuk mengelola linbah cair yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan
Rumah Sakit yang kemungkinan mengandung mikroorganisme dan bahan
kimia yang berbahaya sehingga potensial mencemari limgkungan atau
mempengaruhi kesehatan
Tujuan Untuk mengurangi potensi bahaya limbah cair
Kebijakan 1. Limbah cair yang dihasiklan ditanpung dalam wadah khussu (jerigen).
2. Seluruh petugas yang menangani limbah cair harus menggunakan Alat
Pelindung Diri (Masker,sapu tangan, sepatu pelindung).
3. Setiap pengambilan limbah harus disertai surat jalan dan Dokumen Limbah
B3 (Hazardous Waste Manifest)
Prosedur 1. Limbah yang sudah tidak terpakai dimasukan ke dalam wadah khusus yang
bertutup rapat
2. Wadah yang sudah penuh diberi identitas tanggal pada saat dibawa
3. Apabila wadah buangan sisa analisa peralatan sudah penuh
maka Service membawa wadah tersebut ke Tempat Penampungan Sanitasi
Cair
4. Limbah cait tersebut selanjutnya akan diambil oleh petugas dan rekanan
yang telah membuat kontrak kerjasama dengan pihak Rumah Sakit
Unit terkait Unit Laboratorium, Unit Farmasi, Unit Rumah Tangga, Rekanan
SPO PERAWATAN DAN KALIBRASI ALAT RONTGEN

INSTALASI RADIOLOGI
Radiologi, SPO
SPO
PERAWATAN DAN KALIBRASI ALAT
RONTGEN INSTALASI RADIOLOGI

Tetap
Direktur
Pengertian Instalasi Radiologi dalam penyelenggaraannya menggunakan peralatan atau
modalitas yang menggunakan sumber radiasi non pengion dan pengion sebagai
bahan baku dasar memiliki beberapa kriteria dimana dalam pelaksanaannya perlu
diatur dengan landasan hukum, mengingat dapat timbulnya permasalahan yang
merugikan diakibatkan oleh penggunaan radiasi (sinar X) selain keuntungan yang
didapat. Mengetahui besarnya keuntungan yang didapat maka perlu dilakukan
tindakan kongkret untuk mencegah bahaya dari efek penggunaan sinar X, hal
tersebut dapat dilakukan dengan menerapkan standar pelayanan radiologi dan
langkah-langkah proteksi radiasi. Untuk menjamin optimalisasi kinerja dari modalitas
peralatan pesawat X-Ray perlu dilakukan kalibrasi dan uji fungsi dan kesesuaian
oleh institusi terkait. Dalam hal ini yang di tunjuk pemerintah adalah BPFK dan
BAPETEN. Perawatan dan kalibrasi alat Rontgen merupakan bagian dari program
jaminan mutu alat-alat X-ray guna menjamin keselamatan kerja dan keselamatan
pasien
Tujuan Alat
Rontgen siap pakai
Mendapatkan hasil ekspose akurat
Aat Rontgen bekerja sesuai dengan fungsinya.
Kebijakan Untuk mempercepat pelayanan radiologi maka amplop film dan hasil ekspertise harus
disimpan secara sistematis dan rapi.
Prosedur Perawatan Alat Rontgen
Perawatan Harian
1. Mengadakan pemanasan alat rontgen selama +/- 10 menit sebelum memulai pekerjaan.
2. Mengoperasikan alat rontgen dengan baik dan benar sesuai dengan buku petunjuk pemakaian
alat.
3. Dilarang meletakan cairan/obat-obtan cair dan benda yang tidak berkaitan di atas meja
kontrol alat.
4. Membersihan meja pemeriksaan dari kotoran debu, cairan infus, darah, cairan bahan kontras.
5. Membersihkan bagian-bagian lain yang berkaitan dengan alat rontgen.
6. menempelkan tabung rontgen pada posisi merapat ke meja pemeriksaan saat mematikan alat.
7. Menempatkan tabung rontgen dan tabung flouroscopy pada posisi parkir.
Perawatan Bulanan:
1. Mengecek/memeriksa fungsi kerja dari sistim masing-masing kontrol alat.
2. Mengecek/memeriksa luas daerah penyinaran sesuai dengan pengaturan kolimator.
3. Memastikan kebersihan alat secara menyeluruh
Perawatan Triwulan :
1. Memberikan pelumasan pada bagian-bagian alat yang selalu bergerak.
2. Memeriksa bagian dalam kontrol panel
3. Memeriksa sistim pengaturan tombol-tombol, saklar dan sektor pada kontrol panel
4. Memeriksa kontrol relay/hubungan kabel dari sistim rangkaian kontrol panel.
Kalibrasi :
Kalibrasi adalah suatu tehnis pengukuran untuk memonitor ketepatan kondisi pemotretan
dan jumlah radiasi yang dihasilkan saat dilakukan ekspose. Kalibrasi dilakukan setahun sekali
oleh badan yang berwenang ( BPFK , BAPETEN ) di bawah koordinasi IP3M
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : /KPTS/RS/VI/2013
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PENYELENGGARAAN
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan Upaya untuk
memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para pekerja dengan cara
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi
kesehatan, pengobatan dan rehaabilitasi.
2. Bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) bertujuan bagi terciptanya cara kerja, lingkungan
kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan.
3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan sebuah kebijakan tentang Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor : 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

2. Undang-undang Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit berisi akreditasi RS dan syarat
fisik RS
4. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang ketenagakerjaan
5. Permenaker Nomor 5/Men/1996 tentang SMK3
6. Permenkes Nomor 432/Menkes/ SK/IV/2007 tentang pedoman Manajemen K3 Rumah Sakit
7. Permenkes Nomor 432/Menkes/ SK/VIII/2010 tentang Standar K3 Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Memberlakukan Pedoman Nomor : 17/PDM/KKK/RS/VI/2014, tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam
Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1
(satu) tahun sekali.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Semua unit kerja RS
2. Tim K3 Rumah Sakit
3. Arsip
Lampiran Surat Keputusan Direktur

Nomor : /KPTS/RS/VI/2014
Tentang : Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Di Rumah Sakit
PEDOMAN PENYELENGGARAAN
RUMAH SAKIT
RUANG LINGKUP PELAYANAN K3RS
Pelayanan tentang kesehatan dan keselamatan kerja, adalah :

A. Pembentukan Komite K3
Bahwa sangat diperlukan adanya pelaksanaan upaya kesehatan dan keselamatan kerja, kebakaran
dan kewaspadaan bencana di Rumah Sakit, sebagai upaya untuk meminimalkan terjadinya penyakit
akibat kerja dan kecelakan kerja, sehingga ditetapkan :
1. Perlunya untuk membentuk dan mengangkat Komite K3 di Rumah Sakit yang merupakan
organisasi non struktural.
2. Komite K3 Rumah Sakit terdiri dari tenaga staf adalah tenaga yang menjadi anggota Komite K3
Rumah Sakit, dan tenaga pendukung adalah tenaga / pegawai yang melaksanakan fungsi K3
Rumah Sakit.
3. Komite K3 Rumah Sakit memiliki sistem komunikasi internal dan eksternal.
4. Sistem komunikasi internal menggunakan pesawat intercom nomor dan telpon nomor, system
komunikasi ekternal menggunakan sambungan pesawat telpon nomor langsung dan pesawat
melalui operator serta pesawat telpon lain untuk facsimile.
5. Bilamana terjadi bencana di Rumah Sakit, maka pesawat dengan nomor tersebut diatas hanya
diperuntukan penggunaannya oleh Komite K3 Rumah Sakit selain Komite K3 Rumah Sakit dilarang
menggunakan pesawat telpon tersebut.
B. Manajemen Keselamatan dan keamanan

Pelaksanaan Keselamatan Kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk menciptakan tempat kerja
yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga dapat mengurangi dan atau bebas
dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada akhirnya dapat meningkatkan efisiensi
dan produktivitas kerja. Keselamatan kerja bagi pegawai diupayakan melalui kegiatan –kegiatan
seperti :
1. Pemenuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan persyaratan lain yang relevan dengan
K3LRS (Kesehatan dan keselamatan kerja lingkungan rumah sakit)
2. Pemetaan resiko – resiko apa saja yang ada pada setiap unit/ruang pelayanan.
3. Pemantauan lingkungan kerja pegawai secara rutin
4. Penyelenggaraan Pemeriksaan Kesehatan Pra Pekerjaan terhadap semua calon pegawai.
5. Penyelenggaraan pemeriksaan Kesehatan berkala sesuai ketentuan.
6. Penyelenggaraan pemeriksaan kesehatan khusus.
7. Dalam menjalankan tugasnya setiap pegawai rumah sakit wajib menggunakan alat pelindung diri
sesuai ketentuan yang berlaku.
8. Memberikan kesempatan bagi pegawai untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam
bidang K3.bila ada partisipasi aktif dari seluruh pegawai dan unit kerja terkait,
9. Adanya sistem keamanan pasien yang baik,meliputi : Penanganan Pasien Kecelakaan Lalu-
Lintas; Pelayanan Tamu Pembesuk diluar Jam Berkunjung; Pengawasan CCTV; Pelaksanaan
Patroli; Laporan Kejadian Kehilangan; Penanganan Kejadian Luar Biasa; Pengawalan Tamu VIP;
Koordinasi Pasien Khusus; Penanganan Kasus Pencurian.
10. Penetapan kode untuk seluruh pelayanan K3.
C. Pengelolaan bahan kimia berbahaya dan beracun serta limbah B3

Upaya Pengelolaan bahan kimia berbahaya dan beracun meliputi kegiatan :
1. Identifikasi seluruh bahan kimia yang ada pada masing-masing bagian/unit.
2. Pengadaan barang beracun, dan berbahaya dilaksanakan secara terkoordinasi antara pengguna,
Komite K3 dan Departemen Logistik, dan dalam hal pengadaan barang B3 perlu disertakan lembar
data keselamatan /Material Safety Data Sheet (MSDS) dari rekanan pemasok.
3. Pemeriksaan penerimaan bahan kimia berbahaya dan beracun.
4. Penyimpanan bahan kimia berbahaya dan beracun.
5. Tata cara dan lokasi penyimpanan bahan kimia berbahaya dan beracun
6. Penggunaan bahan kimia berbahaya dan beracun.
7. Pelabelan dan pemberian symbol seluruh bahan kimia berbahaya dan beracun yang ada di
seluruh rumah sakit.
8. Penanganan bahan kimia berbahaya dan beracun apabila terjadi tumpahan/ceceran/kebocoran.
9. Penanganan bahan kimia berbahaya dan beracun apabila terjadi paparan.
10. Diperlukan suatu sistem pelaporan kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja, yaitu suatu
sistem yang mengatur pelaporan semua jenis penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja saat
sedang melakukan pekerjaan kedinasan dan disebabkan oleh kondisi tidak aman dan tindakan tidak
aman,sistem ini dapat terlaksana.
11. Pemilahan dari berbagai macam limbah yang dihasilkan dari kegiatan dan sarana
pewadahannya.
12. Rumah Sakit harus menyediakan fasilitas untuk menangani limbah seperti IPAL untuk limbah
cair dan pengelolaan limbah medis dan non medis yang dikelolah oleh pihak kedua (dari luar rumah
sakit).
D. Manajemen kegawatdaruratan
Upaya Pencegahan dan Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut :
1. Diperlukan tata laksana pencegahan dan penanggulangan bencana yang dapat digunakan bagi
seluruh pegawai Rumah Sakit dalam mengambil langkah-langkah yang diperlukan guna mencegah
dan menanggulangi bencana di Rumah Sakit.
2. Organisasi pencegahan dan penanggulangan bencana ini terdiri dari perawat jaga,perawat
supervise,dokter IGD,kepala keamanan,manajer umum,manajer diklat,manajer medis,direktur
rumah sakit.
3. Ditetapkannya tempat-tempat yang dianggap berisiko di lingkungan rumah sakit.
4. Untuk pembekalan pengetahuan, ketrampilan dan pengalaman pegawai dalam penanggulangan
bencana maka perlu diadakan pendidikan dan latihan penanggulangan bencana.
5. Tersedianya rambu-rambu khusus untuk jalur evakuasi pasien
6. Sarana dan Prasarana rumah sakit mengikuti ketentuan perijinan perundang- undangan yang
berlaku.
E. Manajemen penanggulangan Kebakaran
Pencegahan kebakaran adalah usaha menyadari/mewaspadai akan faktor-faktor yang menjadi
sebab munculnya atau terjadinya kebakaran dan mengambil langkah-langkah untuk mencegah
kemungkinan tersebut menjadi kenyataan. Pencegahan kebakaran membutuhkan suatu program
pendidikan dan pengawasan beserta pengawasan karyawan, suatu rencana pemeliharaan yang
cermat dan teratur atas bangunan dan kelengkapannya, inspeksi/pemeriksaan, penyediaan dan
penempatan yang baik dari peralatan pemadam kebakaran termasuk memeliharanya baik segi siap
pakainya maupun dari segi mudah dicapainya. Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran di Rumah
Sakit, sebagai berikut :
1. Menyediakan sistem alarm kebakaran di Rumah Sakit dengan jumlah yang cukup.
2. Tersedia sistem deteksi api dan asap kebakaran di rumah sakit.
3. Tersedia alat pemadam api / kebakaran di rumah sakit dengan jumlah yang cukup dan sesuai
dengan persyaratan yang berlaku.
4. Tersedia rambu-rambu/tanda-tanda khusus bagi evakuasi pasien apabila terjadi kebakaran di
rumah sakit.
5. Adanya pemeriksaan secara rutin oleh badan pemerintahan ataupun pihak intern guna
memastikan peralatan pencegahan kebakaran dapat berfungsi dengan baik.
6. Diadakannya simulasi / latihan secara teratur tentang pencegahan dan pengendalian kebakaran.
7. Setiap pegawai rumah sakit mendapatkan kesempatan mengikuti pelatihan / simulasi tentang
pencegahan dan pengendalian kebakaran.
F. Manajemen peralatan medis

Dalam menunjang pelayanan, perlu adanya kepastian status peralatan yang dipakai.Upaya yang
dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Adanya pendataan seluruh peralatan non medis ataupun medis yang selalu diperbaharui.
2. Dilaksanakan sertifikasi untuk alat-alat tertentu sesuai dengan ketetapan dalam peraturan
perundang-undangan..
3. Diperlukannya seseorang yang kompeten guna menanggani,memperbaiki,dan melakukan
monitoring seluruh peralatan yang ada di rumah sakit
G. Manajemen sistem utility

Kegiatan di suatu rumah sakit tidak diperbolehkan terhenti dikarenakan adanya sarana pendukung
yang tidak bekerja.Adapun sarana pendukung meliputi :
1. Sarana penyuplai listrik yang harus selalu tersedia 24 jam tanpa terputus.
2. Sarana penyedia air yang harus tersedia selalu selama 24 jam tanpa terputus.
3. Adanya kerjasama dengan pihak ketiga untuk penyuplai air dan listrik bila seluruh upaya sudah
dilakukan.
4. Pasokan gas medis yang tidak boleh terlambat dan adanya pemantuan secara rutin.
H. Larangan merokok
Larangan merokok diseluruh wilayah rumah sakit
1. Wilayah didalam RSI-SA dinyatakan sebagai kawasan bebas asap rokok.
2. Larangan ini berlaku bagi seluruh civitas hospitilia RSI- SA,pengunjung,tamu,rekanan yang
berada di RSI-SA.
3. Pemasangan tanda-tanda larangan merokok.
4. Pembuatan plamfet / gambar penyuluhan bahaya merokok.
5. Penyuluhan bagi penunggu pasien.
I. Recall/penarikan barang
Adanya penarikan peralatan – peralatan medis yang digunakan dalam pelayanan dikarenakan
sebagai berikut :
1. Peralatan dinyatakan tidak boleh lagi digunakan karena kalibrasi.
2. Peralatan tidak boleh digunakan karena regulasi/peraturan.
3. Peraturan tidak bisa digunakan kembali karena rusak dan tidak ada lagi suku cadangnya.
4. Peralatan ditarik oleh vendor/supplier karena adanya kesalahan dalam produksi atau sesuatu hal.
5. Adanya tata cara /aturan penggudangan peralatan yang sudah tidak terpakai kembali.
J. Pendidikan dan Pelatihan K3

Pendidikan dan Pelatihann K3 di Rumah Sakit, ditetapkan sebagai berikut :
1. Setiap pegawai di Rumah Sakit diberikan kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan K3
untuk menambah pengetahuan dan ketrampilan dibidang K3.
2. Rumah Sakit melalui urusan diklat menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan K3 bagi pegawai
secara berkala dan berkesinambungan.
3. Materi pendidikan dan latihan K3 akan selalu disesuaikan dengan kebutuhan, kemajuan dan
perkembangan K3.
4. Pendidikan dan pelatihan K3 dapat melalui seminar, workshop, pertemuan ilmiah, dll.
K. Evaluasi dan Pelaporan

Evaluasi dan Pelaporan tentang kegiatan- kegiatan K3 di Rumah Sakit, adalah sebagai berikut :
1. Memuat seluruh aspek K3, yaitu :
a) Disaster Program
b) Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran
c) Keamanan Pasien, Pengunjung dan pegawai
d) Keselamatan dan Kesehatan Pegawai
e) Pengelolaan bahan dan Barang Berbahaya
f) Kesehatan Lingkungan Kerja
g) Sanitasi Rumah Sakit
h) Sertifikasi/Kaliberasi Sarana, Prasarana dan Peralatan
i) Pengelolaan Limbah Padat, Cair dan Gas
j) Pendidikan dan Latihan K3
k) Pengumpulan, Pengolahan, dan Pelaporan Data
2. Evaluasi ini dilakuan untuk jangka waktu yang ditentukan sesuai dengan jenis kegiatan yang
dilaksanakan, dapat dilakukan 3 bulan, 6 bulan, dst.
3. Hasil Evaluasi dibuatkan laporannya dan pelaporan disampaikan kepada direktur rumah sakit
untuk mendapatkan tindak lanjut, untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.
L. Peningkatan Mutu
Peningkatan Mutu K3 Rumah Sakit, meliputi :
1. Ada pencatatan tentang semua kejadian serta penanggulangan kasus K3.
2. Dilakukan analisa terhadap kasus kejadian K3 di rumah sakit oleh Komite K3 Rumah Sakit.
3. Hasil Analisa dibuatkan rekomendasi dan laporannya kepada direktur rumah sakit.
TATA TERTIB PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

HPK, Pedoman
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 54/PER/RS/I/2014
TENTANG
TATA TERTIB PENGUNJUNG
RUMAH SAKIT
NIMBANG : a. Bahwa bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pemberian pelayanan kesehatan kepada
pasien diperlukan manajemen pelayanan kesehatan yang mem adai dengan memperhatikan prinsip
keadilan dan pemenuhan hak asasi manusia.
b.Bahwa Pengunjung adalah bagian penting dari proses penyembuhan pasien dengan
menciptakan suasana yang mendukung rasa aman dan nyaman bagi pasien dan lingkungan rumah
sakit .
c.Bahwa untuk meningkatkan peran serta pengunjung dalam proses penyembuhan pasien
diperlukan Tata Tertib Pengunjung di Rumah Sakit.
MENGINGAT :1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Keseha tan

2.Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3.Kepmenkes RI No. 983/Menkes/SK/XI/1992, tentang pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
4.Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197/M enkes/SK/X/2004, tentang Standar Pelayanan
Farmasi di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Tata Tertib Pengunjung di Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1(satu) tahun sekali
KETIGA Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan maka akan
dilakukan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Semarang

Tanggal :
RUMAHSAKIT
Direktur Utama
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
TANGGAL : 4 JANUARI 2014
TATA TERTIB PENGUNJUNG

RUMAH SAKIT
Pengertian :
Pengunjung Rumah Sakit adalah orang - orang yang datang mengunjungi Rumah Sakit untuk
kepentingan yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan atau untuk kepentingan yang lain.
Adapun Tata Tertib Pengunjung Rumah Sakit memiliki s ebagai berikut :
1. Jam kunjung pasien rawat inap adalah jam 10.00- 13.00 WIB dan 17.00- 20.00 WIB.
2. Petugas Satuan Pengamanan Rumah Sakit akan melakukan penjagaan disetiap akses masuk
pengunjung pasien rawat inap.
3. Pengunjung Rumah Sakit yang tidak mempunyai kepentingan secara langsung dengan pelayanan
kesehatan akan diberikan identitas tanda pengenal berupa Kartu Visitor / Tamu.
4. Penunggu pasien rawat inap berjumlah maksimal 2 orang dan akan diberikan kartu tunggu pasien
rawat inap.
5. Diluar jam kunjung kartu tunggu dapat digunakan untuk akses masuk ruang rawat inap pasien.
6. Pada jam kunjung petugas keamanan Rumah Sakit akan melakukan penertiban kunjungan sehingga
tidak mengganggu kenyamanan pasien.
7. Anak anak dibawah umur 12 tahun tidak diperbolehkan untuk berkunjung memasuki ruang
perawatan pasien.
8. Pengunjung diharapkan untuk menjaga kebersihan di Rumah Sakit dengan tidak membuang
sampah atau kotoran disembarang tempat dan tidak membuang pembalut di kloset ruang perawatan
Rumah Sakit.
9. Pengunjung tidak diperbolehkan merokok di lingkungan Rumah Sakit.
10.Pengunjung diharapkan untuk tidak membawa perhiasan, uang dan barang berharga secara
berlebihan.
11.Kehilangan perhiasan, uang dan barang beharga yang dibawa ke Rumah Sakit bukan menjadi
tanggung jawab Rumah Sakit.
12.Pengunjung tidak diperbolehkan membawa peralatan elektronik ke Rumah Sakit.
13.Pengunjung tidak diperbolehkan membawa hewan / binatang piaraan ke Rumah Sakit.
14.Pengunjung tidak diperbolehkan membawa senjata tajam ke Rumah Sakit .
15.Pengunjung tidak diperbolehkan membawa dan mengkomsumsi minumam beralkohol di Rumah
Sakit.
KEBIJAKAN K3RS RUMAH SAKIT

Kebijakan, KPS
PERATURAN DIREKTUR
RS
NOMOR …………………/2014
TENTANG
Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit , maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Kebijakan K3RS Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah
Sakit ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit .
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Keputusan Ketua Badan Pengurus Nomor :......................, tanggal ................. tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit .
3. Keputusan Ketua Yayasan Nomor .............., tanggal .................. tentang Penunjukan Direktur Rumah Sakit .
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG
Kedua : Kebijakan pelayanan K3 RS Rumah Sakit sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan K3 RS Rumah
Sakit dilaksanakan oleh Direksi dan Manajer Pelayanan Rumah
Sakit
Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Tangerang
Pada tanggal ................ 2012
Direktur,
Direktur
Lampiran : Peraturan Direktur RS

Nomor :
Tanggal :
KEBIJAKAN K3 RS RUMAH SAKIT

Kebijakan K3
1. Segenap managerial mempunyai komitmen bahwa rumah sakit dibangun, dilengkapi
dengan peralatan, dijalankan dan dipelihara sedemikian rupa untuk memberikan pelayanan
kesehatan, menjaga keamanan dan mencegah kebakaran serta persiapan menghadapi bencana
(banjir, gempa, ancaman bom).
2. Bahwa hal tersebut diatas bertujuan untuk menjamin dan menjaga keselamatan hidup
pasien, pegawai dan pengunjung.
3. Komitmen dan tujuan tersebut merupakan Kebijakan dan Keselamatan Kerja kebakaran
dan Kewaspadaan bencana (K3)
4. Ketetapan tentang Kebijakan Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
dengan Surat Keputusan Direktur Nomor :................................................................................
yang seluruhnya mengacu pada peraturan-peraturan sebagai berikut:
1. Undang-undang No 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan
2. Undang-undang N0 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
3. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 876/Menkes/SK/VIII/2002 Tentang Pedoman Teknis
Analisa Dampak Lingkungan.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1405/menkes SK/XI/2002 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Kerja Perkantoran dan Industri.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit.
6. Peraturan Pemerintah No. 50 tahun 2012 Tentang Sistem Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 472/Menkes/Per/V/1996 tentang Pengamanan Bahan
Berbahaya Bagi Kesehatan.
8. Permenaker Nomor Per 02/MEN/1980 tentang Pemeriksaan Tenaga kerja dalam
Penyelenggaraan keselamatan Kerja.
9. Pemenaker Nomor Per 01/MEN/1981 tentang Kewajiban Melaporkan Penyakit Akibat Kerja
10. Pemenaker Nomor Per04/MEN/1983 tentang Syarat-syarat Pemasaran dan Pemeliharaan Alt
Pemadam Api Ringan.
11. Pemenaker Nomor Per02/MEN/1983 tentang Istalasi Alam Kebakaran Automatik.
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor907/Menkes/SK/V/2002 tentang Syarat dan Pengawasan
Kualitas Air Minum.
13. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit.
“KEBIJAKAN K3 RS”
 Visi Misi
a. Visi Misi Rumah Sakit
1) Visi
1.
2) Misi
1.
b. Visi Misi P2K3RS

1) Visi
Menjadi tempat kerja yang aman, nyaman dan terkendali dari kebakaran serta bila
terjadi bencana.
2) Misi
Dapat diselenggarakannya Keselamatan Kerja, Kebakaran, dan Kewaspadaan
Bencana, untuk meningkatkan mutu pelayanan RS
Struktur Organisasi
a. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Untuk stuktur organisasi secara lengkap terdapat di lampiran 1. Berikut ini susunan
b.Struktur organisasi
Di RS terdapat panitia keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana
Rumah Sakit dibentuknya P2K3RS tersebut dilandaskan pada keinginan untuk mencapai tujuan
organisasi dalam manajemen K3 yang sebaik mungkin serta lingkungan kerja yang aman dan
nyaman, dan juga untuk menjaga kondisi kesehatan dan keselamatan kerja yang baik. Untuk
melaksanakan kebijakan keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana dibentuk
Panitia Pembina Keselamatan Kerja, kebakaran dan Kewaspadaan Bencana Rumah Sakit
(P2K3RS) yang diketuai oleh seorang dokter.
Semua pengurus intidari tim K3 dilakukan proram pelatihan K3 secara rutin yang
diselenggarakan oleh Departemen Tenaga Kerja, Departemen Kesehatan maupun instasi lain.
Sedangkan bagi staf pendukung disediakan pelatihan pemadamankebakaran yang dilakukan
setiap tahunnya dirumah sakit. Adapun tugas-tugas pokok tin Panitia Pembina Keselamatan
Kerja, Kebakatan dan Kewaspadaan Bencana (P2K3) yaitu:
1. Menyusun program dan mengkoordinasikan program dengan unit kerja terkait rumah
sakit.
2. Melakukan monitoring dan evaluasi program Keselamatan Kerja Kebakaran dan
Kewaspadaan Bencana
3. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan-kegiatan terkait program Keselamatan
Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana
4. Menyusun dan menetapkan pedoman pelaksanaan program Keselamatan Kerja,
Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana.
Fungsi-fungsi P2K3RS
1. Mengkoordinasi kegiatan pengamanan peralatan medik, radiasi dan limbah radioaktif,
pengamanan peralatan berat non medik, pengamanan dan kesehatan karyawan, pengamanan
sanitasi rumah sakit, pelayanan keselamatan kerja dan pencegahan penyakit akibat kerja.
2. Pengaturan pengawasan dan pngendalian hal-hal yang berkaitan dengan K3 berikut
dengan peralatan yang sudah ada dirumah sakit.
Wewenang P2K3RS
1. Menyusun dan mengumpulkan kebijakan program yang berhubungan dengan Kesehatan
dan Keselamatan Kerja.
2. Mengatur dan mengelola Sumber Daya Manusia yang berhubungan dengan K3
3. Menguasai dan mengevaluasi serta mengendalikan seluruh aset rumah sakit, pasien,
karyawan dan pengunjung.
Tanggung jawab P2K3RS:

1. Terselenggaranya dan terlaksananya program kesehatan dan keselamatan kerja (K3)
2. Terciptanya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit.
Untuk meningkatkan kemampuan dan kualitas tim dalam upaya penyelenggaraan

kesehatan dan keselamatan kerja di rumah sakit meliputi:
1. Karyawan baru diberikan arahan orientasi atau ketrampilan pelatihan dalam lingkungan
kerjanya yang baru.
2. Setiap anggota tim yang mempunyai prestasi kerja yang baik diberikan kesempatan untuk
meningkatkan pengetahuan dengan melanjutkan pendidikan ke jenjang lebih tinggi atau diberi
kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan tentang hal-hal yang berhubungan dengan K3
Untuk menilai keberhasilan serta tim P2K3RS, maka setiap tahun dilakukan evaluasi. Program
dan kegiatannya sebagai berikut:
1. Audit dan inspeksi lapangan tempat kerja (Internal dan eksternal).
2. Pemantauan, pencatatan dan studi kasus kejadian kecelakaan kerja.
3. Kegiatan pengendalian mutu meliputi:
1. Pemantauan lingkungan kerja
2. Sistem pelaporan yang efektif dalam kejadian kecelakaan kerja.
3. Selalu mengadakan pertemuan rutin diantara tin P2K3RS
Perencaaan K3
Di Rumah Sakit mempunyai beberapa perencanaan yang telah sesuai dengan keadaan rumah
sakit antara lain:
1. Disaster program keselamatan kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana.
2. Program pengelolaan limbah padat, cair dan gas.
3. Program Kesehatan lingkungan rumah sakit
4. Program sanitasi rumah sakit
5. Program sertifikasi kalibrasi sarana, prasarana dan peralatan.
6. Program pengendalian dan pecegahan kebakaran.
7. Program keamanan pasien, pengunjung dan petugas.
8. Program keselamatan dan kesehatan pegawai.
9. Program pengelolaan bahan bahan berbahaya
10. Program pelatihan dan pendidikan keselamatan kerja kebakaran dan kewaspadaan
bencana.
11. Program pengumpulan, pengolahan dan pelaporan data
KEBIJAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN

Kebijakan, KPS
TENTANG
MENIMBANG: 1. Bahwa Pemeliharaan adalah usaha mempertahankan dan atau meningkatkan

kondisi fisik, mental, dan sikap karyawan, agar tetap loyal dan memberikan kinerja optimal untuk
menunjang tercapainya tujuan rumah sakiy.
2. Bahwa dalam upaya mempertahankan loyalitas dan kinerja karyawan, maka dipandang perlu
diberikan jaminan pemeliharaan kesehatan kepada karyawan di lingkungan Rumah Sakit
3. Bahwa berdasarkan hal tersebut diatas perlu ditetapkan kebijakan tentang pemeliharaan
karyawan di lingkungan Rumah Sakit
MENGINGAT : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor

270/MENKES/SK/III/2007 Tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
382/Menkes/SK/III/2007 Tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan Rumah Sakit sebagaimana terlampir
dalam ketetapan ini.
KEDUA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berlaku selama 3
tahun serta akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan
dilakukakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Seluruh unit kerja
2. Arsip

NOMOR : 1303/PER/RSI/I/2014
TANGGAL :

RUMAH SAKIT
I. PENDAHULUAN
Karyawan yang bekerja di rumah sakit sangat mudah untuk terkena penyakit atau
infeksi. Berkaitan dengan hal itu, rumah sakit memiliki kewajiban dalam hal
pemeliharaan kesehatan untuk karyawan. Pemeliharaan kesehatan untuk karyawan
dilakukan oleh rumah sakit ditujukan untuk semua karyawan yang bekerja di rumah
sakit.
II. TUJUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Pemeliharaan kesehatan bagi karyawan bertujuan untuk:
1. Mempertahankan kesehatan karyawan rumah sakit.
2. Mengurangi biaya perawatan.
3. Mencegah timbulnya wabah.
4. Mencegah tuntutan hukum.
III. KEBIJAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN

Rumah sakit memberikan fasilitas pemeliharaan kesehatan kepada karyawan meliputi
a. Pemeliharaan kesehatan karyawan
b. Pemberian medical chek-up berkala
c. Pemberian medical chekc-up untuk karyawan yang memasuki purna tugas
d. Pemberian vaksinasi dan imunisasi
e. Penanganan penyakit akibat kecelakaan kerja
f. Penanganan penyakit akibat hubungan kerja
A. PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN
Ketentuan pemeliharaan kesehatan bagi karyawan Rumah sakit meliputi:
1. Pemeliharaan kesehatan sesuai Peraturan Perusahaan Rumah Sakit
2. Orang yang berhak mendapatkan jaminan pemeliharaan kesehatan (Takessa)
yaitu, Direksi, keluarga inti direksi, karyawan tetap dan keluarga inti karyawan
tetap.
3. Karyawan/keluarga karyawan berhak mendapatkan fasilitas pemeriksaan di
poliklinik Takessa.
4. Bila karyawan/keluarga karyawan membutuhkan fasilitas spesialis, hal itu dapat
diberikan berdasarkan rujukan dari PPK1 Poliklinik Takessa, kemudian yang
bersangkutan bisa mendapatkan fasilitas spesialis di poliklinik spesialis RS.
5. Biaya pemeliharaan kesehatan ditanggung oleh Takessa sebesar 60%,
sedangkan 40 % sisanya ditanggung oleh karyawan melalui pemotongan gaji
karyawan.
6. Fasilitas rawat inap yang didapatkan oleh karyawan adalah fasilitas yang sesuai
dengan Pejanjian Kerja Sama antara RS dengan Takessa. Fasilitas
tersebut juga tercantum dalam Surat Keputusan Direktur RS
nomor: 458/KPTS/RSI-SA/X/2011, yaitu:
a. Karyawan Tetap golongan I mendapatkan perawatan rawat inap kelas IC.
b. Karyawan Tetap golongan II mendapatkan perawatan rawat inap kelas IB.
c. Karyawan Tetap golongan III mendapatkan perawatan rawat inap kelas IA.
d. Karyawan Tetap golongan IV, manajer dan Ka. Instalasi dan direksi
mendapatkan perawatan rawat inap VIP.
7. Bila karyawan menghendaki kelas perawatan di atas ketentuan, akan dikenakan
tarif perawatan sebesar selisih antara yang dikehendaki dan yang menjadi
haknya, sesuai ketentuan Takessa.
8. Bila karyawan meminta fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak ada di rumah
sakit, karyawan dapat melakukan pemeriksaan di rumah sakit lain yang memiliki
fasilitas yang dibutuhkan, serta dapat melakukan re-imbusment pribadi kepada
Takessa.
9. Bila karyawan ingin melakukan pemeriksaan di luar jam buka poliklinik Takessa,
yang bersangkutan melakukan pemeriksaan kesehatan di IGD (Instalasi Gawat
Darurat) RS.
10. Karyawan yang akan memasuki purna tugas, akan dilakukan pemeriksaan
kesehatan selambat-lambatnya 6 (enam)bulan sebelum memasuki masa purna
tugas.
a. Jenis- Jenis Pemeriksaan Kesehatan

1. Jenis pemeriksaan kesehatan sebelum kerja meliputi:
a. Pemeriksaan fisik lengkap : tensi, nadi, telinga, buta warna
b. Pemeriksaan Laboratorium : Urin Rutin ,Darah Rutin , HbsAg ,
Salmonela
c. Pemeriksaan Rongent : Thorax
2. Jenis pemeriksaan kesehatan berkala meliputi
a. Pemerikaan fisik lengkap : tensi, nadi, telinga, buta warna
b. Pemeriksaan Laboratorium : Urin Rutin ,Darah Rutin , HbsAg
c. Pemeriksaan Rongent : Thorax
d. Pemeriksaan lain yang direkomendasikan oleh dokter yang ditunjuk
3. Jenis pemeriksaan kesehatan khusus menyesuaikan dengan tempat dan
resiko dimana karyawan tersebut bekerja seperti
a. Instalasi Gizi
b. Instalasi Farmasi untuk petugas chitostastika
c. Instalasi Radiologi
d. Instalasi Laboratorium
e. Unit CSSD
b. Pemberian imunisasi kepada karyawan

Karyawan yang bekerja di RS akan diberikan imunisasi meliputi:
- imunisasi Hepatitis B untuk semua karyawan di ruang keperawatan dan
karyawan penunjang medis bagian laboratorium, instalasi gizi, CSSD,
loundry, radiologi, sanitasi, petugas cleaning service di ruang perawatan,
serta di bagian pemulasaraan jenasah, diberikan 2 kali dalam setahun.
- Imunisasi Hepatitis B, Influenza, MMR (Mumps, measles, rubella), dan
DPT, diberikan kepada seluruh staf medis dan keperawatan.
- Imunisasi DPT diberikan kepada staf medis dan keperawatan setiap 1
(satu) kali dalam 10 tahun di ruang keperawatan anak.
- Immunisasi MMVR (mumps, measles, varicella, rubella), diberikan kepada
staf medis dan keperawatan di ruang..
Kebijakan pemberian imunisasi dilakukan sesuai dengan program kerja dan
kemampuan rumah sakit.
c. Prosedur Pemberian imunisasi kepada karyawan
1. Karyawan dilakukan pemeriksaan oleh dokter.
2. Karyawan dilakukan screening di bagian laboratorium
3. Bila hasil laboratorium menunjukkan negatif, karyawan tersebut akan
diberikan imunisasi.
4. Bila hasil laboratorium menunjukkan positif, karyawan tersebut akan
diberikan pengobatan.
B. PENANGANAN KECELAKAAN KERJA

RS memberikan fasilitas penanganan kecelakaan kerja bagi karyawan.
Setiap karyawan yang mengalami kecelakaan kerja dapat langsung ditangani di RS.
Ketentuan penanganan kecelakaan kerja di RS meliputi:

1. Bila kecelakaan kerja terjadi di lingkungan RS, unit kerja tempat
karyawan yang mengalami kecelakaan kerja wajib melapor kepada bagian K3RS
(Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit), dan bagian SDI (Sumber Daya
Insani).
2. K3RS melakukan tindak lanjut sesuai kebutuhan penanganan kecelakaan kerja.
3. Seluruh pembiayaan akibat kecelakaan kerja karyawan, ditanggung oleh BPJS
Ketenagakerjaanyang pemberkasannya diurus oleh RS.
4. Unit kerja yang merupakan tempat terjadinya kecelakaan kerja, wajib melapor
ke bagian SDI (dalam hal ini bagian Personalia), dan K3RS maksimal 2 x 24 jam.
Prosedur Penanganan Kecelakaan Kerja Karyawan

1. Karyawan yang mengalami kecelakaan kerja dibawa ke bagian IGD RS.
2. Unit kerja melapor ke bagian K3RS dan SDI.
3. SDI bekerja sama dengan K3RS mengurus dokumen pelaporan ke BPJS
Ketenagakerjaan untuk pengisian hal-hal yang terkait resiko medik.
4. SDI mengirim dokumen ke bagian Mobilisasi Dana
5. Mobilisasi Dana melakukan penagiah ke BPJS Ketenagakerjaan
C. PENANGANAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA

Penyakit akibat hubungan kerja adalah penyakit yang dialami karyawan akibat
hubungan pekerjaan di RS. Pembiayaan akibat PAK karyawan akan
ditanggung oleh RS.
Prosedur penanganan penyakit akibat kerja:
1. Karyawan yang mengalami penyakit akibat kerja (PAK) melapor ke kepala unit
kerja,
SDI, dan kepala unit kerja yang bersangkutan.
2. Bagian SDI akan melengkapi catatan awal medical check up
3. Bagian SDI menerbitkan surat keterangan bahwa karyawan yang bersangkutan
mengalami penyakit akibat hubungan kerja.
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

RUMAH SAKIT
Kebijakan, MFK
NOMOR : 69/PER/RS/III/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
RUMAH SAKIT
MENIMBANG : a. Bahwa Alat Pelindung Diri selanjutnya disebut APD adalah seperangkat alat yang
digunakan oleh tenaga kerja untuk melindungi seluruh dan atau sebagian tubuh dari adanya
kemungkinan potensi bahaya dan kecelakaan kerja.
b. Bahwa alat pelindung kerja bertujuan untuk melindungi para pekerja dari kemungkinan resiko
bahaya yang dapat mengancam keselamatan jiwa yang mempunyai standarisasi dan spesifikasi
sesuai dengan fungsinya untuk menanggulangi jenis bahaya tertentu.
c. Bahwa Rumah Sakit mempunyai potensi yang besar dalam penularan penyakit, penyakit akibat
kerja, serta kecelakaan kerja bagi karyawan.
d. Bahwa untuk melindungi keselamatan dan kesehatan karyawan RS terhadap pengaruh
penularan penyakit, penyakit akibat kerja serta kecelakaan kerja maka perlu adanya tindakan
pencegahan.
e. Bahwa untuk maksud seperti tersebut di atas diperlukan Peraturan Direktur tentang Kebijakan
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) di lingkungan Rumah Sakit tentang ketentuan penggunaan
alat pelindung diri (APD).
MENGINGAT: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 1 tahun 1970, tentang Keselamatan

Kerja
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 23 tahun 1992, tentang Kesehatan Kerja
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor : 22 tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul
karena Hubungan kerja.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 11 tahun 1975, tentang Keselamatan Kerja
terhadap Radiasi.
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem
Manajemen K3
6. Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Republik Indonesia Nomor :
Per.08/MEN/VII/2010 tentang Alat Pelindung Diri
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN:
KESATU : Kebijakan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Karyawan RS. sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini
KEDUA : Lokasi atau daerah yang diwajibkan memakai Alat Pelindung Diri (APD) seperti dalam
lampiran surat keputusan ini.
KETIGA: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di :
Tanggal :
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Komite K3
2. Instalasi Farmasi
3. Instalasi Laboratorium
4. Instalasi Radiologi
5. Instalasi Bedah Sentral
6. Keperawatan
7. IPSRS
8. Ruang Perawatan
9. CSSD
10. Loundry
11. Kamar Jenazah
12. Sanitasi
13. Arsip

NOMOR : 69/PER/RS/III/2014
TANGGAL :
KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) KARYAWAN

RUMAH SAKIT
1. Laboratorium
– Handscoon (disposible)
– Jas Laboratorium
– Appron plastic
– Masker (disposable)
– Sepatu safety
2. Radiologi
– Handscoon Pb
– Jas Radiologi
– Appron timbal
– Film badge
3. Keperawatan
– Handscoon steril dan bersih
– Baju khusus
– Sepatu safety
– Celemek
– Penutup kepala
– Kaca mata google
4. Kamar bedah
– Baju khusus
– Sepatu safety
– Celemek
– Penutup kepala
5. Kamar Bersalin
– Baju khusus
– Sepatu safety
– Celemek
– Penutup kepala
– Handscoon
– Masker
– Sepatu safety
– Celemek
7. Kemoterapi
– Handscoon non powder
– Baju Steriil rangkap 2
– Masker rangkap 3
– Sepatu safety
– Apron
– Penutup Kepala (full)
8. CSSD
– Handscoon
– Masker
– Sepatu safety
– Celemek
– Baju Khusus
– Penutup Kepala
9. IPSRS
– Handscoon (kulit dan biasa)
– Baju kerja (wear pack)
– Masker
– Sepatu safety
– Kaca mata pelindung
– Penutup Kepala (helm proyek)
– Ear Plug
– Sabuk pengaman
10. Loundry
– Handscoon karet
– Masker
– Sepatu karet (boot)
– Apron plastik
– Baju kerja (wear pack)
– Penutup Kepala
11. Kamar Jenazah

– Handscoon karet
– Masker
– Sepatu karet (boot)
– Apron plastik
12. Sanitasi
– Handscoon Karet
– Masker Carbon
– Sepatu boot
– Baju Khusus
– Penutup Kepala
– Pelindung Wajah
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) RUMAH

SAKIT
Kebijakan, MFK
KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 31/KBJ/KKK/RS/VI/2013
TENTANG
RUMAH SAKIT
MENIMBANG: 1. Bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) merupakan Upaya untuk
memberikan jaminan keselamatan dan meningkatkan derajat kesehatan para pekerja dengan cara
pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi
kesehatan, pengobatan dan rehaabilitasi.
2. Bahwa Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) bertujuan bagi terciptanya cara kerja, lingkungan
kerja yang sehat, aman, nyaman, dan dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan karyawan.
3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan sebuah kebijakan tentang Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
MENGINGAT: 1. Undang-undang Nomor : 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

2. Undang-undang Nomor : 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit berisi akreditasi RS dan syarat
fisik RS
4. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang ketenagakerjaan
5. Permenaker Nomor 5/Men/1996 tentang SMK3
6. Permenkes Nomor 432/Menkes/ SK/IV/2007 tentang pedoman Manajemen K3 Rumah Sakit
7. Permenkes Nomor 432/Menkes/ SK/VIII/2010 tentang Standar K3 Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Mencabut Surat Keputusan Direktur Nomor : 03B/KPTS/RS/I/2007 tentang Kebijakan
Kesehatan Kerja, Kecelakaan dan
Penyakit Akibat Kerja Rumah Sakit
KEDUA :
Memberlakukan Kebijakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Ruma Sakit sebagai berikut :
1) Kebijakan K3 dan Keamanan RS

Rumah Sakit berkomitmen untuk menjaga keselamatan dan kesehatan setiap pasien, karyawan dan
pengunjung serta lingkungan RS, memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan lain yang
relevan dengan RS, menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran
lingkungan, serta mencegah dan mengantisipasi terjadinya potensi kecelakaan kerja, kebakaran dan
kegawatdaruratan dengan tujuan peningkatan efisiensi dan produktivitas kerja secara
berkesinambungan.
Komitmen tersebut difasilitasi dengan dibentuknya Komite K3RS yang bertanggung jawab untuk
merencanakan, mengkoordinir, memonitor, dan mengevaluasi program-program terkait K3 di
Rumah Sakit serta mengimplementasikannya melalui pelatihan K3 kepada karyawan.
Komite K3RS berwenang untuk melakukan identifikasi bahaya dan analisa resiko K3 yang ada di
lingkungan RS serta memberikan rekomendasi perbaikan dan/atau improvement agar kondisi kerja
dan lingkungan kerja yang aman dan sehat tercapai.
Setiap karyawan bertanggung jawab atas kesehatan dan keselamatan dirinya sendiri, orang-orang
di sekitarnya serta keselamatan lingkungan kerjanya.
2) Kebijakan Pengelolaan Material B3 dan Limbah/Sampah Rumah Sakit berupaya seoptimal

mungkin untuk melaksanakan pengelolaan terhadap material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun)
serta Limbah/Sampah yang berada di lingkungan RS melalui:
a. Melakukan identifikasi dan pendataan terhadap seluruh bahan kimia terutama yang tergolong B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun) yang dipergunakan di RS serta lokasi penggunaannya;
b. Melakukan review terhadap hasil identifikasi dan pendataan bahan kimia secara berkala;
c. Memastikan bahwa setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3 dilengkapi dengan simbol dan
label sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku;
d. Memastikan bahwa setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3 dilengkapi dengan MSDS
(Material Safety Data Sheet), termasuk jika terdapat pengadaan/pembelian bahan kimia yang baru;
e. Memastikan pelaksanaan pemantauan/inspeksi terhadap kondisi kemasan pada saat penerimaan
dan penyimpanan untuk setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3;
f. Memastikan bahwa penyimpanan bahan kimia terutama yang tergolong B3 sesuai dengan sifat
bahayanya;
g. Memastikan bahwa MSDS (Material Safety Data Sheet) untuk setiap bahan kimia terutama yang
tergolong B3 tersedia di setiap area yang menggunakan dan/atau menyimpan bahan tersebut;
h. Memastikan bahwa masing-masing pengguna termasuk penanggung jawab di area penyimpanan
bahan kimia, memahami isi, maksud, tujuan dan kegunaan dari MSDS untuk setiap bahan;
i. Memastikan bahwa jika terdapat tumpahan bahan kimia terutama yang tergolong B3 ditangani
sesuai standar yang berlaku;
j. Melakukan pemilahan terhadap limbah/sampah yang ada di area RS menjadi: limbah B3, sampah
umum non infeksius (organik & non organik), sampah klinis/infeksius, sampah benda tajam,
limbah/sampah sitotoksik, Limbah Cair;
k. Melakukan pengolahan untuk limbah medis dengan proses insenerasi dan penyimpanan
sementara untuk limbah B3 di TPS Limbah B3;
l. Melakukan pengolahan untuk limbah cair dengan menggunakan IPAL (Instalasi Pengolahan Air
Limbah);
m. Melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap proses pengolahan limbah yang dilakukan di
RS serta melaksanakan evaluasinya.
3) Kebijakan Manajemen Kegawatdaruratan/Kewaspadaan Bencana & Kebakaran

Rumah Sakit berupaya seoptimal mungkin untuk mengelola kondisi gawat darurat/bencana/kejadian
luar biasa serta kebakaran melalui:
a. Melaksanakan identifikasi potensi kedaruratan dan kebakaran;
b. Menyediakan infrastruktur yang dibutuhkan untuk penanganan kedaruratan dan kebakaran;
c. Menetapkan tim tanggap darurat termasuk tugas dan tanggung jawabnya serta kompetensi yang
dibutuhkan;
d. Menetapkan rencana/prosedur penanggulangan kedaruratan dan kebakaran yang meliputi
pencegahan, deteksi dini/early warning, penghentian (supresi), pemadaman, evakuasi, mitigasi,
sampai dengan penanganan pasca bencana/kedaruratan dan kebakaran;
e. Melakukan uji coba/simulasi secara berkala untuk setiap potensi kedaruratan/bencana dan
kebakaran termasuk menguji setiap infrastruktur yang terkait dengan deteksi dini/early warning dan
penghentian (supresi) serta mendokumentasikan pelaksanaan uji coba/simulasi tersebut;
f. Melaksanakan pelatihan ataupun edukasi secara berkala kepada seluruh staf RS dan
penghuninya mengenai kesiapan menghadapi kedaruratan/bencana dan kebakaran.
4) Kebijakan Manajemen Fasilitas Fisik RS & Peralatan Medis Rumah Sakit berupaya seoptimal
mungkin untuk melakukan pengelolaan terhadap fasilitas fisik rumah sakit dan peralatan medis
melalui:
a. Pelaksanaan identifikasi dan pendataan terhadap seluruh fasilitas fisik dan peralatan medis yang
dimiliki oleh RS
b. Pelaksanaan upaya pemeliharaan, pemantauan/inspeksi dan pengukuran terhadap kondisi setiap
fasilitas fisik dan peralatan medis yang dimiliki oleh RS termasuk memastikan status kalibrasi dari
setiap peralatan medis;
c. Pelaksanaan tindakan perbaikan untuk setiap fasilitas fisik dan peralatan medis yang mengalami
kerusakan.
d. Jika terdapat upaya perbaikan maupun proses konstruksi untuk fasilitas fisik RS yang melibatkan
pihak ke-3 (seperti kontraktor), maka harus dipastikan bahwa setiap pihak ke-3 (kontraktor) yang
bekerja di area RS mengetahui dan mengikuti peraturan RS terkait Standart Infektion Control dan
juga K3, menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan, menginformasikan
kepada penanggung jawab K3 RS jika terdapat material B3 yang digunakan saat bekerja, serta
memastikan penyediaan shield (pelindung) selama proses pekerjaan konstruksi.
5) Kebijakan Manajemen Sistem Utiliti & Sistem Kunci Rumah Sakit berkomitmen untuk melakukan
pengelolaan terhadap sistem utiliti dan sistem kunci rumah sakit melalui:
a. Memastikan ketersediaan air minum dan listrik selama 24 jam sehari, 7 hari seminggu baik
melalui sumber reguler maupun sumber alternatif;
b. Melakukan identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi jika terjadi kegagalan listrik
ataupun kontaminasi air minum;
c. Melakukan uji coba sumber air minum dan listrik alternatif sekurang-kurangnya setahun sekali
atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air dan sumber listrik itu sendiri;
d. Melakukan upaya pemeliharan, pemantauan, pemeriksaan/pengukuran, dan improvement untuk
seluruh sistem kunci di RS, seperti: sistem listrik, sistem pengolahan limbah, ventilasi, air minum,
gas medis, sistem RO, dan sistem pendukung utiliti lainnya;
e. Melakukan upaya perbaikan dengan segera terhadap sistem kunci jika terjadi kerusakan.
6) Kebijakan Kawasan Tanpa Rokok

Sesuai Peraturan Walikota 12/2009 tentang Kawasan Tanpa Rokok, Rumah Sakit menetapkan
kebijakan bahwa seluruh area Rumah Sakit adalah kawasan tanpa rokok. Pemberlakuan ketentuan
ini berlaku untuk di dalam area Rumah Sakit, meliputi halaman parkir, ruang terbuka hijau, fasilitas
umum, gedung/instalasi. Penerapan kebijakan ini dilakukan dengan cara:
a. Penetapan gugus tugas pengawas kawasan tanpa rokok.
b. Pembuatan & pemasangan tanda/petunjuk/peringatan larangan merokok.
c. Monitoring/inspeksi untuk melihat kesesuaian dari kebijakan ini di lapangan.
7) Kebijakan Recall/Penarikan Alat Rumah Sakit menetapkan bahwa proses Recall/Penarikan Alat
dilakukan jika:
a. terdapat regulasi yang mengatur terhadap ketentuan recall alat;
b. kompetensi pengguna/user dari alat tersebut tidak sesuai;
c. terdapat alat rusak tidak dapat dipergunakan kembali;
d. terdapat penarikan alat dari vendor/suku cadang tidak lagi diproduksi oleh produsen.
Proses recall/penarikan alat dilakukan dengan cara bagian umum mengajukan surat permohonan
recall kepada Direktur yang selanjutnya ditindaklunjuti oleh Bagian Umum untuk memberikan
instruksi kepada Unit Sarana Prasarana untuk segera melakukan penarikan alat.
Apabila alat tersebut critical untuk unit yang bersangkutan, maka sebelum dilakukan penarikan
harus diberikan alat penggantinya terlebih dahulu.
KETIGA : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi
setiap tahunnya
KEEMPAT : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebaimana mestinya
Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Semua unit kerja RS
2. Tim K3 RS
3. Arsip
Lampiran Kebijakan Direktur

Nomor : 31/KBJ/KKK/RS/VI/2013
Tentang : Kesehatan dan Keselamatan Kerja
KEBIJAKAN K3 Rumah Sakit
8) Kebijakan K3 dan Keamanan RS

Rumah Sakit berkomitmen untuk menjaga keselamatan dan kesehatan setiap pasien, karyawan dan
pengunjung serta lingkungan RS, memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan lain yang
relevan dengan RS, menciptakan tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran
lingkungan, serta mencegah dan mengantisipasi terjadinya potensi kecelakaan kerja, kebakaran dan
kegawatdaruratan dengan tujuan peningkatan efisiensi dan produktivitas kerja secara
berkesinambungan.
Komitmen tersebut difasilitasi dengan dibentuknya Komite K3RS yang bertanggung jawab untuk
merencanakan, mengkoordinir, memonitor, dan mengevaluasi program-program terkait K3 di RS
serta mengimplementasikannya melalui pelatihan K3 kepada karyawan.
Komite K3RS berwenang untuk melakukan identifikasi bahaya dan analisa resiko K3 yang ada di
lingkungan RS serta memberikan rekomendasi perbaikan dan/atau improvement agar kondisi kerja
dan lingkungan kerja yang aman dan sehat tercapai.
Setiap karyawan bertanggung jawab atas kesehatan dan keselamatan dirinya sendiri, orang-orang
di sekitarnya serta keselamatan lingkungan kerjanya.
9) Kebijakan Pengelolaan Material B3 dan Limbah/Sampah

Rumah Sakit berupaya seoptimal mungkin untuk melaksanakan pengelolaan terhadap material B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun) serta Limbah/Sampah yang berada di lingkungan RS melalui:
a. Melakukan identifikasi dan pendataan terhadap seluruh bahan kimia terutama yang tergolong B3
(Bahan Berbahaya dan Beracun) yang dipergunakan di RS serta lokasi penggunaannya;
b. Melakukan review terhadap hasil identifikasi dan pendataan bahan kimia secara berkala;
p. Memastikan bahwa setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3 dilengkapi dengan simbol dan
label sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku;
q. Memastikan bahwa setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3 dilengkapi dengan MSDS
(Material Safety Data Sheet), termasuk jika terdapat pengadaan/pembelian bahan kimia yang baru;
r. Memastikan pelaksanaan pemantauan/inspeksi terhadap kondisi kemasan pada saat penerimaan
dan penyimpanan untuk setiap bahan kimia terutama yang tergolong B3;
s. Memastikan bahwa penyimpanan bahan kimia terutama yang tergolong B3 sesuai dengan sifat
bahayanya;
t. Memastikan bahwa MSDS (Material Safety Data Sheet) untuk setiap bahan kimia terutama yang
tergolong B3 tersedia di setiap area yang menggunakan dan/atau menyimpan bahan tersebut;
u. Memastikan bahwa masing-masing pengguna termasuk penanggung jawab di area penyimpanan
bahan kimia, memahami isi, maksud, tujuan dan kegunaan dari MSDS untuk setiap bahan;
v. Memastikan bahwa jika terdapat tumpahan bahan kimia terutama yang tergolong B3 ditangani
sesuai standar yang berlaku;
w. Melakukan pemilahan terhadap limbah/sampah yang ada di area RS menjadi: limbah B3,
sampah umum non infeksius (organik & non organik), sampah klinis/infeksius, sampah benda tajam,
limbah/sampah sitotoksik, Limbah Cair;
x. Melakukan pengolahan untuk limbah medis dengan proses insenerasi dan penyimpanan
sementara untuk limbah B3 di TPS Limbah B3;
y. Melakukan pengolahan untuk limbah cair dengan menggunakan IPAL (Instalasi Pengolahan Air
Limbah);
z. Melakukan pemantauan dan pengukuran terhadap proses pengolahan limbah yang dilakukan di
RS serta melaksanakan evaluasinya.
10) Kebijakan Manajemen Kegawatdaruratan/Kewaspadaan Bencana & Kebakaran

Rumah Sakit berupaya seoptimal mungkin untuk mengelola kondisi gawat darurat/bencana/kejadian
luar biasa serta kebakaran melalui:
g. Melaksanakan identifikasi potensi kedaruratan dan kebakaran;
h. Menyediakan infrastruktur yang dibutuhkan untuk penanganan kedaruratan dan kebakaran;
i. Menetapkan tim tanggap darurat termasuk tugas dan tanggung jawabnya serta kompetensi yang
dibutuhkan;
j. Menetapkan rencana/prosedur penanggulangan kedaruratan dan kebakaran yang meliputi
pencegahan, deteksi dini/early warning, penghentian (supresi), pemadaman, evakuasi, mitigasi,
sampai dengan penanganan pasca bencana/kedaruratan dan kebakaran;
k. Melakukan uji coba/simulasi secara berkala untuk setiap potensi kedaruratan/bencana dan
kebakaran termasuk menguji setiap infrastruktur yang terkait dengan deteksi dini/early warning dan
penghentian (supresi) serta mendokumentasikan pelaksanaan uji coba/simulasi tersebut;
l. Melaksanakan pelatihan ataupun edukasi secara berkala kepada seluruh staf Rumah Sakit dan
penghuninya mengenai kesiapan menghadapi kedaruratan/bencana dan kebakaran.
11) Kebijakan Manajemen Fasilitas Fisik RS & Peralatan Medis
Rumah Sakit berupaya seoptimal mungkin untuk melakukan pengelolaan terhadap fasilitas fisik
rumah sakit dan peralatan medis melalui:
e. Pelaksanaan identifikasi dan pendataan terhadap seluruh fasilitas fisik dan peralatan medis yang
dimiliki oleh RS
f. Pelaksanaan upaya pemeliharaan, pemantauan/inspeksi dan pengukuran terhadap kondisi setiap
fasilitas fisik dan peralatan medis yang dimiliki oleh Rumah Sakit termasuk memastikan status
kalibrasi dari setiap peralatan medis;
g. Pelaksanaan tindakan perbaikan untuk setiap fasilitas fisik dan peralatan medis yang mengalami
kerusakan.
h. Jika terdapat upaya perbaikan maupun proses konstruksi untuk fasilitas fisik RS yang melibatkan
pihak ke-3 (seperti kontraktor), maka harus dipastikan bahwa setiap pihak ke-3 (kontraktor) yang
bekerja di area RS mengetahui dan mengikuti peraturan RS terkait Standart Infektion Control dan
juga K3, menggunakan APD yang sesuai dengan pekerjaan yang dilakukan, menginformasikan
kepada penanggung jawab K3 RS jika terdapat material B3 yang digunakan saat bekerja, serta
memastikan penyediaan shield selama proses pekerjaan konstruksi.
12) Kebijakan Manajemen Sistem Utiliti & Sistem Kunci RS
Rumah Sakit berkomitmen untuk melakukan pengelolaan terhadap sistem utiliti dan sistem kunci
rumah sakit melalui:
f. Memastikan ketersediaan air minum dan listrik selama 24 jam sehari, 7 hari seminggu baik melalui
sumber reguler maupun sumber alternatif;
g. Melakukan identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi jika terjadi kegagalan listrik
ataupun kontaminasi air minum;
h. Melakukan uji coba sumber air minum dan listrik alternatif sekurangkurangnya setahun sekali atau
lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber
air dan sumber listrik itu sendiri;
i. Melakukan upaya pemeliharan, pemantauan, pemeriksaan/pengukuran, dan improvement untuk
seluruh sistem kunci di RS, seperti: sistem listrik, sistem pengolahan limbah, ventilasi, air minum,
gas medis, sistem RO, dan sistem pendukung utiliti lainnya;
j. Melakukan upaya perbaikan dengan segera terhadap sistem kunci jika terjadi kerusakan.
13) Kebijakan Recall/Penarikan Alat

Rumah sakit menetapkan bahwa proses Recall/Penarikan Alat dilakukan jika:
e. terdapat regulasi yang mengatur terhadap ketentuan recall alat;
f. kompetensi pengguna/user dari alat tersebut tidak sesuai;
g. terdapat alat rusak tidak dapat dipergunakan kembali;
h. terdapat penarikan alat dari vendor/suku cadang tidak lagi diproduksi oleh produsen.
Proses recall/penarikan alat dilakukan dengan cara bagian umum mengajukan surat permohonan
recall kepada Direktur yang selanjutnya ditindaklunjuti oleh Bagian Umum untuk memberikan
instruksi kepada Unit Sarana Prasarana untuk segera melakukan penarikan alat.
Apabila alat tersebut critical untuk unit yang bersangkutan, maka sebelum dilakukan penarikan
harus diberikan alat penggantinya terlebih dahulu.
PEDOMAN ORGANISASI BAGIAN LAUNDRY RUMAH SAKIT

Kebijakan, PPI
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI BAGIAN LAUNDRY
RUMAH SAKIT
MENIMBANG :a. Bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan pelayanan di

rumah sakit adalah melalui pelayanan penunjang medis yang
profesional, bermutu, dan aman;
b. Bahwa salah satu pelayanan penunjang medis adalah
pengelolaan linen;
c. Bahwa kebutuhan linen di setiap ruangan sangat bervariasi,
baik jenis, jumlah dan kondisinya sehingga membutuhkan
pengelolaan khusus serta melibatkan banyak tenaga
kesehatan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b, dan c, perlu ketetapan Direktur tentang Pedoman
Organisasi Bagian Laundry di Rumah Sakit
MENGINGAT :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Organisasi Bagian Laundry Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Tanggal : 15 Rabiul Awal 1435.H
17 Januari 2014.M
RUMAH SAKIT
Direktur Utama

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Bagian Umum Rumah Sakit merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi
(Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi. Bagian Umum terdiri atas
Pengadaan, Hukum, Sanitasi, Laundry, Keamanan serta Umum. Pengelolaan Bagian Umum terutama
Laundry ditujukan untuk meningkatkan pelayanan dalam penyediaan linen untuk mencukupi
kebutuhan ruangan agar tercapai pelayanan yang komprehensif.
Kegiatan utama bidang Laundry yaitu pengambilan linen, pemilahan dan penghitungan linen,
penimbangan linen, pencucian dan pengeringan, penyeterikaan dan pelipatan, pendistribusian,
penjjahitan. Implementasi kegiatan bagian laundry didasarkan pada Peraturan Depertemen Kesehatan
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik tahun 2004 tentang Pedoman Manajemen Linen Rumah
Sakit .
Agar pengelolaan Laundry Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
disusunlah Pedoman Organisasi Bagian Laundry yang dapat menjadi panduan dalam melaksanakan
tata kelola Laundry di Rumah Sakit.
B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Bagian Laundry:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Laundry RS
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola Laundry
C. RUANG LINGKUP ORGANISASI
Ruang lingkup pengelolaan SDI RS meliputi :
1. Pengambilan Linen
Pengambilan linen merupakan kegiatan pengambilan linen oleh petugas Laundry ke ruangan
menggunakan troli tertutup ke gedung A, B, C dan D, kegiatan mulai dilaksanakan sehari 2 kali pada
pukul 08.30 WIB dan pukul 14.30 WIB.
2. Pemilahan Linen
Linen dipilah dan dihitung di laundry sesuai tingkat kekotoran, warna dan infeksius, kemudian linen
dimasukkan ke dalam troli untuk non infeksius dan ember tertutup untuk linen infeksius.
3. Penimbangan Linen
Linen ditimbang 30 kg kemudian linen dimasukkan ke dalam troli untuk non infeksius dan ember
tertutup untuk linen infeksius.
4. Pencucian linen
Pencucian linen dilakukan dengan memasukkan linen infeksius ke mesin cuci dengan kapasitas 35
kg, dengan memprogram” berat “, untuk linen non infeksius di mesin cuci non infeksius dengan
program “ sedang “ untuk tingkat kotoran sedang dan linen jenis tebal atau “ ringan “ untuk tingkat
kekotoran ringan dan linen jenis tipis dan ukuran kecil.
5. Penyeterikaan dan pelipatan
Linen yang telah dikeringkan di bawa ke ruang pelipatan kemudian dilipat dan di setrika kemudian di
sendirikan di rak penyimpanan linen bersih berdasar ruang masing - masing
6. Distribusi
Pengambilan linen dilaksanakan pukul 10.00 WIB dan pukul 14.30 WIB. Petugas ruangan
mengambil linen bersih ke ruang laundry dengan membawa buku pengambilan linen. Linen dihitung
dan di cocokkan dengan jumlah linen pagi oleh petugas laundry dan ruangan kemudian linen
dimasukkan dalam plastik dan di bawa ke ruangan
7. Perbaikan Linen
Ruangan mengirim linen yang rusak ke laundry dan petugas laundry bertugas memperbaiki linen
yang rusak, jika linen tidak bisa diperbaiki, laundry memberitahu ke ruangan, linen di masukkan
inventaris rusak.
8. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan yang dilakukan di laundry antara lain: pencatatan linen yang di setorkan ke laundry,
pencatatan linen yang di distribusikan, dan linen rusak,
BAB II
URAIAN JABATAN
1.NAMA JABATAN : Kepala Bagian Sanitasi dan Loundry

NAMA JABATAN
2.ATASAN : Manajer Bidang Umum
3. NAMA BAWAHAN LANGSUNG :
a. Staf Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
b. Staf Loundry
4. TUGAS POKOK
Membantu Manajer Bidang Umum dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,

mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan program-program bagian Sanitasi dan Loundry
5. URAIAN TUGAS
a. Merencanakan dan menyusun tatalaksana program di Bagian Sanitasi dan Loundry
b. Merencanakan jumlah dan jenis sarana prasarana bagian Sanitasi dan Loundry
c. Merencanakan analisa dampak lingkungan/UKL-UPL
d. Merencanakan rasio kebutuhan sanitasi lingkungan
e. Merencanakan rasio kebutuhan linen
f. Melakukan koordinasi rutin, terjadwal dan insidentil, dengan Kepala Bagian dan staf di bawah
koordiasi bagian Sanitasi dan Loundry
g. Melakukan koordinasi dengan pimpinan dan bidang lain, baik untuk pelaksanaan program kerja
bagian Sanitasi dan Loundry maupun program kerja bidang lain.
h. Memberikan bimbingan, petunjuk dan arahan kepada staf untuk melaksanakan program di bagian
Sanitasi dan Loundry
i. Membagi tugas kepada staf dalam pelaksanaan program bagian Sanitasi dan Loundry
j. Menyusun kebutuhan ketenagaaan di Bagian Sanitasi dan Loundry berdasarkan pola ketenagaan di
rumah sakit
k. Menyusun Standard Prosedur Operasioanal di bagian Sanitasi dan Loundry
l. Mengatur Jadwal Dinas Staf di bagian Sanitasi dan Loundry
m. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan kebersihan dan kesehatan lingkungan di rumah sakit
n. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan linen
o. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan limbah
p. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan alat incenerator
10
q. Melaksanakan, memantau dan mengevaluasi uji baku mutu sanitasi lingkungan
r. Memonitor keteraturan dan ketertiban tata kerja di bagian Sanitasi dan Loundry
s. Memantau dan mengevaluasi kebersihan lingkungan rumah sakit
t. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan pelaksanaan program kerja di bagian Sanitasi
dan Loundry
u. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6. TANTANGAN UTAMA:
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program Sanitasi dan pengelolaan Loundry
Rumah Sakit
7. WEWENANG
a. Memberikan masukan pengelolaan sanitasi dan loundry kepada Manajer dan Ka. Instalasi
b. Memaraf, menandatangani surat dan dokumen rumah sakit sesuai dengan kebijakan penerbitan
regulasi rumah sakit.
c. Memberikan penilaian kinerja Staf di bagian Sanitasi dan Loundry
d. Menolak hasil kerja staf di bagian Sanitasi dan Loundry yang tidak sesuai dengan ketentuan
e. Meminta kelengkapan data dan informasi yang berhubungan dengan sanitasi dan loundry kepada unit
kerja terkait
f. Merekomendasi ijin dan atau menyetujui cuti staf bagian Sanitasi dan Loundry
8. HUBUNGAN KERJA :
a. Manajer Umum
b. Komite PPI
c. IPSRS
d. Unit kerja lain
: untuk memperoleh arahan pelaksanaan program
kerja dan pelaporan hasil kerja
: Untuk memperoleh arahan pelaksanaan program
pencegahan infeksi nosokomial
: koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana secara berkala
: Untuk kelancaran pelayanan bagian umum

9. PERSYARATAN JABATAN : Persyaratan Primer
a. S1 Kesehatan Lingkungan
b. Masa Kerja minimal 5 tahun
c. Usia minimal 25 tahun
d. Golongan/pangkat jabatan III A
Persyaratan Sekunder
a. Sehat jasmani dan rohani
b. Mampu membaca Al-Quran level B
c. Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
d. Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam tim.
BAB III
KEGIATAN ORIENTASI
A. Orientasi Karyawan Baru
Masa Orientasi bagi karyawan baru dilaksanakan dalam waktu 1 (satu) bulan. Orientasi di Bagian
Laundry RS dijadwalkan sebagai berikut :
Lama
No Materi Kegiatan Pembimbing
orientasi
1. a. Struktur Organisasi 1 minggu Kepala Bagian
Laundry
b. Uraian jabatan
c. Pengenalan ruangan dan
lingkungan kerja
d. Pengenalan personil
e. Pengenalan alur proses
pengambilan
f. Pengenalan alur proses
Bimbingan dan
pemilahan dan
Tinjauan
penghitungan
Lapangan
g. Pengenalan alur proses
pencucian
h. Pengenalan alur proses
penyeterikaan dan
pelipatan
i. Pengenalan alur proses
pendistribusian
j. Pengenalan alur proses
penjahitan
k. Pengenalan personil Bimbingan
Tinjauan ke
Lapangan
2. Orientasi pengelolaan Linen Praktek
Lapangan di
Bimbing oleh
karyawan senior
3. Orientasi alur proses kerja Praktek
di unit kerja Lapangan di
Bimbing oleh
karyawan Senior
4.Orientasi pelaksanaan tugas Praktek

yang berkaitan dengan unit Lapangan di
kerja lain Bimbing oleh
karyawan Senior
5.Orientasi penggunaan Praktek
sarpras kerja Lapangan di
Bimbing oleh
karyawan Senior
6.a. Orientasi penyusunan Praktek
hasil kerja Lapangan di
b. Pengarsipan dokumen Bimbing oleh
c. Pembuatan Laporan Karyawan Senior
d. Evaluasi dengan
Pembimbing
BAB IV
PERTEMUAN/ RAPAT
1. Rapat rutin Bagian Laundry, rapat yang diselenggarakan setiap bulan sekali. Rapat membahas
tentang kegiatan kerja bulan berjalan dan bulan yang akan datang.
2. Rapat Koordinasi, rapat yang diselenggarakan dengan mengundang unit kerja lain untuk pelaksanaan
koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan bagian Laundry. Rapat Koordinasi diselenggarakan
setiap 3 bulan sekali
3. Rapat Insidentil, rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik
secara internal unit Laundry maupun mengundang unit lain sesuai dengan kebutuhan.
BAB V
PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
Laporan yang disusun setiap bulan meliputi laporan pencucian linen, pemakaian chemical, kerusakan
linen, kondisi sarpras dan laporan sasaran mutu. Laporan bulanan diserahkan kepada Direktur Bidang
dan Komite Mutu.
B. Laporan Tri Bulanan
Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan yang merupakan rekapitulasi laporan bulanan berisi
laporan pencucian linen, pemakaian chemical, kerusakan linen, kondisi sarpras dan laporan sasaran
mutu. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Bidang dan Komite Mutu
C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Bidang Sumber Daya Insani meliputi :
1. Laporan ketenagaanRumah Sakit
2. Laporan pelaksanaan kegiatan laundry
3. Laporan pelaksanaan program kerja bagian Laundry
4. Laporan sasaran mutu Laundry
5. Laporan penggunaan anggaran
6. Laporan daftar inventaris di bagian laundry
7. Laporan tahunan di sampaikan kepada Direktur Bidang dan Komite Mutu
PEDOMAN ORGANISASI BAGIAN LAUNDRY RUMAH SAKIT

Kebijakan, PPI
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI BAGIAN LAUNDRY
RUMAH SAKIT
MENIMBANG :a. Bahwa salah satu upaya untuk meningkatkan pelayanan di

rumah sakit adalah melalui pelayanan penunjang medis yang
profesional, bermutu, dan aman;
b. Bahwa salah satu pelayanan penunjang medis adalah
pengelolaan linen;
c. Bahwa kebutuhan linen di setiap ruangan sangat bervariasi,
baik jenis, jumlah dan kondisinya sehingga membutuhkan
pengelolaan khusus serta melibatkan banyak tenaga
kesehatan;
dalam a,b, dan c, perlu ketetapan Direktur tentang Pedoman
Organisasi Bagian Laundry di Rumah Sakit
MENGINGAT :1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 Tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Pedoman Organisasi Bagian Laundry Rumah Sakit
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan
Tanggal : 15 Rabiul Awal 1435.H
17 Januari 2014.M
RUMAH SAKIT
Direktur Utama

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Bagian Umum Rumah Sakit merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi
(Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi. Bagian Umum terdiri atas
Pengadaan, Hukum, Sanitasi, Laundry, Keamanan serta Umum. Pengelolaan Bagian Umum terutama
Laundry ditujukan untuk meningkatkan pelayanan dalam penyediaan linen untuk mencukupi
kebutuhan ruangan agar tercapai pelayanan yang komprehensif.
Kegiatan utama bidang Laundry yaitu pengambilan linen, pemilahan dan penghitungan linen,
penimbangan linen, pencucian dan pengeringan, penyeterikaan dan pelipatan, pendistribusian,
penjjahitan. Implementasi kegiatan bagian laundry didasarkan pada Peraturan Depertemen Kesehatan
RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik tahun 2004 tentang Pedoman Manajemen Linen Rumah
Sakit .
Agar pengelolaan Laundry Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka
disusunlah Pedoman Organisasi Bagian Laundry yang dapat menjadi panduan dalam melaksanakan
tata kelola Laundry di Rumah Sakit.
B. TUJUAN
Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Bagian Laundry:
1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Laundry RS
2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola Laundry
C. RUANG LINGKUP ORGANISASI
Ruang lingkup pengelolaan SDI RS meliputi :
1. Pengambilan Linen
Pengambilan linen merupakan kegiatan pengambilan linen oleh petugas Laundry ke ruangan
menggunakan troli tertutup ke gedung A, B, C dan D, kegiatan mulai dilaksanakan sehari 2 kali pada
pukul 08.30 WIB dan pukul 14.30 WIB.
2. Pemilahan Linen
Linen dipilah dan dihitung di laundry sesuai tingkat kekotoran, warna dan infeksius, kemudian linen
dimasukkan ke dalam troli untuk non infeksius dan ember tertutup untuk linen infeksius.
3. Penimbangan Linen
Linen ditimbang 30 kg kemudian linen dimasukkan ke dalam troli untuk non infeksius dan ember
tertutup untuk linen infeksius.
4. Pencucian linen
Pencucian linen dilakukan dengan memasukkan linen infeksius ke mesin cuci dengan kapasitas 35
kg, dengan memprogram” berat “, untuk linen non infeksius di mesin cuci non infeksius dengan
program “ sedang “ untuk tingkat kotoran sedang dan linen jenis tebal atau “ ringan “ untuk tingkat
kekotoran ringan dan linen jenis tipis dan ukuran kecil.
5. Penyeterikaan dan pelipatan
Linen yang telah dikeringkan di bawa ke ruang pelipatan kemudian dilipat dan di setrika kemudian di
sendirikan di rak penyimpanan linen bersih berdasar ruang masing - masing
6. Distribusi
Pengambilan linen dilaksanakan pukul 10.00 WIB dan pukul 14.30 WIB. Petugas ruangan
mengambil linen bersih ke ruang laundry dengan membawa buku pengambilan linen. Linen dihitung
dan di cocokkan dengan jumlah linen pagi oleh petugas laundry dan ruangan kemudian linen
dimasukkan dalam plastik dan di bawa ke ruangan
7. Perbaikan Linen
Ruangan mengirim linen yang rusak ke laundry dan petugas laundry bertugas memperbaiki linen
yang rusak, jika linen tidak bisa diperbaiki, laundry memberitahu ke ruangan, linen di masukkan
inventaris rusak.
8. Pencatatan dan Pelaporan
Pencatatan yang dilakukan di laundry antara lain: pencatatan linen yang di setorkan ke laundry,
pencatatan linen yang di distribusikan, dan linen rusak,
BAB II
URAIAN JABATAN
1.NAMA JABATAN : Kepala Bagian Sanitasi dan Loundry

NAMA JABATAN
2.ATASAN : Manajer Bidang Umum
3. NAMA BAWAHAN LANGSUNG :
a. Staf Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan
b. Staf Loundry
4. TUGAS POKOK
Membantu Manajer Bidang Umum dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan,

mengendalikan, mengevaluasi pelaksanaan program-program bagian Sanitasi dan Loundry
5. URAIAN TUGAS
a. Merencanakan dan menyusun tatalaksana program di Bagian Sanitasi dan Loundry
b. Merencanakan jumlah dan jenis sarana prasarana bagian Sanitasi dan Loundry
c. Merencanakan analisa dampak lingkungan/UKL-UPL
d. Merencanakan rasio kebutuhan sanitasi lingkungan
e. Merencanakan rasio kebutuhan linen
f. Melakukan koordinasi rutin, terjadwal dan insidentil, dengan Kepala Bagian dan staf di bawah
koordiasi bagian Sanitasi dan Loundry
g. Melakukan koordinasi dengan pimpinan dan bidang lain, baik untuk pelaksanaan program kerja
bagian Sanitasi dan Loundry maupun program kerja bidang lain.
h. Memberikan bimbingan, petunjuk dan arahan kepada staf untuk melaksanakan program di bagian
Sanitasi dan Loundry
i. Membagi tugas kepada staf dalam pelaksanaan program bagian Sanitasi dan Loundry
j. Menyusun kebutuhan ketenagaaan di Bagian Sanitasi dan Loundry berdasarkan pola ketenagaan di
rumah sakit
k. Menyusun Standard Prosedur Operasioanal di bagian Sanitasi dan Loundry
l. Mengatur Jadwal Dinas Staf di bagian Sanitasi dan Loundry
m. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan kebersihan dan kesehatan lingkungan di rumah sakit
n. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan linen
o. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan limbah
p. Mengatur dan melaksanakan pengelolaan alat incenerator
10
q. Melaksanakan, memantau dan mengevaluasi uji baku mutu sanitasi lingkungan
r. Memonitor keteraturan dan ketertiban tata kerja di bagian Sanitasi dan Loundry
s. Memantau dan mengevaluasi kebersihan lingkungan rumah sakit
t. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan pelaksanaan program kerja di bagian Sanitasi
dan Loundry
u. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan
6. TANTANGAN UTAMA:
Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program Sanitasi dan pengelolaan Loundry
Rumah Sakit
7. WEWENANG
a. Memberikan masukan pengelolaan sanitasi dan loundry kepada Manajer dan Ka. Instalasi
b. Memaraf, menandatangani surat dan dokumen rumah sakit sesuai dengan kebijakan penerbitan
regulasi rumah sakit.
c. Memberikan penilaian kinerja Staf di bagian Sanitasi dan Loundry
d. Menolak hasil kerja staf di bagian Sanitasi dan Loundry yang tidak sesuai dengan ketentuan
e. Meminta kelengkapan data dan informasi yang berhubungan dengan sanitasi dan loundry kepada unit
kerja terkait
f. Merekomendasi ijin dan atau menyetujui cuti staf bagian Sanitasi dan Loundry
8. HUBUNGAN KERJA :
a. Manajer Umum
b. Komite PPI
c. IPSRS
d. Unit kerja lain
: untuk memperoleh arahan pelaksanaan program
kerja dan pelaporan hasil kerja
: Untuk memperoleh arahan pelaksanaan program
pencegahan infeksi nosokomial
: koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana secara berkala

: Untuk kelancaran pelayanan bagian umum
9. PERSYARATAN JABATAN : Persyaratan Primer
a. S1 Kesehatan Lingkungan
b. Masa Kerja minimal 5 tahun
c. Usia minimal 25 tahun
d. Golongan/pangkat jabatan III A
Persyaratan Sekunder
a. Sehat jasmani dan rohani
b. Mampu membaca Al-Quran level B
c. Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif.
d. Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam tim.
BAB III
KEGIATAN ORIENTASI
A. Orientasi Karyawan Baru
Masa Orientasi bagi karyawan baru dilaksanakan dalam waktu 1 (satu) bulan. Orientasi di Bagian
Laundry RS dijadwalkan sebagai berikut :
Lama
No Materi Kegiatan Pembimbing
orientasi
1. a. Struktur Organisasi 1 minggu Kepala Bagian
Laundry
b. Uraian jabatan
c. Pengenalan ruangan dan
lingkungan kerja
d. Pengenalan personil
e. Pengenalan alur proses
pengambilan
f. Pengenalan alur proses
Bimbingan dan
pemilahan dan
Tinjauan
penghitungan
Lapangan
g. Pengenalan alur proses
pencucian
h. Pengenalan alur proses
penyeterikaan dan
pelipatan
i. Pengenalan alur proses
pendistribusian
j. Pengenalan alur proses
penjahitan
k. Pengenalan personil Bimbingan
Tinjauan ke
Lapangan
2. Orientasi pengelolaan Linen Praktek
Lapangan di
Bimbing oleh
karyawan senior
3. Orientasi alur proses kerja Praktek
di unit kerja Lapangan di
Bimbing oleh
karyawan Senior
4.Orientasi pelaksanaan tugas Praktek

yang berkaitan dengan unit Lapangan di
kerja lain Bimbing oleh
karyawan Senior
5.Orientasi penggunaan Praktek
sarpras kerja Lapangan di
Bimbing oleh
karyawan Senior
6.a. Orientasi penyusunan Praktek
hasil kerja Lapangan di
b. Pengarsipan dokumen Bimbing oleh
c. Pembuatan Laporan Karyawan Senior
d. Evaluasi dengan
Pembimbing
BAB IV
PERTEMUAN/ RAPAT
1. Rapat rutin Bagian Laundry, rapat yang diselenggarakan setiap bulan sekali. Rapat membahas
tentang kegiatan kerja bulan berjalan dan bulan yang akan datang.
2. Rapat Koordinasi, rapat yang diselenggarakan dengan mengundang unit kerja lain untuk pelaksanaan
koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan bagian Laundry. Rapat Koordinasi diselenggarakan
setiap 3 bulan sekali
3. Rapat Insidentil, rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik
secara internal unit Laundry maupun mengundang unit lain sesuai dengan kebutuhan.
BAB V
PELAPORAN
A. Laporan Bulanan
Laporan yang disusun setiap bulan meliputi laporan pencucian linen, pemakaian chemical, kerusakan
linen, kondisi sarpras dan laporan sasaran mutu. Laporan bulanan diserahkan kepada Direktur Bidang
dan Komite Mutu.
B. Laporan Tri Bulanan

Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan yang merupakan rekapitulasi laporan bulanan berisi
laporan pencucian linen, pemakaian chemical, kerusakan linen, kondisi sarpras dan laporan sasaran
mutu. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Bidang dan Komite Mutu
C. Laporan Tahunan
Laporan Tahunan yang disusun oleh Bidang Sumber Daya Insani meliputi :
1. Laporan ketenagaanRumah Sakit
2. Laporan pelaksanaan kegiatan laundry
3. Laporan pelaksanaan program kerja bagian Laundry
4. Laporan sasaran mutu Laundry
5. Laporan penggunaan anggaran
6. Laporan daftar inventaris di bagian laundry
7. Laporan tahunan di sampaikan kepada Direktur Bidang dan Komite Mutu
KEBIJAKAN PEMBUANGAN BENDA TAJAM DAN JARUM

DI RUMAH SAKIT
Kebijakan, PPI
NOMOR : 102/PER//I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUANGAN BENDA TAJAM DAN JARUM DI RUMAH SAKIT

nimbang : 1. Bahwa Limbah benda tajam dan jarum adalah semua benda yang mempunyai permukaan
tajam dan dapat melukai atau memotong jaringan permukaan kulit atau bagian tubuh sehingga
menyebabkan luka.
2. Bahwa untuk mewujudkan rumah sakit yang aman, nyaman dan sehat serta terhindar dari infeksi
nosokomial perlu dilakukan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum dengan baik dan benar serta
memenuhi persyaratan yang mengacu pada standar internasional.
3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat Kebijakan Pembuangan Benda Tajam dan Jarum
di Rumah Sakit
engingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 270/Menkes/SK/III/2007 Tentang Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 382/Menkes/SK/III/2008 Tentang Pedoman

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
3. .
4. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit Di Indonesia, Dirjen P2M & Penyehatan Lingkungan Dan Diejen
Pelayanan Medik Depkes R1, 2002
5. Buku Pedoman dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Lainnya, DEPKES RI, 2007.
6. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, DEPKES RI, 2007
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Kebijakan Pembuangan Benda Tajam dan Jarum di Rumah Sakit
sebagaimana terlampir dalam Surat Keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, sampai ada
ketetapan selanjutnya
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
: 09 Rabiul Awwal
Tanggal 1435.H
11 Januari 2014.M
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Unit terkait
3. Arsip

PENGERTIAN :
Limbah benda tajam dan jarum adalah semua benda yang mempunyai permukaan tajam dan dapat
melukai atau memotong jaringan permukaan kulit atau bagian tubuh sehingga menyebabkan luka.
Oleh karena itu memerlukan tempat khusus yang mengacu pada standar internasional yaitu
Disposible Safety Box.
Disposible Safety Box adalah tempat kotak berwarna kuning terbuat dari bahan kardus yang sudah
standar digunakan khusus untuk pembuangan limbah benda tajam di rumah sakit atau di pelayanan
kesehatan lainnya.
TUJUAN :
Disposible Safety Box sangat berguna sesuai dengan fungsinya sebagai kotak pengaman
penampungan limbah benda tajam infeksius sebelum dimusnahkan.Di setiap pelayanan kesehatan
wajib menggunakan disposible safety box untuk pembuangan limbah benda tajam.
KEBIJAKAN :
Petugas kesehatan Rumah Sakit pada khususnya harus mematuhi tentang pengelolaan limbah benda
tajam dengan cara sebagai berikut :
1. Petugas kesehatan diwajibkan membuang limbah benda tajam pada tempat yang telah disediakan
yaitu safety box.
2. Petugas kesehatan tidak dianjurkan membuang limbah benda tajam sembarangan atau bercampur
dengan limbah yang lain.
3. Petugas kesehatan tidak dianjurkan melakukan penutupan ulang jarum yang telah digunakan untuk
mencegah kemungkinan terkena jarum / luka tusuk.
4. Petugas kesehatan wajib menutup / di plester tutup safety box jika sudah terisi 2/3 (ada tanda garis
merah) pada safety box.
5. Tempatkan safety box pada tempat yang aman.
6. Petugas khusus mengambil safety box tersebut yang sudah siap untuk dibawa ke Incenerator, dan
selanjutnya untuk dimusnahkan atau di bakar.
Pencegahan Dan Pengamanan
Mohon membaca peringatan pengamanan berikut ini dengan seksama untuk mencegah terjadinya
tertusuk alat suntik bekas pakai dan infeksi silang.
Pencegahan yang tercantum dibawah ini menerangkan tata cara penggunaan Disposafe Safety Box
yang benar dan aman.Terdiri dari 2 bagian yaitu bagian Peringatan dan bagian Pengamanan.Bacalah
setiap bagian dengan teliti dan amati ”tanda seru” !
! Peringatan
♦ Masukan alat suntik bekas pakai ke dalam disposafe safety box dengan posisi tegak lurus melalui
lubang yang telah disediakan.
♦ Dilarang menggunakan kembali alat suntik atau hanya dengan cara mengganti jarumnya.
♦ Dilarang memisahkan,memotong,melepas jarum suntik dari alat suntiknya atau menutup kembali

jarum suntik.
♦ Dilarang memegang jarum suntik yang telah digunakan tanpa proteksi yang aman.
♦ Berhati-hatilah ketika memasukan jarum suntik,menangani dan memusnahkan Disposafe safety box

untuk menghindari kecelakaan.
♦ Jangan diisi melebihi batas yang telah ditentukan.
♦ Jangan membongkar atau mengambil isi dari Disposafe Safety Box.
♦ Jangan tarik atau pisahkan handle (pegangan tali) dari Disposafe Safety Box.
! Pengamanan
♦ Simpanlah ditempat yang aman serta jauhkan dari jangkauan anak-anak, orang yang tidak
berkepentingan serta hewan.
♦ Perhatikan dan ikuti cara perakitan dan carapenggunaan Disposafe Safety Box.
♦ Selalu masukan alat suntik bekas ke dalam Disposafe Safety Box segera setelah pemakaian.
♦ Selalu gunakan alat suntik baru yang steril untuk setiap penyuntikan.
♦ Selalu musnahkan Disposafe Safety Box pada tempat pembakaran atau dengan cara pembakaran
sendiri.
Cara Merakit Disposafe Safety Box 5 Liter
1. Ambil Disposafe Safety Box yang belum terakit.
2. Buat Disposafe Safety Box menjadi bentuk seperti kotak.
3. Mulailah untuk merakit Disposafe Safety Box dari bagian bawah dengan melipat dari bagian A ke
dalam.
4. Lipat bagian B ke dalam dengan bersamaan sehingga terkunci di belakang bagian A.
5. Tekan bagian C ke dalam sehingga bagian A dan bagian B terkunci.Lalu tekan dari dalam untuk
mendorong semua bagian yaitu A, B dan C sehingga bagian bawah disposafe menjadi rata.
6. Mulailah merakit bagian atas diawali dengan melipat bagian rumawi I.
7. Dilanjutkan dengan melipat bagianromawi II.
8. Lalu dilanjutkan dengan bagian romawi III.
9. Lalu dilanjutkan dengan memasukan bagian romawi IV ke dalam celah yang tersedia.
10. Tekan dan pastikan bagian romawi IV telah masuk ke dalam celah yang tersedia serta mengunci
dengan sempurna.
11. Dan yang terakhir adalah dengan memasukan lidah penutup ke dalam celah yang telah di sediakan.
12. Pastikan lidah penutup menutupi seluruh lubang apabila Disposafe Safety Box tidak sedang
digunakan. Hanya buka lidah penutup apabila hendak membuang alat suntik / limbah medis tajam
bekas pakai dan segera tutup kembali setelah selesai.
13. Disposafe Safety Box sekarang telah siap digunakan. Letakan jauh dari jangkauan anak-anak, orang
yang tidak berkepentingan.
KEBIJAKAN PELAYANAN STERILISASI RUMAH SAKIT

Kebijakan, PPI
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN STERILISASI
RUMAH SAKIT
MENIMBANG :a.Bahwa penyakit menular membentuk ancaman serius bagi

kesehatan masyarakat;
b. Bahwa rumah sakit menjadi tempat dengan tingginya insiden
penyakit yang disebabkan mikro-organisme yang dengan
mudah menyebar dari pasien ke pasien melalui petugas,
peralatan dan bahan lain yang digunakan untuk perawatan
pasien;
c. Bahwa suplai peralatan dan bahan-bahan untuk penggunaan
medis yang steril memainkan peran penting dalam upaya
mengurangi penyebaran penyakit dalam pelayanan
kesehatan;
dalam a,b, dan c, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi
tentang Kebijakan Pelayanan Sterilisasi di Rumah Sakit
.
MENGINGAT :1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

nomor 270/Menkes/SK/III/2007 Tentang Pedoman Manajerial
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 382/Menkes/SK/III/2008 Tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.07.06/III/2371/09 tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah
Sakit.
4. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit Di Indonesia, Dirjen P2M &
Penyehatan Lingkungan Dan Diejen Pelayanan Medik Depkes
R1, 2002
5. Buku Pedoman dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya, DEPKES RI, 2007.

6. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya,
DEPKES RI, 2007
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Pelayanan Sterilisasi Rumah Sakit
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan akan
Tanggal : 16 Rabiul Awal 1435H
18 Januari 2014M
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
NOMOR : /PER/RS/I/2014
TANGGAL : JANUARI 2014
KEBIJAKAN PELAYANAN STERILISASI
A. PENGERTIAN
Pelayanan Sterilisasi adalah kegiatan yang memproses semua bahan, peralatan dan
perlengkapan yang dibutuhkan pelayanan medik rumah sakit, mulai dari perencanaaan, pengadaan,
pencucian, pengemasan, pemberian tanda, proses sterilisasi, penyimpanan dan pendistribusian untuk
memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Sterilisasi Pusat (CSSD) adalah unit penunjang bisnis sebagai pengelola sterilisasi di rumah
sakit dan melaksanakan kegiatan sterilisasi secara sentral untuk menunjang kelancaran pelayanan.
Satelit sterilisasi adalah tempat pelayanan sterilisasi di Unit Kerja yang melakukan
keseluruhan atau sebagian proses sterilisasi dibawah supervisi dan koordinasi PPI dan CSSD.
B. TUJUAN PELAYANAN STERILISASI
1. Membantu unit lain dirumah sakit yang membutuhkan kondisi steril untuk mencegah terjadinya
infeksi.
2. Menurunkan angka kejadian infeksi dan membantu mencegah serta menanggulangi infeksi
nosokomial
3. Efisiensi tenaga medis atau paramedic untuk kegiatan yanag berorientasi pada pelayanan terhadap
pasien.
4. Menyediakan dan menjamin kualitas hasil sterilisasi terhadap produk yang dihasilkan.
C. RUANG LINGKUP
1. Instalasi Kamar Bedah
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Rawat ICU
6. Instalasi peristi
7. Instalasi Penunjang Medik
8. Kamar Bersalin
9. Instalasi SEC
D. KEBIJAKAN
1. Peralatan dan perlengkapan untuk pelayanan medik
a. Perencanaan
b. Pengadaan
c. Pencucian
d. Pengemasan
e. Pemberian tanda
f. Proses sterilisasi
g. Penyimpanan dan distribusi
2. Perencanaan
 Perencanaan kebutuhan alat medik dan linen yang disterilkan dilakukan oleh bagian CSSD RS dengan
koordinasi unit pengguna.
3. Pengadaan
Pengadaan alat dan bahan yang berhubungan dengan bagian sterilisasi dilakukan oleh bagian CSSD
melalui gudang pengadaan logistik dan farmasi.
4. Pencucian
Pencucian dan pembilasan alat-alat yang telah digunakan tidak dilakukan di ruang perawatan.
Pencucian dan atau dekontaminasi yang tidak dilakukan di unit sterilisasi pusat, dilakukan sama
dan atas supervisi PPI
Semua peralatan yang kotor harus dibersihkan secara baik sebelum dilakukan proses
desinfeksi/sterilisasi.
Setelah dibilas air mengalir alat dikeringkan/diangin-anginkan supaya kering.
5. Pengemasan
Setiap melakukan setting instrument, alat kesehatan/linen harus disesuaikan dengan fungsinya.
Setiap kemasan set alat/ set instrumen diberi daftar nama alat dan jumlahnya.
Pengemasan linen menggunakan duk besar dan pemberian nama set linen disetiap bungkusnya.
Bahan medis steril (kassa, lidi kapas, handscoon, dll) disiapkan CSSD sesuai permintaan unit
pengguna.
6. Pemberian tanda
Memberi tanda labeling, indikator luar pada instrument, alat kesehatan/linen dan BHP yang
menyatakan tanggal sterilisasi, tanggal kadaluarsa, kode nama petugas yang menyetiril.
7. Proses sterilisasi
Melakukan sterilisasi terhadap instrument/alat kesehatan berdasarkan jenis alat kesehatan yaitu
sebagai berikut :
1. Alat kesehatan/ instrument yang terbuat dari stanlis steel disterilkan dengan sterilisator suhu tinggi
dengan pemanasan 134 0 C selama 45 menit
2. Alat kesehatan yang terbuat dari katun / kassa / kapas disterilkan dengan sterilisator suhu tinggi
dengan pemanasan 134 0 C selama 45 menit
3. Alat kesehatan yang rentan terhadap panas seperti catheter dll
disterilkan dengan sterilisator suhu rendah EO (Ethylene Oxide) dengan pemanasan 55 0 C proses
selama 3 jam dan aerasi minimal 3 jam bisa lebih.
Melakukan pemeriksaan terhadap alat kesehatan/ instrument yang
telah disteril apakah masing-masing alat/bahan telah menjalani proses sterilisasi dengan maksimal.
8. Penyimpanan dan Distribusi

Ruang penyimpanan harus dekat dengan alat sterilisator
Akses terbatas.
Ada alat pengukur suhu, suhu :18 - 22 0 C , kelembaban : 35 % - 75 %
Alat instrument yang telah dilakukan proses sterilisasi disiman dirak penyimpanan kemudian
dilakukan distribusi.
Pendistribusian dilakukan oleh petugas CSSD yang diserahkan kepada petugas ruangan.
E. DOKUMEN TERKAIT
1. Buku pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial RS

2. Buku Pedoman Sterilisasi Pusat RS
F. Semua SPO sterilisasi alat Kesehatan yang ada di bagian CSSD RS
G. MONITORING DAN EVALUASI

Melihat dan mengamati indikator sterilisasi pada masing-masing mesin sterilisasi antar lain :
Indikator biologi dilakukan secara teratur dan terus menerus (1 minggu sekali).
Indikator kimia / label monitoring yang dipasang pada setiap kemasan yang akan disterilkan ( setiap
siklus ).
Bowie dick test dilakukan secara teratur dan terus menerus ( setiap hari ).
Pemeriksaan kultur mikroorganisme yang diambil dari sample kemasan oleh petugas laboratorium
( setiap 6 bulan sekali ).
KEBIJAKAN PENETAPAN KRITERIA RISIKO AKIBAT

DAMPAK RENOVASI ATAU PEKERJAAN PEMBANGUNAN
(KONSTRUKSI) BARU DAN PENETAPAN PEMANTAUAN
KUALITAS UDARA
Kebijakan, PPI
NOMOR : 100/PER/ /I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENETAPAN KRITERIA RISIKO AKIBAT DAMPAK RENOVASI ATAU
PEKERJAAN PEMBANGUNAN (KONSTRUKSI) BARU
DAN PENETAPAN PEMANTAUAN KUALITAS UDARA
nimbang : 1. Bahwa Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau
pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru adalah kebijakan yang digunakan untuk merencanakan
pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur
dampak dari renovasi atau pembangunan baru terhadap persyaratan kualitas udara, pencegahan dan
pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi
(kedaruratan).
2. Bahwa kualitas udara ruang rumah sakit yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan dapat
menimbulkan gangguan kesehatan terhadap pasien, tenaga yang bekerja di rumah sakit maupun
pengunjung rumah sakit.
3. Bahwa untuk mewujudkan rumah sakit yang aman, nyaman dan sehat perlu dilakukan pemantauan
kualitas udara secara rutin.
4. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat Kebijakan Penetapan Kriteria Risiko Akibat
Dampak Renovasi atau Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru dan Penetapan Pemantauan
Kualitas Udara.
ngingat : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 270/Menkes/SK/III/2007
Tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 382/Menkes/SK/III/2008 Tentang

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya
3. Pedoman Sanitasi Rumah Sakit Di Indonesia, Dirjen P2M & Penyehatan Lingkungan Dan Diejen
Pelayanan Medik Depkes R1, 2002
4. Buku Pedoman dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lainnya, DEPKES RI, 2007.
5. Buku Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, DEPKES RI, 2007
MEMUTUSKAN :
netapkan : 1. Kriteria Risiko Akibat Dampak Renovasi Atau Pekerjaan Pembangunan (Konstruksi) Baru Dan
Penetapan Pemantauan Kualitas Udara di Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam Surat
Keputusan ini.
2. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, sampai ada ketetapan selanjutnya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
: 09 Rabiul Awwal
Tanggal 1435.H
10 Januari 2014.M
RUMAH SAKIT
Direktur Utama
Tembusan Yth :
1. Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Unit terkait
3. Arsip

NOMOR : 100/PER/ I/2014
PENGERTIAN :
Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru

adalah kebijakan yang digunakan untuk merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi,
rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau pembangunan baru
terhadap persyaratan kualitas udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi,
kebisingan, getaran dan prosedur emergensi (kedaruratan).
TUJUAN :
untuk mencegah penyebaran dari berbagai penyakit yang ditularkan melalui udara di lingkungan
rumah sakit maupun sarana pelayanan kesehatan lainnya.
KEBIJAKAN :
I. Pengukuran Lingkungan Fisik
A. Pengukuran Suhu
1. Lokasi Pengukuran
a. Ruang operasi
b. Ruang bersalin
c. Ruang pemulihan/perawatan pasien
d. Ruang observasi
e. Ruang perawatan bayi
f. Ruang perawatan prematur
g. Ruang ICU
2. Titik pengukuran
Jumlah titik pengukuran minimal 10 % dari jumlah masing-masing ruangan
3. Waktu Pengukuran
Waktu pengukuran dilakukan pada siang hari, khusus ruang operasi dan ICU harus diperiksa pada
saat sebelum dipergunakan
B. Pengukuran Kelembaban
1. Lokasi pengukuran
a. Ruang operasi
b. Ruang bersalin
c. Ruang pemulihan/perawatan pasien
d. Ruang observasi
e. Ruang perawatan bayi
f. Ruang perawatan prematur
g. Ruang ICU
2. Titik pengukuran
3. Waktu pengukuran
Waktu pengukuran dilakukan pada siang hari
C. Pengukuran Pencahayaan
a. Ruang perawatan pasien
b. Ruang operasi
c. Ruang bersalin
d. Ruang anestesi dan ruang pemulihan
e. Ruang endoscopy dan laboratorium
f. Ruang X-Ray
g. Koridor
h. Tangga
i. Kantor/lobi
j. Ruang alat/gudang
k. Ruang perawatan prematur
l. Ruang farmasi
m. Dapur
n. Ruang cuci
o. Toilet
p. Ruang kohorting khusus penyakit tetanus
2. Titik Pengukuran
3. Waktu Pengukuran
a. Waktu pengukuran dilakukan pada siang hari, kecuali untuk koridor dilakukan pada malam hari
b. Pada ruang perawatan, pengukuran dilakukan baik pada saat pasien sedang tidur maupun tidak tidur
D. Pengukuran Debu Total (TSP/Total Suspended Particulate)
b. Bengkel
c. Ruang cuci
d. Ruang tunggu
e. Ruang operasi/ICU
2. Titik pengukuran
a. Jumlah titik pengukuran minimal 10 % dari jumlah masing-masing ruangan
b. Jumlah titik pengukuran sekurang-kurangnya 1 untuk tiap jenis ruangan
3. Waktu Pengukuran
Siang hari (10.00 – 13.00 WIB)
E. Pengukuran Kebisingan
b. Ruang isolasi
c. Ruang radiologi
d. Ruang operasi
e. Poliklinik/poli gigi
f. Bengkel
g. Laboratorium
h. Ruang cuci
i. Dapur
j. Ruang boiler
k. Ruang tunggu
2. Titik pengukuran
Pada masing-masing ruangan minimal 10 % dari jumlah ruangan
3. Waktu pengukuran
Pengukuran dapat dilakukan pada waktu kerja, kecuali pada ruang perawatan dan isolasi di luar jam
kunjungan
II. Pengambilan Sampel Kimia - Gas 1. Lokasi pengambilan sampel
b. Ruang laboratorium
c. Instalasi Gizi/dapur
d. UGD
e. Laundry
f. Ruang farmasi
2. Titik Pengambilan Sampel
Jumlah titik sampel minimal 10 % dari jumlah masing-masing ruangan
3. Waktu pengambilan sampel
Pengambilan sampel gas polutan dilakukan pada siang hari
6
III. Pengambilan Sampel Mikrobiologi
1. Lokasi pengambilan sampel
a. Ruang operasi
b. Ruang perawatan
c. Instalasi isolasi
d. Ruang cuci
e. Dapur
2. Titik Pengambilan Sampel
Jumlah titik sampel minimal 10 % dari jumlah masing-masing ruangan
3. Waktu pengambilan sampel
a. Ruang operasi dilakukan menjelang operasi (ruangan siap digunakan)
b. Ruang perawatan dan isolasi dilakukan setelah dilakukan pembersihan ruangan
KEBIJAKAN PEMELIHARAAN DAN PERALATAN

PERLENGKAPAN FARMASI
Kebijakan, MPO

NOMOR : 413//Dir-SK/XII/2016
TENTANG
KEBIJAKAN PEMELIHARAAN DAN PERALATAN PERLENGKAPAN FARMASI
RUMAH SAKIT
ANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit , maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya Peraturan Direktur
tentang Kebijakan Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Farmasi sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Farmasi di Rumash Sakit .
MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang RI Nomor 7 tahun 1963 tentang Farmasi.
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
U : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN PEMELIHARAAN PERALATAN
DAN PERLENGKAPAN FARMASI.
A : Kebijakan Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Farmasi Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam
lampiran Peraturan ini.
A : Pengelolaan dan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan farmasi Rumah Sakit dilaksanakan oleh IFRS.
UH : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali.
LAPAN : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tangerang

Tanggal : 30 Desember 2016
RUMAH SAKIT TANGERANG
Direktur

TEMBUSAN Yth :
1. Wadir Pelayanan Medis
2. Komite Medis
3. Seluruh Dokter di Rumah Sakit
4. Kepala Bagian Keperawatan
5. Seluruh Kepala Ruang Keperawatan
7. Arsip
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

NOMOR : 413//Dir-SK/XII/2016
TANGGAL : 30 Desember 2016
Kebijakan Pemeliharaan Peralatan dan Perlengkapan Farmasi

Rumah Sakit
1. Yang dimaksud peralatan dan perlengkapan farmasi adalah alat alat yang digunakan untuk keperluan dalam
pengelolaan perbekalan farmasi dan pelayanan farmasi serta sarana dan prasarana farmasi Rumah Sakit
2. Rumah Sakit melakukan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan yaitu upaya yang dilakukan agar peralatan
dan perlengkapan farmasi selalu dalam kondisi baik dan dapat difungsikan dengan baik dan dapat mencapai
usia pakai yang lebih lama.
3. Rumah Sakit melakukan pemeliharaan peralatan dan perlengkapan untuk semua sarana dan prasaran
penunjang unit kerja farmasi yang berada di IFRS dan Gudang Farmasi serta ruangan lain yang terkait.
4. Pemeliharaan peralatan dan perlengkapan farmasi di Rumah Sakit dibagi dalam dua macam jenis
pemeliharaan yakni pemeliharaan terencana dan pemeliharaan tidak terencana.
5. Pemeliharaan terencana meliputi pemeliharaan preventif/pencegahan dan pemeliharaan korektif/perbaikan.
6. Pemeliharaan Preventif meliputi pemantauan fungsi (maintenaince) dan kalibrasi/verifikasi dan safety test.
7. Pemeliharaan tidak terencana adalah kegiatan pemeliharaan yang bersifat darurat berupa perbaikan terhadap
kerusakan peralatan dan perlengkapan yang mendadak/tidak terduga dan harus segera diperbaiki.
8. Pemeliharaan peralatan dan perlengkapan di Rumah sakit dilakukan oleh IFRS sedangkan perbaikan
dilakukan oleh Teknisi bagian Maintenance.
SPO PERMINTAAN OBAT-OBATAN, ALKES DAN ALKED

INSTALASI RADIOLOGI
Radiologi, SPO
SPO
PERMINTAAN OBAT-OBATAN, ALKES DAN
ALKED INSTALASI RADIOLOGI

Tetap
Direktur
Pengertian Pengertian obat-obatan,alkes dan alked pada instalasi radiologi adalah merupakan
alat medis dan obat-obatan yang dipergunakan di Instalasi Radiologi dalam
memberikan pelayanan rutin setiap hari yang meliputi tindakan adminstrasi alur
barang, mencatat pemasukan dan pengeluaran barang, alat dan obat-obatan serta
menyediakan kebutuhan operasional untuk terselenggaranya pelayanan radiologi.
Secara tertib adminstrasi dilaksanakan oleh staf adminstrasi radiologi pada jam kerja
yang mendukung pelaksanaan kegiatan radiologi dalam memberikan pelayanan
selama 24 jam .
Tujuan Agar pelayanan Radiologi dapat berjalan lancar dengan tersedianya obat-obatan ,
alkes dan alked
Kebijakan Untuk mempercepat pelayanan radiologi maka amplop film dan hasil ekspertise harus
disimpan secara sistematis dan rapi.
Prosedur 1. Permintaan Bagian Rumah Tangga dilakukan satu bulan sekali pada minggu ke- 3.
2. Formulir permintaan di isi, dibuat rangkap tiga oleh petugas administrasi dan logistik
,kemudian ditanda tangani oleh Kepala Instalasi Radiologi.
3. Formulir permintaan ditujukan kepada Kasubbag Rumah Tangga.
4. Petugas gudang terminal rumah Tangga memberikan barang yang telah disetujui, kepada
petugas Radiologi beserta 1 lembar formulir sebagai arsip Radiologi, 1 lembar untuk arsip
subbag rumah tangga dan 1 lembar diberikan kepada SPI (Satuan Pengawas Intern) sebagai
laporan / arsip.
A. Alat Rumah Tangga, ( ART )

1. Tissue pembersih
2. Sabun cuci tanggan
3. Sabun deterjen
B. Alat Tulis Kantor ( ATK )

1. Amplop surat No. 90
2. Sabun diterjen
3. Buku tulis quarto
4. Buku tulis Folio
5. Buku tulis ekspidisi
6. Isi staples No. 3
7. Isi staples No. 10
8. Staples No. 3
9. Staples No. 10
10. Trigonal klips
11. Tip Exs
12. Spidol
13. Spidol art 70
14. Spidol kecil
15. Penghapus pensil
16. Pita mesin tik
17. Lem kertas
18. Tinta stempel
19. Solatip bening
20. Double side tape
21. Map biasa Uk Polio
22. Map snelhekter
23. Karbon Polio
24. Kertas duplicator folio
25. Kertas HVS polio
26. Kertas HVS quarto
27. Ordner/letre file
28. Disket kecil
29. DVD RW 4,7 GB & CD R
30. Pita komputer Epson 8755
31. Pita komputer epson 7755
32. Tinta computer Toner
33. Continous form
34. Letter file/ordner
35. Box file
36. USB 2 GB
C. Barang Cetakan.

1. Amplop film Uk. 25 x 32 cm
4. Map USG
5. Form persetujuan tindakan kontras
6. Form absen manual staf Radiologi
7. Form persiapan pemeriksaan kontras
8. Formulir bon foto
SPO PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL

Radiologi, SPO
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL

Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan pesawat dental.
Tujuan 1. Sebagai pedoman kerja petugas radiologi
Sebagai salah satu pedoman pemeliharaan alat.
Prosedur 1. Nyalakan pesawat dengan menekan tombol main power ke posisi ON. (Lampu indicator
berwarna hijau menandakan alat dalam posisi ON).
2. Atur waktu eksposi sesuai dengan regio gigi yang akan diperiksa.
3. Posisikan pasien, film dan tube.
4. Pastikan pasien menggunakan apron.
5. Kemudian tekan tombol eksposi, sebelum melakukan eksposi pastikan operator berlindung di
tabir radiasi atau paling sedikir 2 meter dari sumber radiasi dan berlawanan dari arah tube.
6. Apabila alat telah selesai digunakan atur kondisi pada posisi minimal.
Matikan pesawat dengan menekan tombol main power ke posisi OFF.
SPO PENGOPERASIAN PESAWAT CT SCAN

Radiologi, SPO
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT CT SCAN

Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan pesawat ct
scan.
Tujuan 1. Sebagai pedoman kerja petugas radiology.
Prosedur A. Menghidupkan Pesawat CT-Scan
1. Tekan tombol warna hijau pada circuit breaker (MCB).
2. Pastikan tombol circuit breaker selalu pada posisi warna hijau. Dan apabila system
tidak digunakan untuk waktu yang lama, maka circuit breaker harus pada posisi off.
3. Kemudian tekan tombol on untuk X-Ray dan untuk meja console pada system
transformer.
4. Selanjutnya teka tombol power yang berada di sisi kiri dari meja console.
5. Setelah kurang lebih 40 detik, pada monitor tampak tampilan TCT-300S.
6. Seluruh system dalam posisi hidup.
7. Lakukan warming up.
8. Tube harus di warming up pagi hari sebelum proses scanning dimulai.
B. Warming UP
1. Sebelum warming up dimulai pastikan tidak ada seorang pun berada di ruang scan.
2. Sebelum menekan tombol warm up yang berada pada high voltage generator,
system sudah dalam posisi hidup kurang lebih 5 menit.
3. Kemudian tekan tombol warm up. 7 kali eksposi akan terjadi saat proses warming up.
4. Kira-kira 4,5 menit, proses warm up selesai, dengan ditandai lampu LED yang
berwarna hijau menyala.
5. Proses Warm Up selesai.
6. Untuk pelaksanaan pemerikaan organ yang akan di scan ; persiapan, potongan
slices dan sebagainya dapt dilihat pada buku pedoman CT Scan Radiologi RS
C. Mematikan Pesawat
1. Setelah seluruh pemeriksaan selesai pada hari tersebut maka system dapat
dimatikan. Namun sebelumnya :
2. Periksa kembali gantry dan meja (couch), pastikan dalam keadaan awal.
3. Bersihkan perlengkapan dan daerah sekitar sisa-sisa kontras media, darah dan
muntah.
4. Pastikan kurang lebih 30 menit dari eksposi terakhir sebelum mematikan/menekan
tombol off pada meja console.
5. Tekan tombol off, maka system dimatikan.
6. Pada kondisi normal, biarkan panel pada MCB dalam posisi on. Namun jika system
tidak digunakan pada waktu yang lama maka harus dimatikan.
SPO PERMINTAAN PERBAIKAN SARANA , PRASARANA

DAN ALAT INSTALASI RADIOLOGI
Radiologi, SPO
SPO
PERMINTAAN PERBAIKAN SARANA , PRASARANA
DAN ALAT INSTALASI RADIOLOGI

Tetap
Direktur
Pengertian Untuk menjamin kelancaran pelayanan kesehatan di Unit Radiologi maka diperlukan adanya
perbaikan juga perawatan pada sarana dan prasarana secara berkala dan berkesinambungan
dengan melakukan kerja sama dengan instansi terkait serta melakukan kontrak kerja
sama dengan pihak di luar institusi, menggunakan metode tertentu untuk jangka waktu yang
telah disepakati. Gangguan / kerusakan sarana, prasarana dan alat Unit Radiologi dapat
terjadi pada waktu yang tak terduga, sehingga perlu dibuat standar prosedur permohonan
perbaikan dan pemeliharaan serta pergantian suku cadang..
Tujuan 1. Untuk tertib administrasi
2.Kelancaran pelayanan Instalasi Radiologi
Kebijakan Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3 , sesuai
(SK Direktur RS Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi)
Prosedur 1. Formulir surat permohonan perbaikan sarana, prasarana dan alat di isi oleh
koordinator radiologi
2. Formulir tersebut di cek dan ditanda tangani oleh Kepala Unit Radiologi,
Kepala Bdangi Penunjang Medik dan Kepala Bagian IPRS.
3. Formulir permohonan perbaikan sarana, prasarana dan alat dikirim ke IPRS.
4. Setelah formulir diterima teknisi memeriksa ke Unit Radiologi berkoordinasi
dengan koordinator radiologi.
5. Perbaikan barang atau alat dapat dilakukan oleh teknisi IPRS atau dibantu
oleh teknisi elektromedik yang berkompeten
6. Setelah barang atau alat selesai diperiksa dan diperbaiki, maka koordinator radiologi
menanda tangani laporan pekerjaan. Unit Radiologi mendapat 1 lembar tembusan surat
laporan pekerjaan tersebut.
SPO PENGOPERASIAN PESAWAT RONTGEN

KONVENSIONAL
Radiologi, SPO
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT RONTGEN KONVENSIONAL
Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan pesawat rontgen..
Prosedur 1. Angkat handle listrik di dinding sebelah barat ruang operator.
2. tekan switch main power pada panel control pesawat ke posisi on sesaat kemudian indicator
over load pada panel akan menyala dan berkedip-kedip, tunggu sampai indicator tersebut
mati.
3. Tekan salah satu pilihan program yang diinginkan pada panel control pesawat, maka pesawat
rontgen siap untuk dioperasikan.
Pilih program radiografi pada panel kontrol.
Atur kondisi pemotretan (KV,mAs) sesuai objek yang akan diperiksa.
Siapkan perlengkapan pemeriksaan.
Siapkan posisi pasien dan atur posisi pemotretan sesuai permintaan pada formulir pemeriksaan
roentgen.
Lakukan eksposi dengan menekan tombol ready dan eksposure pada handswitch di panel
kontrol.
Selesaikan pemeriksaan berikutnya sebagaimana langkah di atas.
Bila belum ada lagi pemeriksaan roentgen berikutnya, maka aturlah kondisi KV, mAs pada
posisi minimal dan biarkan pesawat tetap hidup agar self cooling system pesawat tetap
berlangsung.
Apabila hendak mematikan pesawat rontgen, pastikan kondisi pesawat (KV,mA, S) berada
dalam kondisi minimum, dengan menekan tombol switch main power ke posisi off.
SPO PENGOPERASIAN PESAWAT MOBILE UNIT

Radiologi, SPO
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT MOBILE UNIT

Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan pesawat mobile unit.
Prosedur A. Menghidupkan Pesawat
1. Rentangkan kabel power yang berada di belakang unit.
2. Hubungkan kabel dengan power supply.
3. Tekan tombol “I”. Setelah kira-kira 10 detik, tampilan rutin dengan nilai 60 KV dan 10 mAs
tampak display.
4. Pesawat Rontgen poly mobile siap untuk digunakan.
5. Sebelum melakukan pemeriksaan atur nilai KV terlebih dahulu, kemudian nilai mAs.
6. Siapkan pasien, kaset, grid, marker dll.
7. Lakukan eksposi dengan menekan tombol eksposi ½ terlebih dahulu kemudian tekan kurang
lebih 2 detik.
8. Selama eksposi dilakukan, Indicator radiasi menyala (berwarna kuning) dan terdengar sinyal
suara.
9. Setelah eksposi atur KV dan mAs pada kondisi minimum.
B. Mematikan Pesawat
1. Pastikan pesawat pada kondisi minimum.
2. Tekan tombol “O” pada pesawat.
3. Cabut kabel power dari power supply.
4. Kemudian tempatkan kabel power pada bagian belakang dari pesawat.
SPO PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL

Radiologi, SPO
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL

Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan pesawat dental.
Prosedur 1. Nyalakan pesawat dengan menekan tombol main power ke posisi ON. (Lampu indicator
berwarna hijau menandakan alat dalam posisi ON).
2. Atur waktu eksposi sesuai dengan regio gigi yang akan diperiksa.
3. Posisikan pasien, film dan tube.
4. Pastikan pasien menggunakan apron.
5. Kemudian tekan tombol eksposi, sebelum melakukan eksposi pastikan operator berlindung di
tabir radiasi atau paling sedikir 2 meter dari sumber radiasi dan berlawanan dari arah tube.
6. Apabila alat telah selesai digunakan atur kondisi pada posisi minimal.
Matikan pesawat dengan menekan tombol main power ke posisi OFF.
SPO PENGADAAN BARANG DAN ALAT RADIOLOGI MEDIS

DAN NON MEDIS
Radiologi, SPO
SPO
PENGADAAN BARANG DAN ALAT RADIOLOGI MEDIS
DAN NON MEDIS

Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara pengadaan barang dan alat radiologi medis dan non medis di unit radiologi RS
Tujuan Sebagai sarana dan prasarana kinerja petugas radiologi
Prosedur Persiapan
1.Formulir pengadaan barang dan alat (diisi sesuai dengan kebutuhan)
Tindakan
1. Periksa ketersediaan barang dan alat (medis dan non medis).
2. Isi formulir pengadaan barang dan alat, lalu diisi sesuai dengan barang dan alat yang
dibutuhkan.
3. Ajukan formulir pengadaan barang dan alat tersebut ke kepala bidang, setelah itu ajukan ke
kepala gudang untuk disetujui.
Bawa formulir yang sudah disetujui tadi ke bagian gudang (gudang farmasi dan gudang
logistik) untuk mengambil barang dan alat yang dibutuhkan.
SPO PENGADAAN BARANG DAN ALAT RADIOLOGI MEDIS

DAN NON MEDIS
Radiologi, SPO
SPO
PENGADAAN BARANG DAN ALAT RADIOLOGI MEDIS
DAN NON MEDIS

Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara pengadaan barang dan alat radiologi medis dan non medis di unit radiologi RS
Tujuan Sebagai sarana dan prasarana kinerja petugas radiologi
Prosedur Persiapan
1.Formulir pengadaan barang dan alat (diisi sesuai dengan kebutuhan)
Tindakan
1. Periksa ketersediaan barang dan alat (medis dan non medis).
2. Isi formulir pengadaan barang dan alat, lalu diisi sesuai dengan barang dan alat yang
dibutuhkan.
3. Ajukan formulir pengadaan barang dan alat tersebut ke kepala bidang, setelah itu ajukan ke
kepala gudang untuk disetujui.
Bawa formulir yang sudah disetujui tadi ke bagian gudang (gudang farmasi dan gudang
logistik) untuk mengambil barang dan alat yang dibutuhkan.
SPO PEMELIHARAAN PERALATAN RADIOLOGI

Radiologi, SPO
SPO
PEMELIHARAAN PERALATAN RADIOLOGI
Tetap
Direktur
Pengertian Tata cara memelihara peralatan/alat-alat elektromedis yang dipergunakan bagi
pelayanan Unit Radiologi misalnya pesawat sinar-X, pesawat mobile X-Ray unit, CT-Scan,
USG, Dental Unit
Tujuan Agar peralatan radiologi / alat-alat radiologi dalam hal ini pesawat X-Ray selalu dapat
digunakan pada saat diperlukan dan agar kualitas maupun kuantitas sinar-X yang dikeluarkan
sesuai dengan KV dan mA yang ditunukkan pada panel kontrol dan keawetan pesawat X-Ray
dapat terjaga
Kebijakan Peralatan di Unit Radiologi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku sesuai, (SK Direktur RS Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi)
Prosedur Radiografer :
 Perhatikan kebersihan dan selalu melaporkan bila terjadi ketidakberesan pada
pesawat rontgen
 Usulkan untuk service pesawat X-Ray secara periodik
Pastikan bahwa pesawat X-Ray selalu dalam kondisi pesawat X-Ray siap dipakai sehingga
tidak menunda jalannya suatu pemeriksaan.
SPO PEMBUANGAN LIMBAH B3 RADIOLOGI

Radiologi, SPO
SPO
PEMBUANGAN LIMBAH B3 RADIOLOGI

Tetap
Direktur
Pengertian Yang dimaksud dengan pembuangan Bahan Beracun dan Berbahaya (B3) adalah tata cara
memperlakukan larutan chemical yang digunakan sebagai bahan pencucian film x-ray
di Unit Radiologi
Tujuan Agar logam berat yang terkandung dalam larutan chemical tidak mencemari lingkungan
sekitar.
Kebijakan SK Direktur RS Tentang Kebijakan Pelayanan Radiologi
Prosedur Radiografer :
1. Cek keaktifan larutan chemical didalam tangki developer dan fixer dengan
cara menghitung lembar penggunaan film X-Ray
2. Tentukan kelemahan larutan chemical (dilihat dari kualitas radiografi)
3. Buang larutan chemical yang keaktifan sudah lemah ke dalam derigen di
kamar gelap, derigen akan diserahkan satu kali dalam sebulan bagian IPRS
untuk diserahkan kepihak ke-2.
4. Bersihkan tangki developer dan fixer dengan air mengalir
5. Buang sisa air pembersihan tangki ke derigen
Bilas derigen setelah larutan yang dibuang habis
SPO REVIEW/ EVALUASI DOKUMEN REGULASI RUMAH

SAKIT
SPO, TKP
SPO
REVIEW/ EVALUASI DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

Tetap 1/3
Direktur
Pengertian Yang dimaksud dengan :
1. Dokumen Regulasi adalah :
Kebijakan adalah penetapan Direktur pada tataran strategis atau bersifat
garis bedar yang mengikat

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang menberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan. Merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan
Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat intruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin

2. Review/ evaluasi dokumen regulasi adalah suatu mekanisme yang dilakukan
untuk memantau atau mereview dokumen regulasi RS
Tujuan 1. Untuk meyempurnakan dokumen regulasi yang telah ada apabila terdapat
ketentuan yuridis terbari
2. Untuk melihat kembali tingkat keakuratan dan efektifitas pelaksanaan
dokumen regulasi yang ada
Kebijakan 1. SK Direktur Nomor :…………………….. tentang Kebijakan Pengelolaan,
Pengembangan dan Pemantauan Pelaksanaan, Regulasi RS.
SPO
2/3
2. SK Direktur Nomor :…………………………… tentang Penunjukan
Personel Pengelolaan, Pengembangan dan Pemantauan Pelaksanaan
Regulasi RS
3. Review dilakukan apabila terdapat ketentuan yuridis terbaru
4. Review dilakukan apabila dokumen regulasi yang ada sudah tidak sesuai
lagi dengan tuntutan pelayanan yang ada
Prosedur 1. Usulan Review :
a. Review atas Kebijakan/ Pedoman/ SPO/ diusulkan oleh unit kerja terkait
b. Review regulasi dapat diajukan sebagai tindaklanjut dari hasil monitoring
pelaksanaan regulasi
c. Review regulasi dapat diajukan oleh Tim Pengelola & Pengembangan
Regulasi RS.
2. Usulan point a dan b, diajukan melalui Tim Pengelola dan Pengembangan
regulasi RS.
3. Tim Pengelola & Pengembangan Regulasi RS. mengkaji/ menelaah
kesesuaian dengan peraturan perundang-undangan serta kebijakan yuridis
lainnya (Surat Keputusan Direktur, SPO, Pedoman/ Panduan dll)
4. Dalam pelaksanaan pengkajian (telaah) atas review regulasi dapat
melibatkan profesi terkait
5. Dokumen hasil telaah regulasi dikoordinasikan dengan Qakil Direktur
terkait
6. Dokumen kebijakan yang telah dilakukan review diajukan ke Direktur untuk
disahkan
SPO
3/3
7. Dokumen kebijakan disampaikan dan disosialisasikan untuk dilaksanakan
unit kerja terkait
8. Proses penyelesaian dokumen sejak pengajuan review sampai diajukan
pengesahan ke Direktur paling lama 1 (satu) minggu
Unit terkait Seluruh Unit Kerja
SPO PENANGANAN DARURAT KEBAKARAN UMUM
SPO, TKP
SPO
PENANGANAN DARURAT KEBAKARAN UMUM
Prosedur No. Pokok No.Revisi Halaman

Tetap 1/2
Direktur
Pengertian 1. Keadaan Darurat adalah suatu keadaan yang tidak normal atau diinginkan
yang terjadi pada suatu tempat atau kegiatan yang cenderung
membahayakan bagi manusia, merusak harta benda atau merusak
lingkungan sekitarnya
2. Kebakaran adalah suatu bencana malapetaka atau musibah yang ditimbulkan
oleh apa yang tidak diharapkan atau tidak dibutuhkan, sukar dikuasi dan
merugikan
Tujuan 1. Mencegah jatuhnya korban dengan manusia dengan melindungi karyawan,
pasien dan pengunjung di Rumah Sakit dari timbulnya kebakaran
2. Menyelamatkan harta benda dan asset-aset atau dokumen-dokumen yang
penting milih Rumah Sakit ke tempat yang lebih aman.
3. Memperkecil kerugian terhadap harta benda dan lingkungan sekitar Rumah
Sakit .
Kebijakan 1. Penanggulangan kebakaran di Rumah Sakit merupakan tanggung jawab
semua karyawan
2. Seluruh karyawan Rumah Sakit wajib membentu menyelamatkan pasien di
samping menyelamatkan diri
SPO
PENANGANAN DARURAT KEBAKARAN UMUM
1 2/2
1. Tim Tanggap Darurat Rumah Sakit yang merupakan Rumah Sakit dan
karyawan Outsouce wajib melakukan tugas perannya
2. Evakuasi dilakukan setelah adanya paging untuk evakuasi oleh Koordinator
Pelaksana
Prosedur Saat melihat api tetap tenang, jangan panik!
1. Segera selamatkan pasien dan barang (evakuasi lokal)
2. Harus berteriak “Kebakaran…Kebakaran..” untuk menarik perhatiannya
atau pecahkan kaca alarm kebakaran
Menginformasikan kejadian kebakaran ke telpon extension ruangan dengan
menyebutkan :
1. Nama dan asal unit/departemen
2. Lokasi adanya api dan asap
3. Kondisi api
4. Laporkan situasi terakhir, termasuk bila ada korban
5. Khusus pada pasien, informasikan untuk tidak panik
Unit Terkait 1. Komite K3
2. Dinas Kebakaran
3. Seluruh unit di RS.
SPO MONITORING DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT

SPO, TKP
SPO
MONITORING DOKUMEN REGULASI RUMAH SAKIT
STANDAR No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

PROSEDUR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan
Direktur
Pengertian
Tujuan 1. Untuk mengetahui apakah regulasi yang telah ditetapkan dapat berjalan
dengan baik
2. Untuk mengidentifikasi permasalahan yang mungkin muncul terkait
panerapan regulasi
Kebijakan 1. Kebijakan RS. Nomor :……………………. Tentang Kebijakan
Pengelolaan, Pengembangan dan Pemantauan Pelaksanaan Regulasi RS. SK
Direktur Nomor :……………………….. tentang Penunjukan Personel
Pengelolaan, Pengembangan dan Pemantauan Pelaksanaan Regulasi RS
Prosedur 1. Monitoring rutin pelaksanaan regulasi dilakukan secara internal oleh jajaran
jenjang structural organisasi di RS dan eksternal oleh SPI
2. Setiap pimpinan unit kerja membuat laporan hasil monitoring pelaksanaan
regulasi kepada atasannya paling sedikit 1 (satu) kali dalam 3 (tiga) bulan
3. Monitoring eksretnal oleh SPO dilakukan paling sedikit 1(satu) kali dalam
setahun
SPO
MONITORING DOKUMEN REGULASI RS
No. Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
1. Dalam keadaan khussus Direktur dapat menugaskan SPI untuk melakukan

monitoring terhadap pelaksanaan regulasi tertentu berdasarkan surat tugas
Direktur
2. Hasil pelaksanaan monitoring regulasi dilaporkan kepada Direktur scara
tertulis
Unit Terkait SPI
SPO EVALUASI
SPO, TKP
SPO
EVALUASI
STANDAR No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

PROSEDUR
OPERASION Tanggal Terbit : Ditetapkan
AL
Direktur
Pengertian Evaluasi secara umum diartikan sebagai rangkaian kegiatan
membandingkan realisasi masukan (input) dan hasil (outcome) terhadap
rencana dan standar.
Tujuan 1. Menentukan tingkat kinerja suatu
program/ kegiatan untuk dapat diketahui derajat pencapaian tujuan dan sa
sarannya
2. Mengukur tingkat efisiensi suatu
program/ kegiatan untuk dapat diketahui berapa biaya dan manfaat dari ke
bijakan tersebut.
3. Mengukur tingkat keluaran program/ kegiatan
4. Mengukur dampak program/ kegiatan
5. Untuk mengetahui apabila ada penyimpangan dari tujuan kegiatan progra
m
6. Sebagai bahan masukan untuk program/ kegiatan yang akan datang
Kebijakan Koordinasi dengan lintas program lintas sektor sesuai dengan SPO ini
Prosedur 1. Persiapan
a. Menentukan tujuan dan evaluasi ketepatan waktu, sasaran dan tempat
pelaksanaan dengan merumuskan masalah
b. Menentukan jenis data yang akan dievaluasi
c. Menentukan sampel yang akan dievaluasi
SPO
EVALUASI
Prosedur d. Menentukan model evaluasi sesuai dengan tujuan penilaian

e. Menentukan alat yang dievaluasi
f. Merencanakan personal evaluasi
g. Merencanakan anggaran
h. Merencanakan jadwal kegiatan
2. Pelaksanaan
a. Pengumpulan data
b. Pengolahan data
c. Analisa data
d. Informasi
3. Pelaporan dan rekomendasi

4. Tindak lanjut
Unit terkait Unit Laboratorium

SPO BILA TERJADI KEBAKARAN DI RUMAH SAKIT
SPO, TKP
SPO
BILA TERJADI KEBAKARAN DI RUMAH SAKIT

Tetap 1/2
Tgl Terbit Tangerang,
Direktur
Pengertian Langkah – langkah yang harus ditempuh bila terjadi kebakaran di Rumah
Sakit
Tujuan 1. Menyelamatkan jiwa pasien dan petugas kesehatan serta
menyelamatkan sarana dan prasarana yang ada di Rumah Sakit
2. Memikirkan tindak lanjut pelayanan pasien di IGD
Kebijakan 1. Apabila terjadi kebakaran di Rumah Sakit. Pertolongan harus
memprioritaaskan jiwa pasien dan petugas kesehatan
2. Pengamanan tenpat kejadian untuk penyidikan dari kepolisian
Prosedur 1. Petugaas jaga menyelamatkann pasien dan ditempatkan pada
tampat yang aman
2. Menyelamatkan darana dan prasarana yang bisa diselamatkan
3. Salah satu petugas jaga lapor kepada pengawas perawatan yang
saat itu bertugas jaga, untuk selanjutnya pengawas perawatan
menghubungi unit terkait lainnya (Karu IGD, Ka.IGD, Direktur RS,
Kepolisian)
4. Dokter jaga IGD bertugas sebagai triage officer untuk
mengkoordinir semua kegiatan penanggulangan bencana
5. Listrik dipadamkan serta dilakukan pemadaman dengan alat yang
tersedia
SPO
BILA TERJADI KEBAKARAN DI RUMAH SAKIT

2/2
Prosedur 6. Jika dirasa perlu agar menghubungi Dinas Pemadam Kebakaran

setempat untuk mendapat pertolongan
7. Setelah kebakaran bisa diatasi, dibawah koordinasi pihak RS, psien dan
seluruh peralatan yang ada dipindahkan ke tempat penampungan
sementara
8. Mandata semua kerugian RS
9. Jika hanya IGD yang terbakar, maka dibawah koordinasi pihak RS dan
Kepala IGD mencarikan tempat penampungan sementara untuk pasien
dan sarana di lingkungan RS
Unit Terkait 1. IGD
2. Pengawas Keperawatan
3. Direktur
4. Kepolisian
5. Dinas Pemadam Kebakaran
SPO STAF MEDIS DALAM PERENCANAAN PENGADAAN

DAN PEMANFAATAN ALAT MEDIS
SPO, TKP
SPO
STAF MEDIS DALAM PERENCANAAN PENGADAAN
DAN PEMANFAATAN ALAT MEDIS

Tetap 1/2
Direktur
Pengertian Perencanaan pengadaan alat medis dimulai sejak keterlibatan staf medis diberi
hak untuk menentukan kebutuhan tiap SMF dalam merencanakan kebutuhan
medis termasuk alat medis sampai penentuan pemenang tender, evaluasi
terhadap supplier
Tujuan Setiap staf medis berperan serta dalam pengenbangan kebijakan, langkah
dasar kebijakan
Kebijakan Setiap kelompok staf medis fungsional secara aktif dalam pengembangan
Rumah Sakit
Prosedur  Rapat SMF dalam perencanaan kebutuhan penunjang medis termasuk alat
medis, meliputi jenis, jumlah dan spesifikasinya
 Hasil rapat SMF diajukan ke komite medis
 Komite medis membuat surat rekomendasi kepada direktur setelah
disetujuinya alat medis yang diajukan SMF
 Direktur mendelegasikan ke manajemen proses pembelian / pengadaan alat
sebgaimana yang telah direkomendasikan komite medis
 Alat medis yang akan dibeli, diperagakan dan dinilai oleh SMF pengusul
dengan melihat spesifikasi yang dibutuhkan
SPO
STAF MEDIS DALAM PERENCANAAN PENGADAAN DAN
PEMANFAATAN ALAT MEDIS
2/2
Prosedur  Pembelian dilakukan setelah adanya persetujuan SMF berdasarkan peragaan
dan spesifikasi alat
 Setiap SMF bertanggung jawab atas pemeliharan alat medis
Unit Terkait Direktur
Komite Medis
SMF
SPO PENGATURAN PEMENUHAN KEKURANGAN TENAGA

KERJA
SPO, TKP
SPO PENGATURAN PEMENUHAN KEKURANGAN

TENAGA KERJA
Revisi No.
Dokumen No 0 Halaman 1/2
Ditetapkan Oleh
Direktur Utama
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONALTanggal Terbit
Pengaturan pemenuhan kekurangan tenaga kerja adalah suatu upaya
Manajemen untuk menanggulangi kekurangan tenaga kerja
yang bersifat mendesak karena adanya wabah, pegawai cuti bersamaan
Pengertian atau hal-hal lain yang bersfiat rudu paksa
Menjadi panduan dalam menangani masalah kekuarangan tenaga yang

mendesak.
Agar penanganan pemenuhan kekurangan tenaga dapat berjalan efektif
Tujuan dan sesuai dengan kebutuhan

Kebijakan Panduan Pengaturan kekuarangan tenaga
Pemenuhan kebutuhan mendesak karena adanya kejadian over

utility di IGD/ruangan
Petugas IGD memberitahuan kepada Kabag. Keperawatan
tentang adanya kejadian over utility (pasien banyak) di IGD/ruangan baik

karena kecelakaan massal, wabah, dll .
Kabag. Keperawatan menghubungi ruangan lain yang memungkinkan
untuk meminjamkan tenaga di unit yang bersangkutan untuk membantu

penanganan pasien di IGD/ruangan sampai pasien tertangani.
Bila ruangan perawatan tidak memungkinkan meminjamkan tenaga
sementara untuk membantu IGD, maka Kabag. Keperawatan

Prosedur menghubungi strukutural
PENGATURAN PEMENUHAN KEKURANGAN
TENAGA KERJA
Dokumen No. Revisi No.
0 Halaman 2/2
keperawatan untuk membantu penanganan pasien di IGD/ruangan.

Bila tidak memungkinkan maka Kabag. Keperawatan menghubungi
perawat yang lepas dinas atau libur yang terdekat untuk membantu
pelayanan dengan sistem lembur/overtime.
Pemenuhan kebutuhan tenaga karena cuti karyawan bersamaan
Unit kerja yang membutuhkan tenaga memberitahukan kepada Bidang
SDM melalui surat permohonan tenaga dengan mencantumkan jumlah dan

kualifikasi teanaga serta lama waktu kebutuhan tenaga tersebut.
Bidang SDM mengumpulkan dan menelaah berkas lamaran masuk yang
memenuhi kualifikasi yang dibutuhkan

Bidang SDM menghubungi pelamar via telepone untuk memberitahukan
adanya formasi ketenagaan di rumah sakit untuk pekerjaan jangka waktu

tidak tertentu ( 3 bulan – 6 bulan).
Bila pelamar setuju, Bidang SDM akan memproses seleksi karyawan
berupa seleksi ketrampilan oleh unit terkait, dan seleksi administrasi &
Agama oleh Bidang SDM.
Bila telah memenuhi kualifikasi, maka karyawan akan ditempatkan pada
unit kerja yang membutuhkan sesuai kebutuhan unit kerja selama- lamanya

6 bulan.
Pelamar yang telah lolos, menandatangani Perjanjian Kerja untuk Waktu
Tertentu dan mengikuti orientasi umum dan khusus.

Bidang SDM menerbitkan Surat Keputusan Direktur untuk penugasan
Bila masa kerja tidak tertentu selesai Bidang SDM menerbitkan surat
pemberitahuan kepada karyawan tentang berakhirnya masa kerja karyawan

dan mencatat dokumen karyawan pada file karyawan tidak tertentu untuk
pemanggilan kembali jika dibutuhkan.
Evaluasi tenaga tidak tetap dilaksanakan setiap tiga bulan
Unit Terkait Seluruh unit kerja
SPO ULTRASOUND THERAPY
Fisioterapi, SPO
SPO
ULTRASOUND THERAPY
Tanggal Terbit Ditetapkan,

STANDAR Direktur,
PROSEDUR 30/12/2016
OPERASIONAL
Direktur
Pengertian Terapi Ultrasonic yaitu suatu usaha pengobatan dengan menggunakan
mekanisme getaran dengan frekuensi lebih dari 20 KHz. Didalam praktek
klinik frekuensi yang digunakan antara 0,7 MHz – 3 MHz, dengan
intensitas 1 – 3 w / cm2
Tujuan Sebagai petunjuk bagi fisioterapis dalam memberikan pelayanan dengan Ultrasound
Therapy
Kebijakan Ultrasound Therapy sesuai dengan pedoman pelayanan unit fisioterapi.
Prosedur Indikasi :
 Kelainan/penyakit pada jaringan tulang, sendi dan otot.
 Keadaan post traumatik seperti kontusio, distorsi, luxation dan fractur.
Kontra indikasi relatif selama 24-36 jam setelah trauma.
 Rheumatoid arthritis stadium tak aktif.
 Kelainan/penyakit pada persyarafan
 Kelainan/penyakit pada sirkulasi darah
 Penyakit pada organ dalam
 Kelainan pada kulit
 Jaringan parut setelah operasi dan karena traumatic
1.Tahap Orientasi
1.1 Terapis melaksanakan assesment untuk menemukan masalah dan
menentukan program agar arus Ultasonic tepat mencapai sasaran
1.2 Memberi penjelasan langkah terapi serta tujuannya agar pasien tenang
dan memahami program
1.3 Menentukan area terapi yang tepat agar terapi efektif
1.4 Memilih Tranduser dinamis atau statis
1.5 Menentukan metode untuk mencegah luka bakar
 Kontak langsung dengan medium oils (minyak), water oils emulsions,
aqueus-gel atau oinment (pasta)
 Kontak tak langsung dengana Sub-aqual (dalam air) atau Water pillow
ULTRASOUND THERAPY

2. Pelaksanaan
1.1 Posisikan pasien senyaman mungkin
1.2 Area dibersihkan dengan sabun atau alcohol
1.3 Rambut atau bulu yang terlalu lebat dicukur.
1.4 Nyalakan Alat
1.5 Terapis memperhatikan frekuensi, jenis arus dan intensitas agar sasaran
tepat dengan Intensitas :
 Rendah : 0,3 w/cm2
 Sedang : 0,3 - 1,2 w/cm2
 Tinggi : 1,2 - 3 w/cm2
 Continued : Paling tinggi 3 w/cm
 Intermittern : Paling tinggi 5 w/cm2
 Lamanya terapi, tergantung luas area yang diterapi dan jenis tranduser
yang dipakai. Sebagai pedoman, area seluas 1cm2 waktu 1 menit
1.6 Pilih Tranduser yang digunakan. Untuk area yang lebih kecil, gunakan
tranduser yang meiliki ERA lebih kecil. Untuk area tubuh yang lebih
luas digunakan tranduser dengan ERA yang lebih besar.
1.7 Tuangkan gel secukupnya di area tranduser.
1.8 Lakukan pengontrolan terhadap rasa nyeri dan panas.
3. Mengakhiri Terapi
3.1 Matikan mesin, pastikan tombol kembali ke angka 0.
3.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin sendiri atau langsung
bangun setelah terapi selesai.
3.3 Beri tissue bila terapi selesai agar pasien dapat membersihkan
3.4 Perhatikan reaksi pasien dan efek samping yang mungkin timbul.
3.5 Kembalikan peralatan serta perlengkapannya ke posisi semula.
Unit Terkait Seluruh Fisioterapis
SPO INTERFERENTIAL THERAPY

Fisioterapi, SPO
SPO INTERFERENTIAL THERAPY

STANDAR Direktur,
PROSEDUR 30/12/2016
OPERASIONAL
Direktur
Pengertian Interferential therapy adalah suatu metode pengobatan fisioterapi dengan menggunakan
penggabungan dua arus bolak-balik yang berfrekuensi menengah yang saling
berinterferensi (4000 dan 4250) sehingga menghasilkan frekuensi baru.
Tujuan Sebagai petunjuk bagi fisioterapis dalam memberikan pelayanan dengan Interferential
Therapy tipe interferential current EF 115 OG Giken.
Kebijakan Interferential Therapy sesuai dengan pedoman pelayanan unit fisioterapi.
Prosedur 1. Tahap Orientasi
1.1. Berikan Salam dan Sapa Nama pasien
1.2. Jelaskan Tujuan dan tindakan yang akan dilakukan
1.3. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan.
1.4. Posisikan pasien dalam keadaan senyaman mungkin.
1.5. Pakaian dilepas seperlunya dengan meminta ijin sebelumnya.
2. Pelaksanaan
2.1. Panaskan alat sekitar 5 menit
2.2. Tuang air ke spong elektroda secukupnya
2.3. Jelaskan jika yang dirasakan sedikit sakit tetapi tidak perih. Jika perih
dikhawatirkan luka bakar.
2.4. Pasang elektode sesuai metode.
2.5. Atur waktu 8-12 menit
2.6. Elektrode vacuum :
On kan tombol vacum
Tempelkan electrode ke pasien
Pencet tombol star,atur intensitas ,frequency ,balance, distance.
INTERFERENTIAL THERAPY
2.7 MildPack/ Hotpack Elektrode

 Tempelkan electrode ke pasien
 On kan tombol Hot plate
 Tekan tombol STD/Hot,tekan star ,atur intensitas
,frequency,balance,distance, vector, interval vacuum electrode.
1. Dosis
1.1. Intensitas : Berdasarkan stadium,jenis dan sifat cidera.
1.2. Lamanya terapi : 8-12 menit. Bila ada titik nyeri dapat diberikan per
titik selama 5 menit.
1.3. Frekuensi 2000 Hz akan menghasilkan aktifitas motorik, arus yang akan
dihasilkan terasa kasar.
1.4. Frekuensi 4000Hz tidak menghasilkan aktifitas motorik dan terasa halus
sehingga cocok untuk mengurangi nyeri.
1.5. Pengulangan therapy untuk dosis rendah dilakukan setiap hari,
sedangkan untuk dosis tinggi 2 hari sekali.
2.1. mesin, pastikan tombol kembali ke angka 0 /off.
2.2. Tidak membiarkan pasien mematikan mesin sendiri atau langsung
bangun setelah terapi selesai.
2.3. Lepas elektode dari pasien.
2.4. Beri tissue bila terapi selesai agar pasien dapat membersihkan
2.5. Perhatikan reaksi pasien dan efek samping yang mungkin timbul.
2.6. Kembalikan peralatan serta perlengkapannya ke posisi semula.

SPO TENS
Fisioterapi, SPO
SPO TENS

STANDAR Direktur,
PROSEDUR 30/12/ 2016
OPERASIONAL
Direktur
Pengertian Tens merupakan satu alat terapi yang menggunakan arus listrik menggunakan elektroterapi
frekuensi rendah dan stimulasi frekuensi tinggi untuk merangsang saraf dengan tujuan
mengurangi rasa sakit.
Tujuan Sebagai petunjuk bagi fisioterapis untuk memberikan pelayanan fisioterapi dengan
modalitas TENS KR-6 OG Giken.
Kebijakan Tens sesuai dengan pedoman pelayanan unit fisioterapi.
Prosedur 1. Tahap Orientasi

1.1. Berikan Salam dan Sapa Nama pasien
1.2. Jelaskan Tujuan dan tindakan yang akan dilakukan
1.3. Tanyakan persetujuan dan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan.
1.4. Posisikan pasien dalam keadaan senyaman mungkin.
1.5. Pakaian dilepas seperlunya dengan meminta ijin sebelumnya.
2. Pelaksanaan
2.1. Panaskan alat sekitar 5 menit
2.2. Tuang air ke spong elektroda secukupnya
2.3. Jelaskan jika yang dirasakan sedikit sakit tetapi tidak perih. Jika perih
dikhawatirkan luka bakar.
2.4. Pasang elektode sesuai metode.
2.5. Atur waktu 8-12 menit
1. Jelaskan program terapi yang diberikan kepada pasien seperti rasa yang
timbul , waktu yang diperlukan, tujuan, indikasi serta kontra indikasinya.
2. Posisikan pasien senyaman mungkin/ comfortable.(duduk di
TENS
kursi , terlentang atau tengkurap di bed).

1. Pastikan bagian atau area tubuh yang akan dilakukan terapi bersih dan
kontak langsung dengan kulit.
2. Oleskan pad electrode dengan gel yang menempel pada electroda.
3. Pasang pad electroda sesuai dengan kondisi pasien.
 Pemasangan pad electroda pada atau sekitar nyeri
 Paint Point (Atas bawah dari lokasi nyeri)
 Cross (Menyilang pada area nyeri)
 Bracket (Tepat pada lokasi nyeri )
a. b.Pemasangan pad electroda pada dermatome

b. Pemasangan pad electroda pada segmen sumsum tulang belakang
(medulla spinalis)
c. Pemasangan pad electroda pada pleksus
d. Pemasangan pad electroda pada titik akupuntur /trigger point
4. Atur dosis frekuensi dan intensitas (disesuaikan dengan toleransi pasien )
5. Atur timer/ waktu sesuai kebutuhan antara 10- 15 menit.
6. Tanyakan apakah dosis yang di berikan sudah nyaman ataukah ada nyeri.
1. Beritahu kepada pasien bahwa terapi sudah selesai jika suara timer alat
berbunyi (berhenti otomatis)
2. Angkat pad electroda dari pasien .
3. Bersihkan gel pada kulit dengan tisu .
4. Tanyakan kepada pasien dan periksa kemungkinan efek samping.
5. Catat tindakan dalam buku register Fisioterapi.
SPO MICRO WAVE DIATHERMY

Fisioterapi, SPO
SPO
MICRO WAVE DIATHERMY

STANDAR Direktur
PROSEDUR 30/12/2016
OPERASIONAL Direktur
Pengertian Micro Wave Diathermy (MWD) adalah Alat terapi yang menggunakan
gelombang elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak balik frekuensi
tinggi dengan frekuensi 2450 MHz dengan panjang gelombang 12,25 cm.
Tujuan Sebagai petunjuk bagi fisioterapis dalam memberikan pelayanan dengan modalitas Micro
Wave Diathermy.
Kebijakan Micro Wave Diathermy(MWD) sesuai dengan pedoman pelayanan unit

fisioterapi.
Prosedur 1. Memulai Terapi
1.1 Panaskan alat sekitar 5 menit.
1.2 Emitter (electrode) yang telah di pilih dipasang pada lengan emitter dan
dihubungkan ke mesin dengan kabel emitter. Emitter bulat ,medan
elektromagnetik yang dipancarkan berbentuk sirkuler dan paling padat di
daerah tepi. Sedangkan emitter segi empat medan elektromagnetik yang
dipancarkan berbentuk oval dan paling padat di daerah tengah.
1.3 Pemasangan electrode pada daerah vasomotor/ proximal.
1.4 Pastikan mesin ke ground
1.5 Pasien diberitahu program pengobatan agar pasien paham program terapi
dan tidak takut
1.6 Jelaskan berapa waktu yang diperlukan, tujuan, indikasi serta kontra
indikasinya.
1.7 Posisi pasien comfortable
1.8 Pakaian dilepas seperlunya agar area yang diperiksa lebih jelas
MICRO WAVE DIATHERMY
1.1 Tes sensasi area yang diobati serta jelaskan rasa yang timbul untuk
mencegah terjadinya luka bakar
Putar waktu sesuai kebutuhan antara 10-15 menit
Dosis diberikan sesuai toleransi pasien.
Kondisi sub acut : intensitas sub thermal : Waktu 10-15 menit, pengulangan
1 x sehari selama 10x
Kondisi chronic : Intensitas Thermal : Waktu 10-15 menit, pengulangan 1-
2 x sehari selama 10x
Gangguan sistem peredaran darah. Intensitas, pengulangan dan seri sama
dengan kedua kondisi diatas. Waktu 15 menit
Pastikan mesin dalam keadaan tuning
Emitter diatur sehingga sejajar kulit dan jarak sesuai ukuran emitter.
Kabel tidak boleh menyentuh pasien, bersilangan atau lecet.
1.10 Lakukan pengontrolan, rasa panas, nyeri pusing
2.1 Matikan mesin pastikan tombol kembali ke angka 0 atau mesin tetap hidup
dengan dosis 0 (stand – by stand).
2.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin, kecuali dalam keadaan darurat
2.3 Perhatikan reaksi pasien dan kemungkinan efek samping yang timbul.
2.4 Kembalikan peralatan seperti kondensor ke tempat semula
SPO INFRA RED

Fisioterapi, SPO
SPO
INFRA RED

STANDAR Direktur
PROSEDUR 30/12/2016
OPERASIONAL
Direktur
Pengertian Sinar infra merah adalah pancaran gelombang elektromagnetik dengan
panjang gelombang 7.700 – 4 juta A.
Tujuan Sebagai petunjuk bagi fisioterapis untuk memberikan pelayanan fisioterapi dengan
modalitas sinar infra merah.
Kebijakan Infra Red sesuai dengan pedoman pelayanan unit fisioterapi.
Prosedur 1. Persiapan
1.1 Jelaskan maksud, tujuan terapi
1.2 Pilih alat IRR seperti jenis lampu, besarnya watt.
1.3 Pemanasan alat 5 menit.
1.4 Test sensasi panas, dingin Untuk mencegah luka bakar daerah yang akan
dilakukan penyinaran.
2. Pelaksanaan
2.1 Gunakan reflektor parabola untuk penyinaran lokal.
2.2 Penyinaran general (misalnya punggung) menggunakan lampu yang
dipasang pada reflektor semi sirkuler.
2.3 Pasien diposisikan seenak mungkin.
2.4 Posisi bisa duduk, terlentang atau tengkurap.
2.5 Bersihkan dengan sabun dan dikeringkan dengan handuk Agar penetrasi
lebih dalam daerah yang akan disinar
2.6 Lampu dipasang tegak lurus.
2.7 Dosis
 Pada penggunaan lampu non-luminius jarak lampu antara 45-60 cm, waktu
10-30 menit.
 Lampu luminius 35-45 cm, waktu 10-30 menit.
1.1 Matikan mesin, pastikan tombol dalam keadaan nol.
1.2 Tidak membiarkan pasien mematikan mesin atau bangun sendiri.
1.3 Memperhatikan pasien dan kemungkinan efek samping.
1.4 Kembalikan peralatan ketempat semula.
SPO TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
PMKP, SPO
SPO
TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
Prosedur No.Pokok No. Revisi Halaman

Tetap
Direktur
Pengertia Keselamatan pasien RS merupakan suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk : assesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan yang
berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini memcegah terjadinya cidera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil
Tujuan 1. terciptanya keselamatan pasien di RS
2. meningkatkan akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat
3. menurunnya KTD di RS
4. terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan
Kebijakan Surat penugasan oleh direktur RS tentang penunjukan sebagai tim keselamatan pasien
RS
Prosedur 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktiftas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Unit Terkait Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan keselamtan di RS
PO BIMBINGAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

MAHASISWA DAN SISWA
PP, SPO
SPO
BIMBINGAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) MAHASISWA DAN SISWA

Tetap
Direktur
Pengertian Bimbingan praktek kerja lapangan mahasiswa dan siswa adalah tata cara untuk memberikan
arahan kepada mahasiswa dan siswa untuk melaksanakan praktek kerja lapangan di Instalasi
Gizi.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberikan bimbingan kepada mahasiswa
dan siswa yang sedang melaksanakan praktek kerja lapangan di Instalasi Gizi...
Prosedur 1. Kegiatan Pelayanan Gizi Rumah Sakit meliputi kegiatan penyelenggaraan makanan,
kegiatan asuhan gizi dan kegiatan penelitian dan pengembangan gizi.
2. Pelayanan Gizi harus selalu berorientasi kepada mutu dan keamanan makanan dan
keselamatan pasien/konsumen.
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien
5. Kegiatan penelitian dan pengembangan gizi dilakukan dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan gizi rumah sakit.
Prosedur
1. Susun jadwal praktek kerja lapangan (PKL) untuk mahasiswa/siswa
2. Berikan pengarahan dan penjelasan mengenai jadwal PKL, tata tertib dan aturan yang
berlaku di Rumah Sakit, serta materi yang perlu dipelajari dan dikumpulkan.
3. Lakukan orientasi dan perkenalan di Ruang Rawat Inap dan staff Instalasi Gizi.
4. Bimbing mahasiswa/siswa pada saat PKL berlangsung.
5. Laksanakan diskusi dengan mahasiswa/siswa PKL pada waktu yang telah ditentukan.
6. Bimbing dan koreksi pembuatan laporan studi kasus atau laporan hasil PKL dari
mahasiswa/siswa PKL
7. Presentasikan hasil laporan PKL untuk mendapatkan koreksi dari pembimbing lapangan
dan Bagian Diklat Rumah Sakit.
8. Evaluasi hasil presentasi studi kasus mahasiswa PKL.
9. Lakukan revisi akhir dan kumpulkan hasil laporan PKL.
SPO PELAYANAN SIRKULASI (PEMINJAMAN &

PENGEMBALIAN BUKU PERPUSTAKAAN)
MKI, SPO
SPO
PELAYANAN SIRKULASI (PEMINJAMAN & PENGEMBALIAN BUKU
PERPUSTAKAAN)

Tetap
Direktur
Pengertian Pelayanan dimana buku koleksi buku dapat dipinjam/ dibawa pulang sesuai
dengan aturan yang berlaku.
Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan lengkah layanan sirkulasi perpustakaan
rumah sakit.
Prosedur Peminjaman Buku:
1. Anggota menyerahkan buku dan menunjukkan kartu identitas anggota atas nama
peminjam sendiri dan tidak boleh diwakilkan kepada petugas (buku petugas yang
dipinjam maksimal 2 buku)
2. Petugas mencatat nomor anggota dan tanggal kembali pada kartu buku
3. Petugas mengambil kartu buku dan menyimpannya ditempat yang tersedia
4. Anggota mencatat nama, judul buku yang dipinjam dan membubuhkan tanda
tangan peminjaman pada buku peminjaman
5. Batas waktu peminjaman buku 7 hari dari tanggal peminjaman.
Pengembalian Buku:
1. Petugas menerima buku dari peminjam
2. Petugas memeriksa dan meneliti tanggal batas pengembalian buku. Bila terlambat,
peminjam akan dikenakan sanksi denda yang telah ditentukan. Pengembalian buku
lebih dari tanggal batas yang telah ditentukan akan dikenakan sanksi keterlambatan
pengembalian pinjaman berupa denda Rp. 500,/hari/buku
3. Petugas meletakkan kartu buku kembali dalam katong buku
4. Petugas selanjutnya mengembalikan buku pada tempatnya
SPO PENGGUNAAN KONEKSI JARINGAN

MKI, SPO
SPO
PENGGUNAAN KONEKSI JARINGAN

Tetap
Direktur
Pengertian Penggunaan dan pengelolaan jaringan di lingkungan rumah sakit
Tujuan Sebagai acuan langkah langkah untuk menggunakan koneksi jaringan sistem
informasi.
Prosedur 1. Penanggung Jawab jaringan adalah IT rumah sakit
2. Perlengkapan jaringan yang berupa kabel, switch dsb, perlu mendapatkan
pengamanan secara fisik yang memadai sehingga relatif aman dari gangguan.
3. Untuk setiap kabel jaringan yang ada dilengkapi dengan label yang merupakan
penandaan jaringan dan data ini tertuang dalam peta topografi jaringan.
4. Untuk setiap komputer mempunyai alamat (IP address) yang merupakan alamat
spesifik dari tiap komputer, yang dapat digunakan dalam pengetesan koneksi
komputer pada jaringan.
5. Hanya komputer yang terdaftar pada server saja yang boleh koneksi pada jaringan.
6. Penambahan koneksi jaringan di ruang harus sepengetahuan dan mendapatkan ijin
dari IT rumah sakit
SPO PENANGGULANGAN SISTEM INFORMASI

MANAJEMEN RUMAH SAKIT (SIMRS) ERROR
MKI, SPO
SPO
PENANGGULANGAN SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT
(SIMRS) ERROR

Tetap
Direktur
Pengertian Penanggulangan aplikasi SIMRS error di lingkungan rumah sakit
Tujuan Sebagai acuan langkah langkah untuk menangggulangi terjadinya error sistem
informasi.
Prosedur 1. Penanggung Jawab operasional transaksi SIMRS adalah IT rumah sakit
2. Pastikan penyebab kegagalan SIMRS
a. Hardware
1) Cek kondisi hardwatre di lapangan (tempat pc user yang tidak bisa)
2) Cek kondisi hardware di sekitar pc yg tidak bisa
3) Cek kkondisi hadware server
b. Software
1) Cek software aplikasi yang bekerja di PC user yang tidak bisa
2) Cek software aplikasi di PC laen di sekitar PC yang tidak bisa
c. Jaringan
1) Cek jaringan LAN di PC yang error
2) Cek Jaringan di sekitar atau terminal
3) Cek Jaringan RS (pastikan dalam keadaan hidup)
d. Virus
1) Cek indikasi pc terkena seranganvirus
2) Cek laporan server antivirus indikasi computer terkena serangan virus
e. Database
1) Cek koneksi server database
2) Cek database
3. Setelah dipastikan penyebab kegagalan (di point 1) segera tetapkan
a. Langkah-langkah yang perlu diambil segera
1) Laporkan hasil analisis ke kepala unit terkait
2) Atasi penyebab kerusakan/error (point 1)
b. Kondisikan pelayanan dilapangan dengan memastikan pelayanan tetep
berjalan dengan berkoordinasi dengan unit terkait
4. Apabila SIMRS setelah langkah 1 dan 2 dinyatakan mati total (1 x 1 jam)
a. Koordinasikan dengan seluruh pelayanan di RS pengguna aplikasi SIMRS
untuk beralih ke metode pelayanan billing secara manual
b. Segera atasi penyebab kelumpuhan system
c. Hidupkan server cadangan/backup (restor data pelayanan terakhir dari
backup database)
d. Install ulang server yang mati
SPO PENGAJUAN KEBUTUHAN INTERNET

MKI, SPO
SPO
PENGAJUAN KEBUTUHAN INTERNET

Tetap
Direktur
Pengertian Pengajuan kebutuhan hak akses internet di lingkungan rumah sakit
Tujuan Sebagai acuan langkah langkah untuk mengajukan akses internet.
Prosedur 1. Penanggung Jawab pengajuan pengadaan akses internet adalah IT rumah sakit
2. Unit mengajukan kebutuhan akses internet kepada instalasi IT
3. Petugas IT divisi penunjang sistem malakukan analisis kebutuhan akses internet
yang diajukan
4. Kepala Instalasi memeriksa dan menyetujui pengajuan kebutuhan akses internet
sesuai kebutuhan unit pengaju
5. Unit pengaju menerima hasil analisis dari instalasi IT
6. Divisi penunjang sistem IT melakukan setting akses internet di PC unit pengaju
7. Serah terima akses internet dari Instalasi IT kepada unit pengaju
SPO EVALUASI PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN

PIHAK KETIGA
SPO, TKP
SPO
EVALUASI PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA

Tetap
Direktur
Pengertian Pengertian perjanjian yang dijadikan acuan dalam petunjuk teknis
metode Evaluasi Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga adalah,
sebagaimana tertuang dalam pasal 1338 (1) KUHP yaitu: “Semua
persetujuan yang dibuat secara sah berlaku sebagai Undang-Undang
bagi mereka yang membuatnya”.
Tujuan Tujuan dari kegiatan ini adalah memberikan panduan kepada setiap
pemangku kepentingan dalam melaksanakan evaluasi terhadap
perjanjian kerjasama dengan pihak lain, sebagai dasar bagi pengambilan
keputusan untuk melanjutkan atau menghentikan kerjasama
Prosedur 1. Sampaikan kuesioner kepada pengguna barang / jasa yang
dikerjasamakan
2. Lakukan wawancara dengan pengguna barang / jasa yang
dikerjasamakan (Pertanyaan yang disampaikan dalam kuesioner
maupun wawancara meliputi hal-hal terkait dengan kesepakatan
dalam Perjanjian )
3. Buat rangkuman hasil reviu dan penilaian pekerjaan vendor dan
sampaikan kepada Direktur Bidang, bersama rekomendasi untuk
menghentikan atau melanjutkan kerjasama dimaksud,
ditandatangani oleh penanggungjawab, dan Komite Mutu
4. Lakukan komunikasi dengan Bagian Hukum terkait dengan
perpanjangan atau penghentian kerjasama, untuk prosedur
pembuatan draft Perjanjian, bersadarkan disposisi Direktur.
5. Sampaikan kembali Surat dan disposisi direktur ke Sekretariat untuk
diarsip.
SPO PENARIKAN PRODUK ATAU PERALATAN KARENA

REGULASI/PERATURAN
MFK, SPO
SPO
PENARIKAN PRODUK ATAU PERALATAN KARENA
REGULASI/PERATURAN
Tetap
Direktur
Pengertian Kegiatan pengambilan suatu barang yang sudah tidak berfungsi, perbaharuan dan atau
perbaikan
Tujuan Supaya petugas rumah sakit dapat menjalankan pekerjaannya secara efektif dan aman
Prosedur 1. Petugas sarpras menerima surat dari direktur bahwa peralatan spesifikasi ini tidak
diperbolehkan pemerintah untuk digunakan lagi.
2. Petugas sarpras melakukan pengidentifikasian peralatan dengan spesifikasi yang
disebutkan.
3. Petugas mengajukan jumlah alat tersebut untuk dilakukan pergantian dengan yang
baru.
4. Direktur memutuskan untuk dilakukan penarikan secara keseluruhan atau bertahap.
5. Petugas sarpras melakukan penarikan barang sesuai dengan keputusan direksi.
6. Petugas sarpras membuat BAP penyimpanan peralatan tersebut.
SPO PEMERIKSAAN FASILITAS FISIK

MFK, SPO
SPO
PEMERIKSAAN FASILITAS FISIK
Tetap
Direktur
Pengertian Pengecekan kondisi fasilitas fisik yang dimiliki di suatu ruangan atau unit tertentu di
rumah sakit
Tujuan Untuk memstikan sarana dan prasarana berfungsi dengan baik dan layak
Prosedur 1. Petugas house keeping datang keruangan untuk memeriksa kondisi seluruh fasilitas
yang ada.
2. Petugas house keeping mencatat hasil pemeriksaan di dalam form checklist
pengecekan.
3. Petugas house keeping memperbaiki kerusakan –kerusakan yang ringan.
4. Petugas house keeping lapor kepada kepala sarpras bila kerusakan terlalu berat atau
tidak dapat diperbaiki sendiri.
5. Petugas house keeping mengkomunikasikan dengan kepala ruang/unit bila ada
kerusakan dan meminta tanda tangan pada form checklist pemeriksaan.
6. Petugas house keeping mengontrol /memeriksa kembali pada ruangan yang sama 2
minggu sekali.
SPO SUPPLAY LISTRIK

MFK, SPO
SPO
SUPPLAY LISTRIK
Tetap
Direktur
Pengertian Penyediaan suplai aliran listrik untuk pemakaian peralatan di lingkungan
rumah sakit
Tujuan Agar supaya peralatan dapat beroperasional dengan baik dan tidak berhenti
Kebijakan
Prosedur 1. Listrik PLN terputus atau padam
2. Genset 1 secara otomatis akan nyala dalam waktu antara 8 s/d 12 detik.
3. Petugas sarpras akan mengecek kondisi BBM dan panel – panel apakah ada
masalah atau tidak.
4. Apabila genset 1 mati atau rusak maka genset 2 akan menyala secara otomatis
dalam waktu 8 s/d 12 detik.
5. Apabila genset 2 juga mengalami masalah maka pada ruangan – ruangan khusus
sudah terdapat Unit Power Suplai yang mampu bertahan antara 3-4 jam.
6. Petugas sarpras akan menyambungkan listrik dengan genset yayasan.
7. Apabila genset yayasan mengalami kerusakan juga maka petugas sarpras akan
menelpon persewaan genset yang akan datang 1 jam.
SPO
PENGURASAN BAK TANDON AIR BAWAH
(GROUND TANK)
Tetap
Direktur
Pengertian Kegiatan pengurasan dan pembersihan residua tau endapan yang berada di
dalam bak tendon bawah
Tujuan Supaya penyediaan air bersih lebih sehat dan mencukupi seluruh area
Kebijakan
Prosedur 1. Petugas sanitasi berkoordinasi dengan bagian sarpras untuk mematikan
pompa penyuplai air.
2. Petugas tehnik mematikan pompa penyuplai air.
3. Petugas sanitasi dibantu cleaning servis membersihkan groundtank.
4. Petugas sanitasi memberitahu kepada petugas sarpras pembersihan telah
selesai.
5. Petugas tehnik menghidupkan kembali pompa penyuplai.
SPO
PENGAMANAN LOKASI
Tetap
Direktur
Pengertian Kegiatan penjagaan engawasan, pemantauan dan pengendalian area rumah sakit yang
telah ditentukan dengan cara berkeliling / ronda secara berkala pleh petugas security
Tujuan Menjaga ketertiban dan keamanan rumah sakit
Prosedur 1. Petugas keamanan melakukan patroli dan memonitoring keamanan pada area area yang
telah ditentukan setiap 2 jam sekali dan meminta tanda tangan perawat jaga pada buku
control atau memasukkan data kemesin amano: Ada pedoman menempatkan mesin
mesin amano di tempat tempat tertentu
– Gedung A (ruangdireksi, laboratorium, IGD dan OK)
– Gedung B (ruang tunggu, ICU, VK, ruang rawat inap lantai 2 dan 3
lantai 4)
– Gedung C (rawatinapBaiturrijal, Farmasirawatinap)
– Gedung D (Poliklinik, masjid,rawatinaplantai 2,3 dan 4)
– Areal parkir
Daerah daerah yang sepu (incenerator, IPAL, genset, sera parkir belakang)
2. Petugas menulis hasil patroli pada buku laporan yang telah ditentukan
PO
KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN
Tetap
Direktur
Pengertian Suatu pengujian kelayakan peralatan kesehatan oleh suatu lembaga dan personel yang
kompeten
Tujuan 1. Untuk memastikan peralatan dapat berfungsi dengan baik
2. Supaya adanya kepastian status kelayakan peralatan kesehatan
3. Supaya memberikan kemanan dan akurasi pemeriksaan yang tepat

Prosedur 1. Instalasi sarana dan prasarana melakukan pendataan peralatan yang akan dikalibrasi.
2. Instalasi sarana dan prasarana menyusun program dan jadwal kalibrasi alat medis.
3. Instalasi sarana dan prasarana mencari rekanan kalibrasi (BPFK).
4. Instalasi sarana dan prasarana melakukan penawaran dari rekanan kalibrasi.
5. Direktur mensetujui penawaran pihak rekanan kalibrasi.
6. Pihak rekanan kalibrasi melakukan kalibrasi.

SPO MFK Akre

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPO MFK Akre

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS

Prosedur No.Pokok No. Revisi Halaman

Pengertian Merupakan proses verifikasi identifikasi pasien sebelum memberikan darah atau produk

7. Petugas membungkus atau menutup wadah sampah tumpahan dengan

SOP P3 pertolongan pertama pada kecelakaan tumpahan B3

Pengertian Suatu upaya atau tindakan untuk menangani kejadian apabila terkena

PENYIMPANAN BAHAN BERBAHAYA DAN

Prosedur No. Pokok No. Revisi Halaman

Prosedur No. Pokok No. Revisi Halaman

SPO PENGELOLAAN LIMBAH CAIR B3

Prosedur No. Pokok No. Revisi Halaman

SPO PERAWATAN DAN KALIBRASI ALAT RONTGEN

Prosedur No.Pokok No. Revisi Halaman 1 dari 1

Unit terkait Semua unit terkait

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor : 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

Lampiran Surat Keputusan Direktur

RUANG LINGKUP PELAYANAN K3RS

Pelayanan tentang kesehatan dan keselamatan kerja, adalah :

B. Manajemen Keselamatan dan keamanan

C. Pengelolaan bahan kimia berbahaya dan beracun serta limbah B3

F. Manajemen peralatan medis

G. Manajemen sistem utility

J. Pendidikan dan Pelatihan K3

K. Evaluasi dan Pelaporan

TATA TERTIB PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENGINGAT :1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Keseha tan

Ditetapkan di : Semarang

TATA TERTIB PENGUNJUNG

KEBIJAKAN K3RS RUMAH SAKIT

Lampiran : Peraturan Direktur RS

KEBIJAKAN K3 RS RUMAH SAKIT

b. Visi Misi P2K3RS

Tanggung jawab P2K3RS:

Untuk meningkatkan kemampuan dan kualitas tim dalam upaya penyelenggaraan

KEBIJAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENIMBANG: 1. Bahwa Pemeliharaan adalah usaha mempertahankan dan atau meningkatkan

MENGINGAT : 1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

KEBIJAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN

II. TUJUAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

III. KEBIJAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KARYAWAN

a. Jenis- Jenis Pemeriksaan Kesehatan

b. Pemberian imunisasi kepada karyawan

B. PENANGANAN KECELAKAAN KERJA

Ketentuan penanganan kecelakaan kerja di RS meliputi:

Prosedur Penanganan Kecelakaan Kerja Karyawan

C. PENANGANAN PENYAKIT AKIBAT HUBUNGAN KERJA

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENGINGAT: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 1 tahun 1970, tentang Keselamatan

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) KARYAWAN

11. Kamar Jenazah

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) RUMAH

KEBIJAKAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

MENGINGAT: 1. Undang-undang Nomor : 1 tahun 1970 Tentang Keselamatan Kerja

1) Kebijakan K3 dan Keamanan RS

2) Kebijakan Pengelolaan Material B3 dan Limbah/Sampah Rumah Sakit berupaya seoptimal