Jln. Yasin Gamsungi, Soa sio Jln. Yasin Gamsungi, Soa sio Jln. Yasin Gamsungi, Soa sio
Telp. (0924) Telp. (0924) Telp. (0924)
No : Tgl : No : Tgl : No : Tgl :
Nama : Nama : Nama :
Tablet/ kapsul Tablet/ kapsul Tablet/ kapsul
x Sehari Bungkus/Tetes/ml x Sehari Bungkus/Tetes/ml x Sehari Bungkus/Tetes/ml
Sendok takar 5 ml/15 ml Sendok takar 5 ml/15 ml Sendok takar 5 ml/15 ml
…… Sebelum/ Sesudah Makan …… Sebelum/ Sesudah Makan …… Sebelum/ Sesudah Makan
Nama Obat : ED : Nama Obat : ED : Nama Obat : ED :
Jml : Jml : Jml :