PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

DESA SIRNAJAYA
KECAMATAN KARANGJAYA
KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2020
 KOP DESA
Nomor : ....... / ................ /2019 .......................... , ......... Januari 2019
Lampiran : 2 bandel Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Keuangan Pemerintah Desa BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
Rumah Tidak Layak Cq. KEPALA DINAS PERUMAHAN
Huni (RTLH) RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PROVINSI JAWA TENGAH
Di -
SEMARANG

Bersama ini, kami Pemerintah Desa …………………… Kec. ………………. Kab. ..............,
dalam rangka menurunkan angka kemiskinan bermaksud mengajukan bantuan
keuangan untuk perbaikan RTLH kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah sebesar
Rp. 30.000.000,- (Tiga puluh juta rupiah) untuk 3 (tiga) penerima bantuan
RTLH.

Demikian Surat Permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur diucapkan

terima kasih.

Mengetahui : Hormat Kami

Camat …………………. Kepala Desa …………………

…………………………..
…………………………..
NIP.

Mengetahui :
Plt. KEPALA DINAS PERUMAHAN PERMUKIMAN
DAN PERHUBUNGAN KAB. ...............
KEPALA BAPPEDA KAB. ...................

...............................
................
NIP. ......................

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati ..............
2. Arsip.
CONTOH PROPOSAL

KOP DESA

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) 2019

A. LATAR BELAKANG
a. Gambaran Umum Desa
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk, kondisi rumah di Desa, 
sebagian belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini
sangatlah diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat
dapat merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan
ekonomi
Pada kesempatan ini kami mengajukan proposal kepada pemerintah provinsi Jawa
Tengah atas program pemberian Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa kepada
warga kami sehingga bisa memperbaiki atau merenovasi rumah warga kami serta
membangun beberapa bagian rumah agar bisa menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal
ini juga memberikan nilai tambah dalam kesejahteraan warga kami.
Dengan Maksud diatas kami sampaikan Data Desa Kami :
Desa : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten : ..............

1. KONDISI GEOGRAFIS DESA

Luas Administratif Desa : ............. Ha
Jumlah Dukuh/Dusun : .............. Dukuh
Jumlah RW : ................ RW
Jumlah RT : ................ RT
2. KONDISI MONOGRAFIS DESA
1.1 Jumlah Penduduk Desa : ............................... Jiwa
1.2 Jumlah KK di Desa : ............................... KK
1.3 Jumlah Rumah di Desa : ............................... Rumah
1.4 Jumlah Backlog di Desa : .......... KK (Jumlah keluarga yang belum punya rumah)
1.5 Jumlah RTLH di Desa : ............................... KK
1.6 FC Data RTLH berisi Nama, NIK dan Alamat Terlampir

b. Kondisi pada saat ini ( Kondisi kerusakan rumah)

Nama Calon Kondisi Rumah
 Penerima
1. ......................
2. ......................
3. ......................

c. Rencana Perbaikan/peningkatan Kualitas Rumah

Nama Calon
Rencana Perbaikan
Penerima
1. ......................
2. ......................
3. ......................

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan kegiatan ini adalah :
1. Pengentasan Kemiskinan khususnya dalam bidang Perumahan ;
2. Ada kepedulian pemerintah kepada masyarakat kurang mampu
3. Peningkatan Kualitas Rumah dari yang belum layak ;
4. Menstimulasi warga untuk memperbaiki rumah ;
5. Membudidayakan masyarakat untuk gotong-royong ;
6. dst

C. RENCANA KEGIATAN
Untuk rencana kegiatan adalah sebagai berikut:
Ukuran / Luas
Nama Calon Jenis
Lokasi Kegiatan Pekerjaan /
Penerima Kegiatan
Volume
Peningkatan
1. ...................... ........................ m2
Kualitas

2. ...................... Peningkatan ........................ m2

Kualitas
3. ...................... Peningkatan ........................ m2
Kualitas

D. KELUARAN (OUTPUT)
Keluaran yang diharapkan sesuai kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga
kami.. Adapun rencana perbaikan tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan tiang rumah
b. Perbaikan atau pergantian atap rumah
c. Perbaikan dinding
d. Perkerasan lantai rumah
e. Pembuatan Jendela rumah
f. dst
E. MANFAAT (OUTCAME)
Manfaat (Outcame) dari kegiatan ini yang dirasakan Penerima adalah sebagai berikut :
1. Warga merasa nyaman menempati rumahnya.
2. Meningkatkan kesehatan keluarga.
3. Meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraannya.
4. Menggugah kembali sifat gotong royong warga masyarkat.
5. Memicu tumbuh kembangnya rasa peduli terhadap masyarkat miskin.
6. dst

F. PENUTUP
Demikian proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami terkabulnya permohonan ini
dan kami sampaikan terima kasih.

...................... , ..... Januari 2019

KEPALA DESA BPD KETUA TPK

…………………………..
………………………….. …………………………..

Lampiran FC. DATA RTLH Desa ................ Kecamatan ............... Kab. ..............
 KOP DESA

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA ……….. KECAMATAN ………… KABUPATEN ..............
NOMOR : ..................... TAHUN 2019
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK)
DI DESA …………………. KECAMATAN …………… KABUPATEN ..............
Kepala Desa …….. Kecamatan ……., Kabupaten ..............

KEPUTUSAN KEPALA DESA …… TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN (TPK) DI

DESA …………………. KECAMATAN……. KABUPATEN ..............
Menetapkan Susunan Pengurus TIM PELAKSANA KEGIATAN DI DESA …………………. KECAMATAN
…………… KABUPATEN ..............
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA (PENERIMA 1)
5 ANGGOTA (PENERIMA 2)
6 ANGGOTA (PENERIMA 3)
7 ANGGOTA
8 ANGGOTA
9 ANGGOTA
10 Dst……. Dst…. Dst….

Keputusan Kepala Desa….................….. ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : ………………..

Pada Tanggal : ..... Januari 2019

Kepala Desa : ..........

(Nama Terang)
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

Pada hari ini …………….. tanggal ……. Bulan ……….. Tahun dua ribu sembilan belas (2019) dengan
bertempat di Balai Desa ………………. Kecamatan …………………… Kabupaten .............., telah
dilaksanakan rapat penetapan Calon penerima Bantuan Keuangan Pemerintah Desa
(Bankeupemdes) Rumah Tidak Layak Huni (RTLH).

Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai calon penerima
Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) melalui Bantuan Keuangan Terhadap Pemerintah Desa
Tahun 2019 :

NO NAMA ALAMAT NIK JABATAN

1 Penerima 1
2 Penerima 2
3 Penerima 3

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Bankeupemdes Rumah Tidak Layak
Huni (RTLH).

Mengetahui
Kepala Desa

(Nama Terang)
 DAFTAR HADIR

Acara :Musyawarah Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH)
Tempat : Balai Desa ..................................... Kecamatan ................................ Kabupaten ..............
Tanggal : ……………………….

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
DST..

Mengetahui,
KEPALA DESA ....

…………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan : Kepala Desa ............................

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran data dalam proposal bantuan
keuangan Pemerintah Desa Rumah Tidak Layak Huni TAHUN 2019

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

................., ...... Januari 2019

Kepala Desa

Materai 6.000

(nama terang)

Keterangan :
Dilengkapi stempel basah dan materai
 PETA DESA ....................................

CONTOH FC REKENING BUKU DESA

(DIPERBESAR)
 CONTOH

CATATAN :

 REKENING BUKU DESA

 LEGALISIR DARI BANK JATENG,
 REKENING MASIH AKTIF DAN
 CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR

DENAH LOKASI DAN KOORDINAT PENERIMA

Desa : .............................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................
Kabupaten : ..............
Calon Penerima :

1. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

2. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

3. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

BALAI DESA
3

2
 TERDIRI MASING-MASING CALON PENERIMA RTLH ;

1. fotocopy KTP (mudah terbaca)

2. fotocopy KK (mudah terbaca)
3. Foto 0 % rumah (cetak berwarna)
4. Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah)
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA

BANTUAN RTLH 2019
Jelas dan terbaca
CONTOH
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2019
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .............................. Kec. .................................... Kab. ..............
menerangkan bahwa :

Nama : ....................................
No. KTP : ....................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami yang masuk dalam
keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah terdaftar di Kartu Keluarga dengan
nomor : ..................................................................... dan Kepala Keluarga bernama ..........................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., ..... Januari 2019

Kepala Desa .......................

(nama terang)
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA / NIK / ALAMAT DI PBDT 2015

dengan Nama / Alamat NIK di KTP

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .............................. Kec. .................................... Kab. ..............
menerangkan nama di bawah ini :
Di PBDT 2015
Nama : ....................................
No. KTP : ....................................
Alamat : ....................................
Di KTP
Nama : ....................................
No. KTP : ....................................
Alamat : ....................................

bahwa Nama / NIK / Alamat di PBDT 2015 tersebut beda dengan Nama / NIK / Alamat di KTP. Dan
orang tersebut adalah sama.

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ........ Januari 2019

Kepala Desa

(nama terang)

Catatan : Jika terjadi perbedaan saja

FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)

TAMPAK DEPAN 0 %

TAMPAK SAMPING 0 %
 CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)

Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
Ukuran : ............................................................

KAMAR TIDUR KAMAR TIDUR

 "CONTOH"
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
: ............
Kabupaten
..
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
  I. Bahan Bangunan        
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk pajak
  II. Biaya Operasional      
BOP maks 5% dari Total
1  
Bantuan RTLH
JUMLAH : II
JUMLAH: I + II Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua TPK

KEPALA DESA

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

Catatan :
- Dibuat masing-masing penerima ;
- BOP dibuat masing-masing penerima ;
- Bahan bangunan sesuai kebutuhan perbaikan rumah ;
- Harga sesuai harga riil setempat .
CATATAN – CATATAN :

1. Proposal Rangkap 3 Jilid.

- 2 Jilid untuk propinsi
- 1 Jilid untuk arsip Kabupaten
2. Khusus 1 jilid ttd asli, materai asli dan stempel basah 3 jilid semua.
3. Alurnya adalah Desa akan diberikan PDF PBDT 2015 selanjutnya memilih 3 nama
calon penerima untuk dimasukkan data base simperum provinsi Jawa Tengah. Paling
Lambat Selasa tanggal 19 Maret 2019.
4. Selanjutnya Proposal RTLH paling lambat tanggal 25 Maret 2019.
5. Penomoran, tempat dibuat dan tanggal di dokumen wajib diisi.
6. Tanggal Proposal bisa dibuat Januari minggu terakhir.
7. KTP,KK, jelas terbaca
8. No. Rekening Bank telah dilegalisir dan jelas terbaca
9. Foto Rumah Berwarna dan Jelas
10. Proposal berkop warna kuning dan DIJILID