Iv.

Daftar isian kualifikasi dan lampiran-LAMPIRAN

PEKERJAAN PEMBORONGAN

PENINGGIAN TALUD BATU PULAU 2

TERMINAL MANYAR Pelabuhan PT BMS

SURABAYA, AGUSTUS 2018

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN

BAB VI.
 LAMPIRAN – LAMPIRAN

a. Lampiran 1 : Bentuk surat pengantar (Sampul 1)

b. Lampiran 2 : Bentuk surat penawaran (Sampul 2)
c. Lampiran 3 : Bentuk Formulir Isian Kualifikasi
d. Lampiran 4 : Bentuk Surat Pernyataan Tenaga Teknik
e. Lampiran 5 : Bentuk Daftar Riwayat Hidup

2
Lampiran 1 : Bentuk Surat Pengantar Sampul 1

KOP PERUSAHAAN

Nomor : ……………., …………. ……..

Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan Sampul 1
Data administrasi Kepada
Yth. Direksi PT.Berlian Manyar Sejahtera.
di
SURABAYA

1. Setelah mempelajari dan memahami dokumen lelang pekerjaan : ………………… Tahun 2018 serta Penjelasan
dokumen lelang kami dapat menyetujui semua ketentuan dan persyaratan yang tercantum tersebut.
Untuk itu maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………
Alamat Perusahaan : ……………………………………
2. Bersama ini kami lampirkan data-data pada sampul 1 sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam dokumen
pengadaan:
a. Data Administrasi:
1) Surat Kuasa Khusus (apabila dikuasakan);
2) Pakta Integritas (sesuai format);
3) Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahan terakhir;
4) Copy Surat Izin Usaha dan Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultan (SBUJK) sesuai kualifikasi
pekerjaan pelelangan;
5) Daftar Susunan Pengurus Perusahaan (Direksi dan Komisaris);
b. Data Keuangan :
1) Copy Surat Ketetapan PKP dan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
2) Copy bukti pelunasan Pajak Tahunan PPh Tahun 2017 dan laporan PPh masa 3 bulan terakhir atau
laporan PPN 3 bulan terakhir pada bulan (Mei, Juni dan Juli 2018);
3) Copy Laporan keuangan tahun 2017 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik;
4) Bukti Rekening Koran tabungan perusahaan pada 3 (tiga) bulan terakhir (Mei, Juni, Juli 2018) dengan
saldo minimal sebesar Rp. 1.000.000.000 (satu milyar rupiah).
5) Daftar kontrak pengalaman pekerjaan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir melakukan
pekerjaan jasa pemborongan sejenis dengan nilai kontrak diatas sebesar Rp. 4 milyar.
6) Daftar pekerjaan yang saat ini sedang di kerjakan oleh peserta pelelangan.

c. Dokumen/DataTeknis, yaitu:
1) Metode Pelaksanaan Pekerjaan;
2) Spesifikasi teknis bahan/material yang ditawarkan;
3) Daftar Tenaga Ahli/Personil yang ditempatkan disertai sertifikasi;
4) Schedule Pekerjaan/Barchart.

3. Demikian penawaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penawar, …………………………..

(Ditandatangani bertanggal serta diberi stempel

perusahaan).

NAMA JELAS
Jabatan

3
Lampiran 2 : Bentuk Surat Penawaran Sampul 2

KOP PERUSAHAAN

Nomor : ……………., …………. ……..

Lampiran :
Perihal : Penawaran Pekerjaan Sampul 2
Harga Pekerjaan Kepada
Yth. Direksi PT.Berlian Manyar Sejahtera.

di
SURABAYA

1. Setelah mempelajari dan memahami dokumen lelang pekerjaan : ………………… Tahun 2018 serta Penjelasan
dokumen lelang kami dapat menyetujui semua ketentuan dan persyaratan yang tercantum tersebut.
Untuk itu maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………………….
Jabatan : …………………………………….
Bertindak untuk
dan atas nama : ……………………………………
Alamat Perusahaan : ……………………………………
Dengan ini mengajukan penawaran untuk pekerjaan : .................................... sebesar
Rp. ……….........,- (………………) sudah termasuk PPN 10 %.

2. Data harga penawaran

a. Daftar rincian harga penawaran;
b. Analisa Harga Satuan jadi / pekerjaan.

3. Jika penawaran kami disetujui, kami berjanji untuk menyelesaikan dan menyerahkan pekerjaan yang
ditetapkan dalam kontrak dalam waktu …(…………..) hari kalender dihitung sejak tanggal Surat
Perjanjian/Kontrak ditandatangani.

4. Jika kami ditunjuk sebagai pemenang lelang, maka setelah kami menerima surat penunjukan pelaksana
pekerjaan (SP3), kami segera menyerahkan jaminan pelaksanaan dengan nilai 5 % (lima persen) dari harga
kontrak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam dokumen lelang, sebelum kontrak
ditandatangani.

5. Penawaran ini berlaku selama jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender sejak tanggal pembukaan
penawaran yang ditetapkan oleh Panitia Barang dan Jasa.

6. Kami setuju harga yang kami tawarkan adalah harga tetap dan pasti serta tidak berubah, disertai dengan
jaminan penawaran sebesar Rp …………….

7. Penawaran ini dibuat dan diajukan tanpa kolusi, serta dibuat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab
sepenuhnya atas penawaran yang diajukan beserta lampiran-lampirannya.

8. Demikian penawaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penawar, …………………………..

(Ditandatangani bertanggal serta diberi stempel

perusahaan).
meterai

NAMA JELAS
Jabatan

4
Lampiran 3 : Bentuk Formulir Isian Kualifikasi

KOP PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

.................................NAMA PEKERJAAN.................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………….
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/Koperasi …………………………
dan atas nama
Alamat : …………………………………………………..
Telepon/Fax : …………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat:………..(sesuai
akta pendirian/perubahannya, disebutkan secara jelas dengan nomor akta : ………… dan tanggal ……..
…;
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite professional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

5
A. DATA ADMINISTRASI.

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi): ……………………………………….

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi): Pusat. Cabang

3. Alamat :…………………
No.Telepon : …………………
No.Fax : …………………
E-mail : …………………

4. Alamat Kantor Pusat

No.Telepon : ………………… (diisi, dalam hal yang mengajukan bukan kantor
No.Fax : ………………… pusatnya).
E-mail : …………………

B. IJIN USAHA .

Nomor SIUJK/SIUP/SIUI*) : Nomor……….. tanggal ………..

Masa berlaku ijin usaha : s/d. tanggal…………………..
Instansi pemberi ijin usaha : Pemda Kabupaten/Kota/Provinsi…………………….

*) pilih yang sesuai, dan lampirkan copy/rekamannya

C. SERTIFIKASI BADAN USAHA DARI ASOSIASI PERUSAHAAN/PROFESI *)

Nomor : ………………….. Tanggal …………………………………………..

Masa berlaku sampai dengan :………………………………..……………..…..
Asosiasi / lembaga / Instansi pemberi dari :……………………………………….

*) Dilengkapi dengan photo copy.

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi: ………………………………
a. Nomor Akta :…………………….
b. Tanggal : ……………………
c. Nama Notaris : ……………………
2. Akta Perubahan terakhir : ……………………………………….
a. Nomor Akta :…………………….
b. Tanggal : ……………………
c. Nama Notaris : ……………………

6
 E. PENGURUS PERUSAHAAN.
1. Komisaris *)
No. Nama No.KTP Jabatan dalam perusahaan

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan *)
No. Nama No.KTP Jabatan dalam perusahaan

*) Dilengkapi dengan copy/rekaman KTP.

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham.
No, Nama No.KTP Alamat Persentase

2. Pajak*)
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………..
2. Nomor Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : …………………
3. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir nomor : ………… tanggal ………….
4. Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir nomor : ………. tanggal …………..

*) Dilengkapi dengan copy/rekaman bukti pelunasan pajak, NPWP, PKP.

7
 3. Neraca Perusahaan Terakhir per tanggal …… bulan …….tahun ……
(dalam ribuan rupiah)
AKTIVA PASIVA
I Aktiva Lancar (a) : IV Utang Jangka Pendek (d) :
Kas Rp……. Utang dagang Rp……
Bank Rp…… Utang pajak Rp……
Piutang *) Rp…… Utang lainnya Rp……
Persediaan barang
Pekerjaan dalam proses Rp……
Jumlah ( a ) : Rp……. Jumlah ( d ) : Rp…….
II Aktiva Tetap (b) : V Utang jangka panjang (e) : Rp…… Rp……
Peralatan dan mesin Rp…….
Inventaris Rp…… VI Kekayaan bersih : Rp……
Gedung-gedung Rp…… ( a+b+c) – ( d+e)
Jumlah (b) : Rp…….
II Aktiva lainnya (c) : Rp……. Rp…….

Jumlah Rp……. Jumlah Rp…….

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp………

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan ) : Rp……….
Jumlah : Rp………

4. Rekening Koran.
Penyedia jasa wajib menyerahkan copy rekening koran / rekening tabungan di Bank Umum dalam 3 (tiga)
bulan terakhir berturut-turut pada bulan sesuai dengan persyaratan.

No Bank Nomor Rekening Bulan .................... Bulan .................... Bulan ....................

Rp………… Rp………… Rp…………
Rp………… Rp………… Rp…………
Rp………… Rp………… Rp…………
Jumlah Rp………… Rp………… Rp…………

G. DATA TEKNIS
1. Data Tenaga ahli/teknis yang diperlukan *).
Tgl/bln/thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi/
No. Nama Pendidikan Sertifikat
lahir “Proyek” kerja (tahun) keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8

*) Lampirkan Curriculum Vitae, copy ijazah terakhir, pernyataan tenaga ahli bersangkutan, copy NPWP,
copi sertifikat keahlian (SKA)

8
 2. Data Peralatan/Perlengkapan
Jenis peralatan/ Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No Jumlah Kapasitas
perlengkapan dan tipe pembuatan baik/rusak Sekarang kepemiliikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : Lampirkan copy bukti-bukti surat pembelian/pemilikan atau kontrak (bukti) sewa seluruh alat
yang dipergunakan termasuk alat yang sewa.

3. Data Pengalaman Perusahaan 7 (tujuh) tahun terakhir

Pemberi Tugas/
Paket Pekerjaan Pengguna Kontrak *) Tanggal selesai
Barang/Jasa
Bidang/ sub Nomor dan Jangka waktu Tanggal
No. Nama Lokasi Nama Alamat Nilai
bidang tanggal pelaksanaan BA.Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Dilengkapi dengan copy naskah kontrak pekerjaan sejenis dan Berita Acara Serah Terima (BAST).

4. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan.

Pemberi Tugas/
Pekerjaan Pengguna Kontrak *) Proses Terakhir
No. Barang/Jasa
Sub bidang Alamat/ Nomor dan Prestasi kerja
Nama pekerjaan Lokasi Nama Nilai Tanggal
pekerjaan telepon tanggal (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Dilengkapi dengan copy/rekaman kontrak .

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dikenai Daftar Hitam perusahaan PT. Berlian Manyar Sejahtera
dalam jangka waktu selama 5 (lima) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

………………,………………
PT/CV/Firma/Koperasi ……………………..

Tanda Tangan

( Nama Jelas )
Jabatan

9
Lampiran 4 : Bentuk Surat Pernyataan Tenaga Teknik

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………
Pendidikan terakhir : ………….…….……………………..
NKTT*) atau SKA : ………….…….……………………..
Adalah benar-benar bukan sebagai pegawai negeri dan kami bekerja pada perusahaan :
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………
Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dituntut di muka pengadilan apabila
semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Yang menyatakan

Tandatangan dan Cap/Stempel

Perusahaan

( Nama Jelas )
Jabatan

10
Lampiran 5 : Bentuk Daftar Riwayat Hidup.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
NPWP : .....................................................
Agama : ………………………………….
Status : ………………………………….
NKTT : ………………………………….
Pendidikan terakhir : ………………………………….
Tahun lulus : ………………………………….
Kursus-kursus yang diikuti :
Pengalaman kerja **) :
1.
2.
3. dan seterusnya

Yang menyatakan

Tandatangan

( Nama Jelas )
Jabatan

Catatan :
*) NKTT : Nomor Keanggotaan Tenaga Teknik
**) Tahun s.d. tahun, proyek, besarnya nilai proyek, nama pekerjaan dan nama perusahaan tempat bekerja jabatan
di tempat kerja disertai copy surat referensi kerja

11