Nama :..........................................

Tanggal Lahir :.........................................

No. RM :.........................................
No. REG :.........................................
Tanggal :……………………………

LAPORAN KEJADIAN CODE BLUE

Tanggal: __________ waktu mulai : __________ Lokasi: __________ Resusitasi berhasil ☐ Ya ☐ Tidak waktu selesai: _______
Sistem Code Blue Aktif ☐ ya ☐tidak Kondisi :
Tipe Arrest: ☐ Cardiac ☐ Resp ☐ Resp/Cardiac ☐ Sirkulasi kembali ☐ Pernafasan kembali
Sadar ☐Ya ☐Tidak ☐ Tidak ada respon

Airway Circulation/Cardiac

Initial: ☐ Spontan Type of Ventilation: Waktu Intubation: _______ Nadi teraba: ☐Ya ☐Tidak Irama: _________
☐ Apnea ☐ Manual ventilation bag Ukuran ETT: _________ Waktu mulai RJP: __________
☐ Agonal ☐ ETT Irama jantung mulai RJP: _____________
☐ Assisted ☐ Tracheostomy Intubation oleh: _________ Waktu mulai pasang infus: __________
☐ LMA

PEMANTAUAN DAN TERAPI

SulfateMagnesium
Epinephrine

Atropine

Amiodarone

Lidocaine

Dopamine
Waktu

Pernafasan

Tekanan Darah

(joules)Defibrillation

Vasopressin

Adenocard
Pacemaker

Catatan Perawat
nadiIrama Jantung /

(infus, labor, terapi, dll)

Dokter Code Blue : ____________________________________________ Perawat Pelaksana:

__________________________________________________

Dokter Code Blue : __________________________________________ Perawat Pelaksana dokumentasi :

________________________________________
Pasien di kirim ke: IGD: ☐ IGD ☐ ICU Jam: __________________ Pasien dikirim ke ruang perawatan : ___________________ Jam :
_______________

HASIL AKHIR
Meninggal Jam :________ Dilakukan Resusitasi Dipindahkan ICU Lain
Sadar Ya Tidak Nadi Terakhir : _________ Tekanan Darah Terakhir : _____________
Tanggal Henti Jantung-Nafas.............. Diagnosis Utama : ............................................................................
Jam Henti Jantung-Nafas.................... Penyebab Henti Jantung-Nafas (bila diketahui):...............................
Tempat Henti Jantung-Nafas............... Apakah Henti Jantung-Nafas Disaksikan: Tidak Ya Oleh.....
RESUSITASI
Jam Resusitasi Dimulai_______________________ Yang memulai CPR: Perawat Dokter
Jam Kedatangan Team Bluecode_______________ Ambulans Lain-lain
PENATALAKSANAAN PERNAFASAN
Permulaan Nafas Buatan Mulut ke Mulut Petugas Ambulans
Mulut ke Masker Resusitasi Dokter
Sungkup Ambubag ke Mulut Perawat Lain-lain_______

INTUBASI Tidak Ya-Ukuran:______ Oleh : Dokter Perawat

PENATALAKSANAAN PEREDARAN DARAH
Irama EKG Awal ______________________________________ Kompresi Jantung Luar
Irama EKG Akhir ______________________________________ Lain-lain :__________________
URUTAN PENATALAKSANAAN : (Daftar Obat Yang Diberikan, Defibrilasi, dll)
Jam Pengobatan Dosis Cara Pemberian Hasil Dari Tindakan
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Bila lebih dari 10 kali tindakan gunakan lembar kedua)

HASIL AKHIR
Meninggal Jam :________ Dilakukan Resusitasi Dipindahkan ICU Lain
Sadar Ya Tidak Nadi Terakhir : _________ Tekanan Darah Terakhir : _____________
Nama Petugas : ________________
Tandatangan : ________________