Nomor : Kayu Agung,

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen
Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Ogan Komering Ilir
Di –
Kayu Agung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Izin Lembaga Pelatihan Kerja yang belum memenuhi komitmen, maka kami atas nama :
Nama Lembaga : ……………………………………………………………………….
Nomor Induk Berusaha : ……………………………………………………………………….
Nama Penanggungjawab : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pemberlakuan efektif izin Baru / Perpanjangan* Lembaga
…………………………………………… untuk Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) sebagai berikut :

Tidak Keterangan
No Dokumen Komitmen Lengkap
Lengkap
1. Izin Lembaga Pelatihan Kerja (LPK) yang diterbitkan oleh OSS
2. NIB yang diterbitkan oleh OSS
Fotocopy Akta dan keputusan pengesahan pendirian dan/ atau
3. perubahan badan hukum yang disahkan oleh instansi yang
berwenang
Daftar riwayat hidup penanggung jawab LPK yang tercantum
dalam akta yang dilengkapi dengan identitas diri (KTP) dan pas
4.
foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah
5. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas nama lembaga
Fotocopy tanda bukti kepemilikan atau sewa atas sarana dan
6. prasarana kantor dan tempat pelatihan untuk sekurang-
kurangnya 3 (tiga) tahun
7. Keterangan domisili LPK dari pejabat yang berwenang
Profil LPK yang ditandatangani oleh penanggung jawab LPK
8.
yang tercantum dalam akta yang sekurang-kurangnya memuat ;
a. Struktur organisasi dan uraian tugas
b. Daftar dan riwayat hidup instruktur bersertifikat
kompetensi dan tenaga pelatihan
c. Program kerja LPK dan rencana pembiayaan selama 3
(tiga) tahun
d. Program pelatihan kerja berbasis kompetensi yang akan
diselenggarakan
e. Kapasitas pelatihan pertahun
f. Daftar sarana dan prasarana pelatihan sesuai dengan
program pelatihan yang akan diselenggarakan
Seluruh data dan dokumen yang disampaikan dalam permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila di kemudian
hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan dalam peraturan Perundang-undangan.

Demikian kami sampaikan, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(……………………………….)
Penanggung Jawab