Nomor : Kayu Agung,

Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemenuhan Komitmen
Izin Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Ogan Komering Ilir
Di –
Kayu Agung

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Izin Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) yang belum memenuhi komitmen, maka
kami atas nama :
Nama Lembaga/Yayasan : ……………………………………………………………………….
Nomor Induk Berusaha : ……………………………………………………………………….
Nama Penanggungjawab : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Bermaksud untuk mengajukan permohonan pemberlakuan efektif izin Baru / Perpanjangan* IPS-PNF
untuk Penyelenggaraan Satuan Pendidikan Nonformal sebagai berikut :

Tidak Keterangan
No Dokumen Komitmen Lengkap
Lengkap
Izin Operasional/Komersial Izin Pendidikan Anak
1.
Usia Dini (PAUD) yang diterbitkan oleh OSS
2. NIB yang diterbitkan oleh OSS
3. Hasil studi kelayakan
4. Isi pendidikan
Jumlah dan Kualifikasi pendidik dan tenaga
5.
kependidikan
6. Sarana dan prasarana pendidikan
7. Pembiayaan pendidikan
8. Sistem evaluasi dan sertifikasi
9. Manajemen dan proses pendidikan
Izin Operasional Penyelenggaraan Satuan
10.
Pendidikan Nonformal periode sebelumnya*

Seluruh data dan dokumen yang disampaikan dalam permohonan ini adalah benar dan sah. Apabila di
kemudian hari ditemukan data dan dokumen yang tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan dalam peraturan Perundang-undangan.

Demikian kami sampaikan, Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(……………………………….)
Penanggung Jawab
Lembaga/Yayasan
*) hanya untuk izin perpanjangan