IKRAR PELANTIKAN/BAI’AT ANGGOTA BARU

“Bismillaahirrahmaanirrahiim” “Asyhadu allaa ilaa ha illallaah

Wa asyhadu anna muhammadar rasuulullaah”

“Radhiitu billaahi rabba, wabil islaami diina, Wabi muhammadin nabiyyau warasuula”
“Dengan nama ALLAH yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang” “Aku Bersaksi,
bahwasanya tidak ada tuhan, selain ALLAH,
Dan sesungguhnya MUHAMMAD itu adalah Rasul ALLAH”

“Kami rela ALLAH Tuhan kami, ISLAM Agama kami,

dan MUHAMMAD sebagai Nabi dan Rasul ALLAH”

Kami anggota HMI, dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, BERJANJI dan
BERIKRAR:
1. Bahwa kami, dengan kesungguhan hati, akan selalu menjalankan Ketetapan-
Ketetapan serta Keputusan-Keputusan Himpunan.
2. Bahwa kami, dengan kesungguhan hati, akan senantiasa menjaga nama baik
Himpunan, dengan selalu tunduk dan patuh kepada Anggaran Dasar dan
Anggaran Rumah Tangga (AD / ART), dan Pedoman-Pedoman Pokok, beserta
Ketentuan-Ketentuan HMI lainnya.
3. Bahwa apa yang kami kerjakan dalam keanggotaan ini adalah untuk mencapai
Tujuan HMI, dalam rangka mengabdi kepada Alllah, demi tercapainya
kebahagiaan ummat dan bangsa di dunia dan akhirat.

Inna shalaati, wanusuki, wamahyaaya, wamamaati,

Lillaahi rabbil „aalamiin”

“Sesungguhnya Shalatku, Perjuanganku, Hidup dan Matiku,

hanya untuk ALLAH Tuhan seru sekalian alam”
FORMULIR PENDAFTARAN BASIC TRAINING (BASIC TRAINING ENTRY FORM)
* Di isi oleh Calon Peserta Basic Training ketika mendaftar

Dengan Mengucapkan BISMILLAAHIRRAHMAANIRRAHIM,

Bahwa apa yang saya isi dalam formulir di bawah ini adalah BENAR adanya”.

A. INFORMASI DIRI:
1. Nama Lengkap:
Nama Panggilan:

2. Tempat & Tanggal Lahir:

3. Jenis Kelamin: □ Laki-Laki / □ Perempuan
4. Status Keluarga: □ Nikah / □ Belum Nikah
5. Alamat Asal (Lengkap):

6. Alamat Tinggal Sekarang:

7. No.Telpon / HP: E-Mail:

B. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN:
8. Pendidikan Sekarang:
a. Universitas / Institute:
b. Fakultas:
c. Jurusan:
d. Angkatan / Tahun Masuk:
9. Jenjang Pendidikan Sebelumnya: Tahun Masuk Tahun Tamat
a. SD* / MI* :

b. SMP* / MTS* :

c. SMA* / MA* :

d. Lainnya

C. PENGALAMAN ORGANISASI
10. Nama Organisasi & Jabatan yang Pernah Saya Geluti:
Ketika SMA / MA Sekarang (Di Kampus) Lainnya (Sosial
Kemasyarakatan, dsb)
a. a.. a.
b. b. b.
c. c. c.
d. d. d.
D. INFORMASI BAKAT / MINAT
11. Hobby saya adalah:

12. Keahlian, Skill, atau Bakat yang Saya Miliki dalam Bidang:
a. Seni:
b. Olah Raga:
c. Agama:
d. Lainnya:
13. Kemampuan Bahasa Asing:
a. Inggris : □ Tidak Bisa □ Kurang □ Cukup □ Bagus
b. Arab : □ Tidak Bisa □ Kurang □ Cukup □ Bagus
c. Bahasa Asing Lainnya : □ Kurang □ Cukup □ Bagus
E. LATAR BELAKANG KELUARGA
14. Nama Ayah: Pekerjaan:
Nama Ibu: Pekerjaan:
15. Jumlah Saudara Kandung: laki-laki: perempuan:
16. Saya Anak ke:
F. Ke -HMI- an
17. Saya Tau HMI dari:

18. Yang Mengajak Saya Masuk HMI adalah:

19. Alasan (Motivasi) Saya Masuk HMI adalah:

20. Yang saya harapkan dapat pelajari dalam Basic Training nantinya (jika lulus)

adalah:

G. KONDISI FISIK / KESEHATAN

21. Penyakit / Gangguan Kesehatan yang sering saya alami adalah:

TANDA TANGAN:

Nama Lengkap, Tanggal/Bulan/Tahun

 ABSENSI PESERTA
Basic Training Komisariat : ………………………………………………………………..
Materi : Hari/Tanggal :
Waktu : Pemateri :
MOT :

N0 NAMA DELEGASI WAKTU MASUK TTD

FORUM

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 DAFTAR IZIN KELUAR MASUK
Basic Training Komisariat : ………………………………………………………………..
Materi : Hari/Tanggal :
Waktu : Pemateri :
MOT :

N0 NAMA DELEGASI * ABSENSI KET.

MASUK KELUAR
1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
 GRAFIK KEAKTIFAN PESERTA BASIC TRAINING
(GRAPHIC FOR PARTICIPANTS ACTIVENESS)
Basic Training Komisariat : ………………………………………………………………..
Materi : Hari/Tanggal :
Waktu : Pemateri :
MOT :

NAMA PESERTA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15
16
17
18
19
20
Quantitas (JUMLAH) BICARA

.:. Berikan tanda silang ‘X’ pada kolom tersedia setiap kali seorang peserta

berbicara.:.
 BERITA ACARA
BASIC TRAINING (LK I)

Materi : ...........................................................................
Pemateri : ...........................................................................
Pemandu : ...........................................................................
Waktu : ...........................................................................

Jumlah peserta yang hadir : .................................................orang

Jumlah peserta yang keluar / izin...................................................: orang

Penilaian secara umum

1. Penyampaian materi oleh pemateri: baik /Sedang / buruk*)
Alasan:
2. Penyerapan Materi oleh Peserta : Baik / sedang / buruk*)
Alasan:
3. Etika / penghargaan Forum Oleh Peserta : Baik / Sedang / buruk*)
Alasan:
4. Suasana Lingkungan belajar : Baik / Sedang/ Buruk *)
Alasan:
Penilaian secara khusus
Perihal
No Nama peserta Positif Negative Keterangan
1 ? Bertanya
2 # Menjawab
3 + Menangapi
4 √ Telat
5 − Tidur
6 □ Ngobrol sendiri
7 ◌ Keluar
8 @ tidak rapi
9 × main hp
10

Sumenep, …………………. 2017

Pemandu / MOT

(……….………………….)

BIODATA PEMATERI
(SPEAKER’S DETAILS)
Materi / Topik :
Waktu : Hari/Tanggal :

1. Nama Pemateri :
2. Tempat / Tanggal Lahir :
3. Status : □ Nikah (Jumlah Anak: …… Putra:…….. Putri: ………)
□ Belum Nikah □ Lainnya ………………………
4. Pekerjaan Tetap Sekarang :
5. Alamat Tinggal :
6. Nomor Telpon / HP :
7. Jenjang Pendidikan Tempat Lulus Tahun
SD/MI
………………………….
SMP/MTS
………………………….
SMA/MA
………………………….
S-1/SARJANA
………………………….
S-2/MAGISTER
………………………….
S-3/DOKTOR
………………………….
8. Jenjang Training HMI Tempat Tahun
Basic Training (LK-1)
………………………….
Intermediate Training
(LK-2)
………………………….
Advance Training (LK-
3)
………………………….
Pusdiklat/Lainnya
………………………….
9. Pengalaman Organisasi Jabatan Tahun
di HMI
Komisariat-HMI
………………………….
Cabang-HMI
………………………….
BADKO-HMI
………………………….
PB-HMI
………………………….
 Badan Khusus
………………………….
10. Pengalaman Organisasi Jabatan Tahun
di Luar HMI
………………………….
………………………….
………………………….
11. Hobby :
12. Motto :
13. Tanda Tangan

Nama Lengkap, Tanggal / Bulan / Tahun

 FORM PENILAIAN

Basic Training Komisariat : ………………………………………………………………..

Materi : Hari/Tanggal :
Waktu : Pemateri :
MOT :

AFEKTIF KOGNITIF PSIKOMOTORIK

NO NAMA DELEGASI
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

KET :

AFEKTIF : Kognitif : Psikomotorik :

1. Keberanian 1. Analisa Masalah 1. Kedisiplinan
2. Tenggang Rasa 2. Retorika 2. Inisiatif
3. Etika Forum 3. Relevansi Masalah 3. Konsentrasi
4. Sikap 4. Referensi 4. Leadership

Catatan :
Nilai minimal = 50
Nilai maksimal = 100
KISI-KISI SCREENING
A. Ke-Islam-an

1. Membaca Al-Qur’an dengan baik dan benar

2. Hukum-hukum Bacaan Al-Qur’an (Ilmu Tajwid)
3. Pengertian Islam
4. 25 Nabi da
5. n Raul
6. Rukun Iman
7. Rukun Islam
8. Bacaan Sholat

B. Ke-HMI-an

1. Alasan Masuk HMI

2. Apa yang diketahui tentang HMI (pengertian, sejarah dan tujuan)
3. Tujuan Masuk HMI

C. Ke-Indonesia-an

1. Sejarah Indonesia Merdeka

2. Pancasila
3. Lagu Indonesia Raya
4. Sumpah Pemuda
5. Nama-nama Presiden dan Wakil Presiden dari masa ke masa

D. Ke-mahasiswa-an

1. Pengertian Mahasiswa
2. Fungsi Mahasiswa
3. Tri Dharma Perguruan Tinggi

E. Ke-Organisasi-an

1. Pengertian organisasi
2. Unsur-unsur organisasi
 FORM PENIALAIAN SCREENING
Materi :

Screener :

N0 NAMA DELEGASI Fak/Jur Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan :
Nilai minimal = 50
Nilai maksimal = 100