Clinical Reasoning in Occupational Therapy: An Integrative Review

Barbara A. Schell, Ronald M. Cervero

Literatur terapi okupasi telah ditinjau secara komprehensif untuk mengidentifikasi berbagai jawaban teoritis
untuk pertanyaan tentang apa itu penalaran klinis. Penulis hingga saat ini memiliki dua jawaban utama untuk ini
pertanyaan, yang kami beri label penalaran ilmiah dan penalaran naratif. Literatur tambahan membahas pengaruh
konteks pribadi dan praktik pada praktik klinis. Ini diberi label penalaran pragmatis dan diusulkan untuk menjadi bagian
integral 0f klinis pemikiran. Penalaran pragmatis mempertimbangkan masalah seperti itu sebagai penggantian,
keterampilan terapis, dan peralatan avability Untuk menjadi komprehensif, studi lebih lanjut penalaran klinis harus
mencakup masalah kontekstual ini sebagai bagian inheren dari penalaran klinis proses.

Penalaran klinis telah menjadi area yang meningkat minat bagi peneliti, pendidik, dan dokter di bidang terapi
okupasi. Rogers mengarahkan minat profesinya ke topik ini ketika dia menjadikan penalaran klinis sebagai fokus dari
Eleanor 1983-nya Kuliah Clarke Slagle (Rogers, 1983). Tahun berikutnya, American Occupational Therapy Association
(AOTA) Komisi Pendidikan mendengarkan presentasi Donald Schon yang menyoroti pentingnya praktik penalaran dalam
penyediaan layanan profesional yang sebenarnya (Gillette & Mattingly, 1987) Schon mendorong para pemimpin masuk
Yayasan Terapi Okupasi Amerika (AOTF) untuk mencari cara untuk lebih memahami sifat penalaran terapis dalam
praktiknya. Upaya ini menghasilkan Studi Penalaran Klinis AOTF, diselesaikan pada tahun 1988. Lainnya penulis telah
mencoba untuk menggambarkan penalaran klinis atau meresepkan pendekatan untuk memperbaikinya (misalnya,
Barris, 1987; Cohn. 1989; Crepeau, 1991; Hall, Robertson, & Turner, 1992; Neistadt, 1987, 1992; Neuhaus, 1988; Pelland,
1987) Untuk review ini, lebih dari 23 artikel ditemukan dalam literatur terapi okupasi sejak tahun 1982 itu membahas
beberapa aspek penalaran klinis. Namun, belum ada tinjauan pustaka yang komprehensif yang mengintegrasikan
tulisan-tulisan ini dan menyarankan arahan untuk studi lebih lanjut.

Tujuan dari makalah ini ada dua: (a) untuk mengintegrasikan teori dan penelitian tentang penalaran klinis itu
telah muncul dalam literatur terapi okupasi di untuk menunjukkan persamaan dan perbedaan di antara berbagai
pandangan, dan: (b) untuk menyarankan petunjuk lebih lanjut pembangunan teori dan penelitian. Di akhir review ini,
konseptualisasi penalaran klinis diusulkan itu dibangun di atas sintesis literatur saat ini. Kerangka ini memperluas
deskripsi penalaran klinis dan meningkatkan pertimbangan untuk penelitian di masa mendatang. Ini juga mengarahkan
manajer dan pendidik untuk pertimbangan baru ketika mencoba mendukung pengembangan penalaran klinis pada
mahasiswa dan staf.

Literatur dalam terapi okupasi secara kasar menyejajarkan penelitian tentang penalaran klinis dalam profesi lain
seperti kedokteran (Elstein, Shulman, & Sprafka, 1978; Schmicdt, Norman, & Boshuizen, 1990) dan keperawatan
(Benner, 1984) serta analisis yang lebih umum dari praktik profesional (Schon, 1983, 1987). Seperti yang ditunjukkan di
literatur ini, asumsi lama rasionalitas professional dan metode ilmiah sedang ditantang, dan baru pandangan tentang
peran pengetahuan dan praktik praktis konteks sedang dievaluasi (Celvero, 1988; Schon, 1983; Yerxa, 1991) Schon
menyatakan pandangan ini dengan jelas.

Dilema "ketelitian" atau relevansi "ini muncul lebih akut di beberapa orang bidang praktek yang pada orang lain
dalam topografi bervariasi praktek profesional ada yang tinggi. tanah keras di mana praktisi dapat menggunakan Teori
dan teknik berbasis penyelamat secara efektif dan ada dataran rendah berawa di mana situasi membingungkan
"kekacauan" tidak mampu solusi teknis. Kesulitannya adalah itu masalah dataran tinggi, betapapun hebatnya teknis
mereka kepentingan, seringkali relatif tidak penting bagi klien atau masyarakat yang lebih besar, sementara di rawa
adalah masalah, dari perhatian (1983, hlm. 42).
 Sebagian besar penelitian dalam terapi okupasi sesuai dengan salah satu dari dua epistemologi praktik
profesional Schon, rasionalitas teknis, dan refleksi dalam tindakan. Konsisten dengan dua epistemologi ini, kami punya
memberi label dua untai utama penelitian dalam penalaran ilmiah terapi okupasi dan penalaran naratif. Label ini dipilih
untuk mencerminkan yang lebih besar konstruksi yang mereka wakili. Penalaran ilmiah menyiratkan proses logis
berdasarkan pengujian hipotesis (Rogers, 1983). Penalaran naratif mencerminkan proses fenomenologi di mana para
guru digunakan untuk memberi makna peristiwa terapeutik (Mattingly, 1991b).

Kami juga telah mengidentifikasi pandangan ketiga yang muncul dari pemikiran terapis, yang kami beri label
pragmatis Penalaran Pandangan ini konsisten dengan penjelasan baru tentang aktivitas mental yang dikembangkan oleh
psikolog kognitif yang mempertimbangkan konteks di mana aktivitas mental itu terjadi (Brown, Collins, & DugUid, 1989;
Lave, 1988). Konsep ini telah diberi label kognisi terletak. Menurut pandangan ini, aktivitas mental secara inheren
dibentuk oleh situasi; pembelajaran yang terjadi dalam satu teks kontra belum tentu dapat ditransfer ke konteks lain.
Ide ini bukanlah hal baru dalam terapi okupasi, sebagai suatu hal yang besar bagian dari praktik klinis membahas efek
lingkungan (atau konteks) pada kinerja manusia (Christiansen, 1991). Literatur lapangan, bagaimanapun, telah diabaikan
cukup sertakan pandangan ini dalam ujian praktik profesional. Penalaran klinis, jika dilihat dari perspektif kognisi
terletak, melampaui Schi.'Jl's pembelahan dua. Seperti yang dijelaskan Lave, "ada alasan untuk mencurigai bahwa apa
yang kita sebut kognisi sebenarnya adalah sosial yang kompleks Fenomena [yang] merupakan perhubungan hubungan
antara pikiran di tempat kerja dan dunia tempat ia bekerja "(1988, p 1). Teori kognisi terletak dapat menjelaskan
kekhawatiran diangkat oleh pendidik dan manajer tentang kesulitan terapis baru dalam menggunakan pengetahuan
berbasis sekolah di klinik (Cohn, 1991; Neistadt, 1987, 1992). Mungkin juga membingkai ulang pemahaman kita tentang
pengaruh pribadi dan kendala praktik seperti motivasi terapis, peraturan penggantian, dan pilihan peralatan. Dalam
masa lalu ini telah dianggap sebagai penghalang untuk efektif penalaran klinis (Barris, 1987; Neuhaus, 1988; Rogers &
Masagatani, 1982). Kami berpendapat bahwa mereka melekat bagian dari proses penalaran klinis. Kami memberi label
ketiga ini aspek penalaran klinis penalaran pragmatis.

Tinjauan Pustaka: Apa Itu Penalaran Klinis?

Beberapa jawaban berbeda untuk pertanyaan ini ditemukan di literatur, yang telah kami berikan gaya penalaran
ilmiah, penalaran naratif, anc! penalaran prag matic. Diskusi kami diatur oleh tiga orang pertanyaan yang diajukan dari
setiap tradisi penelitian: (a) Apa Penalaran Klinis? (b) Apa yang harus dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan
penalaran klinis? dan (c) Apakah ini pandangan klinis penalaran secara memadai menjelaskan realitas klinis praktek?

Penalaran Ilmiah Sebagian besar pekerjaan Rogers dan rekan-rekannya (Rogers, 1983,1986; Rogers & Holm,
1991; Rogers & Masagatani, 1982) berpusat pada pengertian penalaran klinis sebagai proses kognitif sistematis. Dalam
Eleanor Clarke Slagle-nya kuliah, Rogers menggambarkan penalaran klinis sebagai "pemikiran yang memandu praktek"
(1983, p. 601), dan diuraikan bahwa "aktivitas kognitif merupakan inti dari klinis perusahaan "(hal. 601). Tujuan dari
penalaran klinis adalah untuk putuskan rekomendasi perawatan yang dibuat kepentingan terbaik pasien tertentu. Untuk
melakukan ini, file terapis harus menjawab tiga pertanyaan kritis: "Apa itu status pasien saat ini dalam peran pekerjaan
melakukan dan apa yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kinerja pasien Dan apa yang harus dilakukan untuk
meningkatkan kompetensi kerja '(hlm. 602).

Pandangan Rogers tentang penalaran klinis sangat didasarkan pada model umum dari pemrosesan kognitif yang
dicontohkan oleh metode ilmiah. Dalam banyak hal, dia mencerminkan "dataran tinggi dan keras Schon di mana praktisi
bisa melakukannya memanfaatkan secara efektif teori dan teknik berbasis penelitian "(1983, hal. 42). Dengan
pengecualian satu artikel (Rogers & Masagatani, 1982), semua karyanya didasarkan pada teori yang dihasilkan dari data
yang dikumpulkan dalam profesi lain seperti obat. Pengecualiannya adalah studi kualitatif di yang mana 10 terapis
okupasi diamati dan ditinjau relatif terhadap evaluasi awal pasien, untuk "memeriksa cara terapis memilih,
mengumpulkan, dan menggunakan data untuk mencapai penilaian tentang pasien status "(Rogers & Masagatani, 1982,
hal 218).

Penalaran ilmiah sebagai kerangka kerja memang menarik, karena memberikan nuansa sistematis pada proses
terapinya. Ir telah dilihat sebagai cara untuk professional terapi okupasi (lihat Parham, 1987; Yerxa, 1991, untuk
wawasan tentang perspektif ini). Untuk meningkatkan hasil klinis dari perspektif ini, praktisi perlu mengikuti model
ilmiah secara lebih efektif. Beberapa preskriptif pendekatan untuk ini dapat ditemukan dalam literatur (Cubic & Kaplan,
1982; Pellancl, 1987; Rogers & Holm, 1991). Mereka umumnya menganjurkan pemilihan kerangka acuan,
pengembangan sistem pengumpulan data yang sistematis, generarion hipotesis bersaing, dan efektif pengujian hipotesis
selama proses terapi.

Penalaran ilmiah tidak diragukan lagi telah menjadi yang utama kontribusi untuk profesionalisasi bidang, tetapi
itu dengan sendirinya tidak cukup untuk menjelaskan kompleksitas praktik klinis secara memadai. Rogers mengakui
bahwa "sebagai Proses penalaran klinis bergerak dari penilaian status pekerjaan, tinjauan pilihan pengobatan, hingga
pemilihan tindakan yang tepat, mode penalaran ilmiah memberikan jalan bagi proses intelektual nonscientific "(1983,
hlm. 610). Pembaca dibiarkan bertanya-tanya bagaimana dokter benar-benar memutuskan apa yang harus dilakukan.
Selain itu, ini pandangan tidak memperhatikan peran yang menempatkan konteks pribadi dan praktik terapis pada
proses penalaran. Para ahli teori kognitif yang dibahas sebelumnya akan menyarankan bahwa proses kognitif secara
inheren tertanam situasi kontekstual, yang pada kenyataannya mengaktifkan tertentu jenis pengetahuan (Brown et a1.,
1989; Lave, 1988). Di Menurut pandangan ilmiah, ini cenderung disajikan sebagai keterbatasan penalaran klinis, bukan
integral proses (Rogers & Holm, 1991, hal. 1046). Akhirnya, sementara mengagumi penalaran ilmiah, orang bertanya-
tanya apakah dokter benar-benar punya waktu untuk melalui banyak langkah dalam detail yang disarankan yang
digariskan oleh para pendukungnya. Rogers dan studi masagatani menyarankan bahwa mereka tidak boleh, seperti
mereka mencatat bahwa terapis tampaknya mendasarkan keputusan pengobatan lebih pada "pendekatan prosedur
operasi standar berpikir klinis "daripada" pemikiran ilmiah "(1982, hal. 215).

Penalaran Naratif Berbeda dengan Rogers, Mattingly mengemukakan hal itu secara klinis penalaran adalah
"sebagian besar diam-diam, sangat imajistis, dan dalam cara berpikir fenomenologis "(1991a, p. 979). Penjelasannya
didasarkan pada penelitian yang dilakukan sebagai bagian dari studi penalaran klinis AOTF, di mana 14 staf terapis
okupasi di rumah sakit perawatan akut yang besar dipelajari dengan cermat selama periode 2 tahun (Mattingly &
GillLtte, 1991). Dia menyarankan bahwa penalaran klinis tidak adil memiliki alasan untuk pengobatan; sebaliknya, ini
adalah bentuk penalaran praktis yang diarahkan ke tindakan. Karena terapis harus melakukan sesuatu dengan pasien,
dan harus melakukannya dengan baik minta partisipasi aktif pasien, termasuk terapi perhatian pada "motif, nilai, dan
dunia manusia keyakinan "(1991a, p. 983). Dengan demikian, itu menjadi lebih dari sebuah proses improvisasi di mana
membaca konteks masalah dari sudut pandang pasien adalah kuncinya tugas penalaran klinis.

Mattingly melihat penalaran klinis terjadi selama proses pengobatan, berbeda dengan sebelumnya penelitian
yang berfokus pada fase penilaian terapi. Mattingly berpendapat "sering selama proses pengobatan daripada penilaian
awal bahwa proses klinis yang paling sulit muncul dengan sendirinya "(1991a, p. 985). Sebagai murid Schon, Mattingly
tampak seperti itu menangani "dataran rendah berawa di mana situasinya berada membingungkan 'kekacauan' tidak
mampu solusi teknis "dan masalah adalah "perhatian manusia terbesar" (Schon, 1983, p. 42).

Jadi apa yang dimaksud dengan penalaran klinis pada swam ps? Mattingly (1991b) mengemukakan bahwa
penalaran naratif, bukan penalaran ilmiah, adalah yang fundamental dasar penalaran klinis dalam pekerjaan ~: 1 Cerita
terapi membuat dan bercerita memungkinkan terapis untuk mengkontekstualisasikan proses terapi kejadian: "T
penyandang disabilitas jangka panjang, seseorang harus seluruh pasien, yang melibatkan melihat melampaui penyakit,
bagaimana penyakit itu dialami oleh orang tersebut sabar "(1991b, p. 1000). Penalaran naratif muncul di dua cara
utama: melalui terapis berbagi cerita, dan melalui terapis menciptakan Cerita terapeutik dengan pasien saat ini.
 Menurut Mattingly (1991b), terapis bercerita tentang pasien satu sama lain, untuk membantu mereka bernalar
melalui bagaimana pasien tertentu akan mengalami kondisi biomedis yang mempengaruhinya. Cerita tentang masa lalu
dan pasien saat ini membantu terapis memvisualisasikan kursus terapi untuk orang ini. Terapis juga menciptakan cerita
terapeutik untuk membantu pasien menemukan masa depan baru sendiri: "Terapis harus bisa membayangkan yang
lebih besar keseluruhan temporal, yang menangkap apa yang bisa mereka lihat di pasien tertentu di masa kini dan apa
yang bisa mereka bayangkan akan mereka lihat di masa mendatang. Proses penggambaran ini memberi mereka dasar
untuk mengatur tugas "(1991b, p. 1001) Bentuk penalaran naratif inilah yang kemudian digunakan sebagai dasar
pemilihan dan komunikasi tentang terapeutik aktivitas, sehingga terapis dan pasien melihat diri mereka "dalam cerita
yang sama" (1991b, p. 1002).

Dengan pandangan ini, penalaran klinis Mattingly menjauhkan diri dari proses ilmiah dan menempatkannya
dalam perspektif fenomenologis. Dia melihat penalaran ilmiah sebagai yang paling berguna dalam menangani penilaian
terkait biomedis, yang dia anggap hanya sebagian kecil dari apa terapis benar-benar memikirkan (1991a). Penalaran
klinis tampaknya masih merupakan kombinasi dari pemikiran dan verbal interaksi diarahkan pada pemahaman.

Mattingly menyarankan bahwa untuk meningkatkan penalaran klinis, terapis okupasi harus "mengambil tugas
fenomenologis mereka lebih serius" (1991a, p. 986) dengan berfokus pada arti bahwa kecacatan pada pasien dan
menangani masalah motivasi yang mempengaruhi kinerja pasien. Sebuah apprecia [ion yang lebih besar untuk konteks
pengalaman pasien menjadi penting. Mengesahkan pemikiran naratif sebagai komponen penting dari terapi proses akan
meningkatkan pengobatan. Pandangannya menarik, karena memberikan suara untuk keprihatinan terapis dengan
masalah kontekstual dan melegitimasi diskusi informal tentang pasien yang berlawanan dengan laporan ilmiah formal
yang lebih sering terlihat dalam rapat perencanaan tim dan rekam medis. Namun, pandangan ini tetap saja difokuskan
pada interaksi pasien-terapis, dengan perhatian khusus diberikan pada makna bahwa pasien melekat pada kondisi
melumpuhkan dan terapi proses. Ini mengabaikan konteks praktik yang lebih besar di mana interaksi ini terjadi,
termasuk kendala dikenakan oleh penggantian, peralatan, dan budaya organisasi.

Menggabungkan Penalaran Ilmiah dan Naratif. Fleming, yang menjabat sebagai co-investigator dalam Studi
Penalaran Klinis AOTF, menyarankan bahwa penalaran klinis melibatkan berbagai cara berpikir yang "untuk tujuan yang
berbeda. tujuan, atau sebagai tanggapan terhadap fitur tertentu dari masalah klinis "(1991, r 1007). Bentuk penalaran ini
adalah naratif, prosedural, interaktif, dan Penalaran naratif telah dibahas di atas. Penalaran prosedural adalah
"pencarian ganda untuk definisi masalah dan pemilihan pengobatan" (Fleming, 1991, r. 1008), dan dalam banyak hal
menggemakan gagasan tentang penalaran ilmiah. Ini digunakan ketika memikirkan tentang "penyakit atau kecacatan"
(p. 1008) dan aktivitas pengobatan terkait. Penalaran interaktif terjadi selama "pertemuan tatap muka. antara terapis
dan pasien "(hal. 1010), dan tadi diarahkan ke pemahaman yang lebih baik tentang pasien sebagai orang. Proses ini
melayani banyak kebutuhan, termasuk mendapatkan perspektif fenomenologis dari pengalaman penyakit, untuk lebih
menyesuaikan pilihan pengobatan dengan preferensi pasien, mendapatkan kepercayaan, berbagi makna, dan
memeriksa. pada kemajuan pengobatan. Penalaran bersyarat melibatkan penggunaan metode logis dan nonlogis
(seperti imajinasi dan intuisi) untuk menempatkan pasien konteks sosial saat ini dan kemungkinan masa depan (hlm.
1011). Menurut Fleming, jenis penalaran ini memungkinkan adanya terapis untuk membayangkan beberapa
kemungkinan masa depan dan menyempurnakannya pengobatan agar sesuai dengan konteks saat ini dan masa depan.
Setiap dari bentuk-bentuk penalaran ini tampaknya berkaitan dengan pengembangan keahlian klinis, dalam penalaran
prosedural itu terlihat di semua ahli terapi, penalaran interaktif dalam terapis dengan pengalaman yang meningkat, dan
penalaran bersyarat pada terapis dengan pengalaman dan keahlian yang lebih besar.

Untuk meningkatkan penalaran klinis, terapis harus "menjadi fasih dalam berpikir tentang berbagai aspek
manusia makhluk yang menggunakan berbagai gaya penalaran "(Fleming, 1991, p. 1013). Fleming mencatat bahwa
setiap gaya membantu terapis mengumpulkan perawatan holistik yang diarahkan ke keduanya saat ini dan kekhawatiran
masa depan. Slater dan Cohn (1991), sebagai hasil dari pengalaman mereka dalam studi penalaran klinis AOTF,
menganjurkan sistem pendampingan sebaya. pengembangan staf yang memungkinkan lebih banyak staf ahli untuk
membantu praktisi pemula mendapatkan keahlian dalam menggunakan berbagai gaya berpikir.

Kontribusi penting Fleming, bersama dengan Mattingly, adalah pengakuan dari berbagai aspek ke proses
penalaran klinis. Dia secara efektif mensintesis beberapa aspek penalaran klinis untuk memungkinkan perhatian terapis
terhadap situasi biomedis individu dan arti situasi itu bagi orang tersebut. Dalam pembayaran memperhatikan
keduanya, terapis diaktifkan untuk berjalan dan menuruni lereng antara "dataran tinggi" Schon dan "rawa,"
menggunakan bentuk penalaran yang diperlukan untuk bertemu tuntutan situasi. Namun, Fleming tidak membahas
aspek lain dari penalaran klinis yang disinggung oleh beberapa penulis (Barris, 1987; Fondiller, Rosage, & Neuhaus, 1990;
Howard, 1991; Neuhaus, 1988). Terutama di antaranya adalah proses penalaran yang terkait dengan konteks pribadi
terapis, serta praktiknya pengaturan.

Penalaran Pragmatis. Sejumlah penulis telah menyuarakan keprihatinan tentang pengaruh berbagai organisasi,
politik, dan ekonomi realitas dalam praktik terapi okupasi (Barris, 1987; Fondillet- et aI., 1990; Howard, 1991; Neuhaus,
1988). Tampaknya logis bahwa faktor kontekstual yang menghambat atau memfasilitasi terapi itu sendiri adalah bagian
dari klinis proses penalaran. Dalam studi eksplorasi penalaran klinis terapis yang berpraktik dalam pengaturan
psikososial, Barris (1987) mencatat bahwa populasi pasien, pengaturan rumah sakit, dan tradisi departemen (misalnya,
isi evaluasi bentuk) cenderung memiliki pengaruh yang lebih besar pada penalaran klinis terapis daripada keyakinan dan
sikap mereka. Neuhaus menggambarkan beberapa dari masalah ini dengan jelas saat dia membahas pengaruh teknologi
dan pengendalian biaya pada proses penalaran klinis:

Terapis semakin tidak memiliki kendali atas siapa yang harus diobati, Kapan dan bagaimana .... Masalah etika
utama, dan yang semuanya juga akrab bagi terapis okupasi, adalah penolakan pengobatan untuk orang yang memiliki
kualifikasi medis karena ketidakmampuan untuk membayar atau tidak memenuhi syarat atau untuk pembayaran pihak
ketiga. (1988, hlm.2)

Dia melanjutkan dengan menggambarkan dilema yang terkait tetapi berlawanan yang terjadi ketika terapis diminta
untuk memenuhi intensitas pengobatan yang diresepkan untuk memenuhi kebijakan federal, terlepas dari kebutuhan
pasien yang jelas untuk intensitas itu. Sebuah variasi ketiga dari tekanan lingkungan terlihat saat kekurangan anggaran
dan personel berakibat terlalu banyak pasien untuk terapis agar dapat mengelola secara efektif sehingga membutuhkan
terapis untuk memberikan jatah layanan mereka.

Untuk meningkatkan penalaran klinis, Neuhaus mendukung penggunaan diskusi terbuka di antara teman sebaya
dan dengan mentor, untuk memungkinkan diskusi dan refleksi tentang konflik antara nilai dan lingkungan perlakuan.
Selain itu, dia menganjurkan penggunaan kelompok kolega untuk keputusan penting, untuk memungkinkan etika yang
lebih baik analisis. Meskipun Neuhaus membingkai masalah ini sebagai baru-baru ini perkembangan yang dihasilkan dari
pengendalian biaya dan perkembangan teknologi, kemungkinan besar masalah ini memiliki selalu dengan profesinya.
Dengan mencatatnya sebagai file komponen penting dari penalaran klinis, dokter diberikan satu perspektif lagi untuk
melihat proses.

Dalam artikel yang memprovokasi yang berfokus pada penelitian klinis, Tornebohm (1991) mengangkat
beberapa isu menarik yang relevan dengan penalaran klinis. Dia mengusulkan bahwa setiap terapis mewakili paradigma
unik yang terdiri dari beberapa bagian. Komponen utama dari paradigma terapis adalah (a) pandangan dan gagasan
mereka tentang pekerjaan terapi, (b) kemampuan mereka untuk merawat pasien, (c) kehidupan mereka pengetahuan
dan asumsi, dan (d) minat mereka pasien dan profesinya. Efektivitas terapis bisa dilihat sebagai hubungan antara terapis
paradigma dan orang yang dirawat. Dari perspektif ini, pertanyaan baru muncul. Merupakan bagian dari penalaran klinis
terkait dengan paradigma pribadi terapis? Lainnya (Fleming, 1991; Rogers, 1983) telah menyinggung pentingnya nilai-
nilai terapis, tetapi belum cukup mempertimbangkan konteks pribadi lainnya dan bagaimana mereka mempengaruhi
penalaran klinis. Apakah kita juga tidak membuat keputusan, sebagian, oleh menginventarisasi keterampilan terapi yang
kita miliki, dan melakukan apa kita tahu bagaimana melakukannya? Selain itu, terapisnya sendiri motivasi harus masuk
ke dalam proses penalaran klinis. Tentunya, beberapa pengobatan sebagian didasarkan pada apa yang mampu dan
bersedia dilakukan oleh terapis.

Dengan menyarankan konteks pribadi terapis sebagai poin penting studi, Tornebohm membuka pintu ke arah
yang berbeda untuk meningkatkan penalaran klinis. Mungkin penalaran klinis paling baik diperbaiki dengan memotivasi
terapis untuk lebih peduli pada pasien mereka. Mungkin itu difasilitasi dengan mendapatkan inventaris yang lebih luas
keterampilan pengobatan. Dan mungkin pengalaman hidup yang kritis memfasilitasi penalaran klinis yang lebih efektif.

Arah masa depan. Kami percaya bahwa penalaran klinis adalah proses multifaset yang mencakup, tidak hanya penalaran
ilmiah dan naratif, tetapi penalaran pragmatis yang diarahkan ke masalah di luar yang disajikan oleh interaksi terapis-
pasien. Penalaran pragmatis mungkin paralel dengan apa yang dijelaskan Fleming sebagai penalaran bersyarat (1991),
tetapi fokusnya banyak lebih luas. Ini tidak hanya berkaitan dengan kontekstual masalah yang mempengaruhi pasien
sekarang dan di masa depan; itu juga berkaitan dengan konteks pribadi terapis dan budaya lingkungan praktik. Melalui
dimasukkannya variabel-variabel ini dalam penalaran klinis kerangka kerja, baik pengertian preskriptif dan deskriptif
penalaran klinis akan menjadi lebih berlabuh di keseharian realitas praktik klinis.

Perhatian dari penalaran pragmatis mencakup keduanya konteks rersonal dan praktik terapis. Contoh; konteks
terapis adalah repertoar keterampilan terapi, kemampuan membaca budaya praktik, keterampilan negosiasi, dan
motivasi pribadi. Contoh konteks praktik adalah hubungan kekuatan terapi okupasi di dalam organisasi, sumber
penggantian untuk pengobatan layanan, dan jenis ruang dan peralatan yang tersedia. Terapis bernalar tentang semua
masalah ini ketika mereka merencanakan untuk, mengawasi, melaksanakan, dan merefleksikan pekerjaan layanan
terapi.

Implikasi. Diperlukan penelitian yang secara langsung membahas peran-peran itu konteks pribadi dan praktik berperan
dalam proses penalaran klinis. Penelitian semacam itu akan memungkinkan lebih banyak deskripsi dasar dari penalaran
klinis. Jika kontekstual masalah terbukti menjadi bagian yang melekat dari proses, kemudian baik model pengembangan
praprofesional maupun staf dapat dirancang untuk secara langsung memperhatikan kontekstual aspek penalaran klinis.

Beberapa penulis telah menyarankan pendekatan pendidikan yang memungkinkan perhatian pada isu-isu
kontekstual (Cohn, 1989; Neistadt, 1987, 1992; Slater & Cohn, 1991). Dengan pengecualian Slater dan Cohn (1991),
pendekatan ini diarahkan terutama untuk preprofessional dan pendidikan kerja lapangan. Ada kebutuhan untuk
membangun ini dan untuk mengembangkan pendekatan lain yang mendukung pengembangan keahlian klinis yang
sedang berlangsung. Praktik akan diperkuat dengan pendekatan pendidikan yang mendukung identifikasi terapis tentang
teori praktik mereka sendiri, dan pemahaman tentang bagaimana pengetahuan mereka tertanam dalam konteks pribadi
dan praktik mereka, Mengangkat isu-isu ini memungkinkan teori praktik diperiksa validitasnya dalam konteks tertentu
dan di berbagai konteks.

Selain itu, supervisor dan manajer akan diarahkan untuk menghargai seberapa kuat praktik tersebut konteks
mempengaruhi keputusan yang dibuat terapis dalam memberikan perawatan. Supervisor menjadi pemandu.
Pengawasan menjadi mata rantai penting dalam membantu terapis mengevaluasi mereka memiliki asumsi dan
mengembangkan keterampilan yang diperlukan untuk menegosiasikan masalah kontekstual demi kebutuhan pasien
mereka. Manajer akan dapat lebih mendukung pengembangan staf efektif ketika mereka menyadari bahwa keahlian
diwujudkan dalam terapis yang tidak hanya termotivasi, dengan repertoar besar keterampilan perawatan pasien, tetapi
juga mampu untuk berhasil menegosiasikan masalah kontekstual yang mendukung perawatan pasien yang lebih baik.