PANITIA PEMILIHAN KUWU DESA DERMAYU

KECAMATAN SINDANG KABUPATEN INDRAMAYU

Sekretariat : Jl. MT. Haryono Desa Dermayu Kec. Sindang
Kab. Indramayu 45222

BERITA ACARA
PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON KUWU DESA DERMAAYU
KECAMATAN SINDANG KABUPATEN INDRAMAYU

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu (19/03/2021) bertempat di Sekretriat Panitia Pemilihan Kuwu Desa Dermayu,
kami Panitia Pemilihan Kuwu Desa Dermayu Kecamatan Sindang Kabupaten
Indramayu, telah melakukan penelitian kelengkapan administrasi Bakal Calon Kuwu,
dengan hasil sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon Kuwu

Desa Dermayu Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu ini dibuat sebagai bahan
tindak lanjut.

PANITIA PEMILIHAN KUWU DESA DERMAYU

KECAMATAN SINDANG KABUPATEN INDRAMAYU

1. U S M A N (Ketua) (………………………..)

2. ABDUL HIDAYAT, SH (Wakil Ketua) (………………………..)

3. MUCHSIN (Sekretaris) (………………………..)

4. ADE RIDWAN (Seksi Umum) (………………………..)

5. ABIL SUHARI (Seksi Logistik) (………………………..)

6. YAYUK SRI ANDJAR (Seksi Pendaftaran &

OETAMI, S.Pd Kampanye) (………………………..)

7. SUTARTO (Seksi Keamanan) (………………………..)

8. AMINUDIN (Seksi Pencacahan Pemilih) (………………………..)

9. AMBAR TEGUH PRAMUJI (Seksi Pemungutan Suara) (………………………..)

Lampiran : Berita Acara Penelitian Kelengkapan Administrasi Bakal Calon
Kuwu Desa Dermayu Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu

1. PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

NAMA BAKAL CALON KUWU : WASJUDIN, SP

UMUR : ..............................................................................................
PENDIDIKAN : ..............................................................................................
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : ..............................................................................................

NO. DAFTAR ISI BERKAS PERSYARATAN CALON L TL REKOMENDASI

1 Daftar Riwayat Hidup

2 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (4 lembar), dengan
background warna merah
3 Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisir
4 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP)
5 Fotocopy Ijazah pendidikan pertama sampai dengan
terakhir yang dilegalisir
6 Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian
Resor Indramayu
7 Surat keterangan tidak pernah terlibat dalam
gerakan yang menentang pancasila dan UUD 1945,
Negara dan Pemerintah
8 Surat pernyataan setia kepada Pancasila, UUD 1945 dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia
9 Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara, tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai
pelaku kejahatan berulang-ulang
10 tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap
11 Surat keterangan belum pernah menjabat Kuwu selama
3 (tiga) kali masa jabatan
12 Surat keterangan persetujuan dari atasan (bagi PNS, TNI-
POLRI, Anggota DPRD dan Pamong Desa yang
mencalonkan diri)
13 Surat keterangan sehat dari Dokter
14 Hasil Swab Test dari instansi yang berwenang
15 Surat keterangan Bebas Narkoba
16 Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kuwu
17 Surat pernyataan akan mendukung visi & misi Kuwu
Terpilih
18 Surat Pernyataan tidak akan mengangkat dan/atau
memberhentikan Pamong Desa 3 (tiga) bulan terhitung
sejak dilantik.
19 Surat pernyataan telah menyelesaikan LPPD Akhir Masa
Jabatan (bagi Kuwu masa bhakti 2015-2021)

Keterangan :
L : Lengkap TL : Tidak Lengkap

PANITIA PEMILIHAN KUWU DESA DERMAYU

KECAMATAN SINDANG KABUPATEN INDRAMAYU

Mengetahui;
Ketua, Seksi Pendaftaran dan Kampanye,

USMAN YAYUK SRI ANDJAR OETAMI, S.Pd