Format Keluarga
Format Keluarga
PAITON PROBOLINGGO
2018
b. Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku / Bangsa :
g. Alamat :
h. Komposisi keluarga :
i. Tipe keluarga :
j. Genogram :
k. Sifat Keluarga
b) Kebiasaan rekreasi
C. LINGKUNGAN
d. Pembuangan sampah
g. Denah rumah
D. SOSIAL
E. STRUKTUR KELUARGA
F. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
c. Fungsi reproduksi
d. Fungsi ekonomi
a). Ayah
b). Ibu
c). Anak
b. Keluarga berencana
c. Imunisasi
d. Tumbuh kembang
- Anak I :
- Anak II:
b). Pengetahuan orang tua terhadap tumbuh kembang anak
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) S :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
3). Tanda-tanda vital :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
2). Kesadaran :
a) TD :
b) N :
c) RR :
d) t :
4). Kepala :
a) Rambut :
b) Mata :
c) Hidung :
d) Telinga :
e) Mulut :
- I :
- P :
- P :
- A :
6). Perut / Abdomen :
- I :
- P :
- P :
- A :
8). Ekstremitas :
J. HARAPAN KELUARGA
ANALISA DATA
Masalah 1: …………………………………………………………………………
KRITERIA BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN
1. Sifat masalah
Aktual: 3 1
Resiko: 2
Potensial: 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
1
Tinggi: 3
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
1
Tidak segera: 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 2: …………………………………………………………………………
1. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
Tinggi: 3
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
Tidak segera: 1 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 3: …………………………………………………………………………
1. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
2. Kemungkinan
masalah dapat
diubah
2
Mudah: 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat
dicegah
1
Tinggi: 3
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya
masalah
Segera: 2
Tidak segera: 1 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Masalah 4: …………………………………………………………………………
1. Sifat masalah
Aktual: 3
1
Resiko: 2
Potensial: 1
2
2. Kemungkinan
masalah dapat diubah
Mudah: 2
Sebagian: 1
Tidak dapat: 0
3. Kemungkinan
masalah dapat dicegah
Tinggi: 3 1
Cukup: 2
Rendah: 1
4. Menonjolnya masalah
Segera: 2
Tidak segera: 1 1
Tidak dirasakan: 0
Skor
Catatan :
Setelah ditentukan skor dari tiap criteria kemudian dilakukan perhitungan dengan menggunakan rumus di
bawah untuk menetapkan nilai masalah. Skor dibagi angka tertinggi dikalikan bobot, jumlahkan skornya.
Skor tertinggi merupakan prioritas diagnosis yang akan di atas terlebih dahulu.