Sur? et ae Ce Te) Mohon diisi dan dikirim kemballi ke upaya-riksa@centrin.net.id atau fax ke 021-47865925 Pelatihan K3 Supervisi Perancah Tanggal Pelatihan 2-6 November 2020 Data Peserta Training Nama Pendidikan Terakhir No Telp/ HP Macuin Sokaci $1 0859$9 S23}2| Julian Sulistyo SI 08229933 2856 Theoelorus Alvin Sl 1898613 Data Perusahaan Nama Perusahaan = Vay Braga Gemilang ‘Alamat Perusahaan Seneca Nico Blok HL te. Gren Lake City, Gegearersy ae Msn” cng sans yee Person In Charge Via Seqetendtians Jabatan Procurement Telepon / Fax O8TBIATSA Email Via @lqonicga. com Pembayaran : Cash / Transfer Bank BNI Cab. Kramat_A/C no, 001.0557.390 atas nama PT, UPAYA RIKSA PATRA, Bank MANDIRI Cab, Pemuda no. 006-00-7999979-7 atas nama PT. UPAYA RIKSA PATRA Catatan : Formulir pendaftaran bersifat mengikat dan pembatalan 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan pelatihan, dikenakan biaya sebesar 100 %. Mohon membayarkan DP 10% sebelum pelatihan dilaksanakan. ta... Lae‘SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PEMBINAAN BLENDED TRAINING Yang bertandatangan dibawah ini Nama Marvin Suber Tempat & Tanggal Lahir : Sauorts, 4 Aeric 1997 Nama Perusahaan 2 Pr. Lay Nia Gemiveno Nomor Handphone: 085959S28i2 Email : Marvin @ Lawninsa. Com Pembinaan yang diikuti : K3 urervis) Pemncan ‘Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Penyelenggara; 2. Bersedia mengikuti Pembinaan Online maupun Offline (Blended Training) secara penuh sampai dengan kegiatan seles: 3. Bersedia melengkapi dokumen persyaratan wajib dan persyaratan administrasi; 4, Bersedia dinyatakan gugur oleh Penyelenggara, Narasumber dan Evaluator apabila melanggar Tata Tertib yang ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 27 Olitober 202 Yang Membuat Pernyataan Online Training by PT. Upaya Riksa Patra @2020“iit SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PEMBINAAN. iG Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Juin Guvistyo Tempat & Tanggal Lahir : Japara, | Jui (99% Nama Perusahaan mT Lays Wags Gemilang Nomor Handphone 082299 $3 2956 Email jwianscpil '6@gmail com Pembinaan yang diikuti : 3 Supervisi Peraneah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Penyelenggara; 2. Bersedia mengikuti Pembinaan Online maupun Offline (Blended Training) secara penuh sampai dengan kegiatan seles: 3. Bersedia melengkapi dokumen persyaratan wajib dan persyaratan administrasi; 4, Bersedia dinyatakan gugur oleh Penyelenggara, Narasumber dan Evaluator apabila melanggar Tata Tertib yang ditetapkan. Demikian surat pernyataan sebagaimana mestinya. ji kami buat dengan sebenar benarnya dan digunakan Jakarta, ‘Yang Membuat Pernyataan Online Training by PT. Upaya Riksa Patra @2020SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI PEMBINAAN BLENDED TRAINING Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Theodorus Alvin, Tempat & Tanggal Lahir : JACARTA , 7 AGUITYS 9% Nama Perusahaan # Loy Wiaga Gemilang Nomor Handphone + 0896s Email : theodorusatvin@ gmail.com, Pembinaan yang diikuti : &3 Svervili Yeoncah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh Penyelenggara; 2. Bersedia mengikuti Pembinaan Online maupun Offline (Blended Training) secara penuh sampai dengan kegiatan selesai; 3. Bersedia melengkapi dokumen persyaratan wajib dan persyaratan administrasi; 4. Bersedia dinyatakan gugur oleh Penyelenggara, Narasumber dan Evaluator apabila melanggar Tata Tertib yang ditetapkan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, Yang Membuat Pernyataan Online Training by PT. Upaya Riksa Patra @2020