KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon: +6231 - 7532571, Faksimil: +6231 – 7532759
Laman: http://fio.unesa.ac.id, email: fio@unesa.ac.id

KARTU BIMBINGAN PENULISAN ARTIKEL

Nama : ..................................................................................................................................................

NIM : ..................................................................................................................................................

Judul Artikel : ..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

Pembimbing : ..................................................................................................................................................

Jurnal bimbingan penulisan artikel ilmiah

No. Tanggal Bagian Materi Catatan Pembimbing

Surabaya, .................. 2021

Pembimbing,

Nama Lengkap
NIP ....

Catatan:
1. Kartu dibuat mandiri oleh mahasiswa.
2. Kolom diisi oleh mahasiswa berdasarkan hasil bimbingan.
3. Pada akhir pembimbingan, dosen pembimbing memberikan tanda tangan.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon: +6231 - 7532571, Faksimil: +6231 – 7532759
Laman: http://fio.unesa.ac.id, email: fio@unesa.ac.id

SURAT PERMOHONAN UJI PLAGIASI

Kepada:
Tim uji plagiasi artikel
Jurusan …….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................
Prodi : ........................................................................................................................
Judul Artikel : ........................................................................................................................
Nama pembimbing : ........................................................................................................................

Telah mendapatkan bimbingan cukup sehingga artikel ilmiah dengan judul tersebut di atas telah
layak untuk diajukan untuk dilakukan uji plagiasi. Untuk itu, saya bermaksud mengajukan
permohonan uji plagiasi terhadap artikel tersebut di atas.

Demikian surat permohonan yang saya buat. Atas kerjasama yang baik akan diucapkan terima
kasih.

Menyetujui, Kota/ Kab. … tgl/bulan/tahun

Dosen pembimbing, Mahasiswa pemohon,

Nama lengkap Nama lengkap

NIP. … NIM …..
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon: +6231 - 7532571, Faksimil: +6231 – 7532759
Laman: http://fio.unesa.ac.id, email: fio@unesa.ac.id

SURAT PERMOHONAN PENILAIAN ARTIKEL

Kepada Yth.:
Ketua Program Studi
S1 ….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................
Prodi : ........................................................................................................................
Judul Artikel : ........................................................................................................................
Telah mendapatkan pembimbingan dari:
Nama dosen : ........................................................................................................................
NIP : ........................................................................................................................

Berdasarkan hasil pembimbingan, artikel tersebut di atas telah lolos uji plagiasi dengan nilai
sebesar …% sesuai dengan surat terlampir. Untuk itu, saya bermaksud mengajukan permohonan
penilaian terhadap artikel tersebut di atas.

Demikian surat permohonan yang saya buat. Atas kerjasama yang baik akan diucapkan terima
kasih.

Menyetujui, Kota/ Kab. … tgl/bulan/tahun

Dosen pembimbing, Mahasiswa pemohon,

Nama lengkap Nama lengkap

NIP. … NIM …..
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon: +6231 - 7532571, Faksimil: +6231 – 7532759
Laman: http://fio.unesa.ac.id, email: fio@unesa.ac.id
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
FAKULTAS ILMU OLAHRAGA
Kampus lidah, Jalan Kampus Lidah Unesa, Surabaya 60213
Telpon: +6231 - 7532571, Faksimil: +6231 – 7532759
Laman: http://fio.unesa.ac.id, email: fio@unesa.ac.id

FORM TUNTAS REVISI

Artikel yang telah dikerjakan oleh:
Nama Mahasiswa : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Angkatan : ..........................................................................................................
Judul Artikel : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Telah direvisi sesuai dengan masukan-masukan yang diberikan oleh dewan penilaian. Sehingga
telah dinyatakan Tuntas Revisi oleh dewan penilai sebagai berikut:
Ketua penilai/ Dosen Pembimbing Tanggal bulan tahun
ttd
…. Nama …..
Penilai ke-2 Tanggal bulan tahun
ttd
…. Nama …..
Penilai ke-3 Tanggal bulan tahun
ttd
…. Nama …..

Kota, tanggal bulan tahun

Mahasiswa

Nama
NIM