FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

“POST NATAL CARE (PNC)”

DISUSUN OLEH :

MONICA SILAHOOY

18087

AKPER 3B
FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA PASIEN : NY. P

TAHAPAN : PNC

HARI/TANGGAL : Selasa, 2 februari 2021

Kasus PNC

Seorang perempuan berumur 25 tahun dengan status obstetric P2A0, dirawat diruang nifas, ibu
mengeluh demam setelah melahirkan anak keduanya. Hasil pengkajian menunjukkan lochea
rubra, sudah memakai dua pembalut penuh, berbau dan konsistensi cair. Hasil observasi TTV,
TD : 110/70 mmHg, suhu 390C, RR : 22 x/mnt, N : 90 x/mnt

1.) DATA FOKUS BERDASARKAN KASUS

Data Subjektif Data Objektif

- Ibu (klien) mengeluh demam setelah - KU : Baik, Kesadaran : Composmentis
melahirkan anak keduanya (data tambahan)
- Ibu (klien) mengeluh gatal pada area - Hasil TTV :
vagina (data tambahan) TD : 110/70mmHg
- Ibu klien mengeluh tidak nyaman Suhu : 39°C
(data tambahan) RR : 22 x/menit
N : 90 x/mnt
- Hasil obstetric : P2A0
- Klien tampak gelisah (data tambahan)
- Akral teraba hangat (data tambahan)
- Hasil pengkajian menunjukan lochea
rubra
- Pembalut penuh
- Konsistensi cair dan berbau

2.) ANALISA DATA

No Data Diagnosa
1 DS :
 - Ibu (klien) mengeluh demam setelah
melahirkan anak keduanya Hipertermi Berhubungan dengan Proses
DO : penyakit (infeksi)
- Klien demam 39°C
- Pembalut penuh
- Konsistensi cair dan berbau
- Akral teraba hangat
2 DS :
- Ibu (klien) mengeluh demam setelah
melahirkan anak keduanya
DO : Resiko infeksi Berhubungan dengan
- Klien demam 39°C peningkatan paparan organisme
- Hasil pengkajian menunjukan lochea
rubra
- Pembalut penuh
- Konsistensi cair dan berbau
3 DS :
- Ibu (klien) mengeluh gatal pada area
vagina (data tambahan)
- Ibu (klien) mengeluh tidak nyaman (data Gangguan rasa nyaman berhubungan
tambahan) dengan gejala penyakit
DO:
- Klien tampak gelisah
- Pembalut dan berbau

3.) DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.) Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit (infeksi)
2.) Resiko infeksi post partum berhubungan dengan peningkatan paparan organisme
3.) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

4.) RENCANA INTERVENSI

No No Perencanaan
Dx Tujuan Intervensi dan Rasional
1 1 Setelah dilakukan tindakan Mandiri:
keperwatan 2x24 jam
diharapkan suhu tubuh dalam - Indentifikasi penyebab hipertermi
rentang normal dengan kriteria R: Untuk mengetahui bagaimana
hasil: proses penyakit yang diderita oleh
- Suhu tubuh normal klien dan mengurangi kecemasan
(36,5-37°C)
- Tidak ada perubahan - Monitor suhu tubuh
warna kulit dan tidak R: Untuk memonitor keadaan klien
ada pusing berkaitan dengan demam selama
proses infeksi

- Monitor haluaran urine

R: Keseimbangan cairan dapat
diketahui dan terjaga

- Monitor komplikasi akibat hipertermi

R: Untuk mengetahui adanya resiko
penyakit lain yang terjadi akibat
hipertermi dan dapat menentukan
tindakan selanjutnya

- Longgarkan/lepaskan
pakaian/mengenakan pakaian yang
tipis
R: Mempermudah terjadinya
penguapan akibat hipertermi

- Berikan cairan oval

R: Mencegah terjadinya dehidrasi
karena penguapan akibat hipertermi

- Lakukan pendinginan eksternal

(kompres hangat)
R: Membantu klien proses konduksi
panas dari tubuh dan membantu
vasodilatasi pembuluh darah sehingga
suhu tubuh diharapkan berangsur-
angsur normal

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian cairan dan

elektrolit intravena
R:Untuk menunjang upaya-upaya
perawatan dalam usaha menurunkan
panas tubuh

Edukasi:

- Anjurkan tirah baring

R: Dengan tirah baring makan
aktivitas sel-sel dan proses
metabolisme menurun sehingga
 diharapkan dapat mengurangi demam

2 2 Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

keperawatan 2x24 jam
duharapkan resiko infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi
teratasi dengan kriteria hasil : R : Diagnosa dini dari infeksi lokal
- Tanda – tanda infeksi dapat dicegah
tidak ada
- Dapat melaksanakan - Pertahankan teknik aseptic pada
tindakan pencegahan pesien beresiko tinggi
terhadap infeksi R : Mencegah terjadinya kontaminasi
- TTV dalam batas
normal (S : 36,5 – 37° - Melakukan tindakan vulva hygiene
C) R : Mencegah penyebaran infeksi

Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian antibiotik

cefixime 200mg
R : Mencegah infeksi

Edukasi :

- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

dan cairan
R : Untuk mensupport kebutuhan
nutrisi klien

3 3 Setelah dilakukan tindakan Mandiri :

keperawatan 2x24 jam
diharapkan gangguan rasa - Identifikasi penyebeb yang
nyaman teratasi dengen kriteria mengganggu kenyamanan
hasil : R : Untuk mengetahui penyebab
- Tidak ada tanda dan ketidaknyamanan pada klien dan
gejala ketidak nyamanan mengetahui tindakan yang harus
seperti ketegangan otot diberikan
dan kecemasan
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
dan tenang
R : Rangsangan yang berlebihan dari
lingkungan akan menimbulkan rasa
ketidak nyamanan pada klien

- Gunakan pakean longgar (celana

dalam yang ketat)
 R : celana dalam yang ketat dapat
menimbulkan rasa gatal pada area
kemaluan

- Gunakan relaksasi sebagai strategi

penunjang
R : Teknik relaksasi dapat mengurangi
rasa ketidak nyamanan pada klien

Edukasi :

- Anjurkan pengambilan posisi yang

nyaman
R : Posisi yang nyaman akan
membantu memberikan kesempatan
pada otot untuk merelaksasi seoptimal
mungkin