Borang 3 UKP

1. Ny.
S; 24th
Surgikal : Malignant Neoplasm of Breast
S/
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri atas sebesar kelereng. Menurut keterangan
pasien benjolan dirasakan sudah 2 minggu ini, semakin membesar.
Nyeri tidak ada, namun terasa tidak nyaman, keluhan sesak napas tidak ada, bengkak pada area lain
dirasakan pada ketiak kiri.
Pasien memiliki 1 orang anak berusia 2 tahun, sudah tidak menyusui, saat ini menggunakan KB suntik
setiap 3 bulan rutin sejak 1 tahun yll, haid tidak ada selama menggunakan KB.
Riwayat keluarga dengan keganasan disangkal, riwayat operasi disangkal, riayat paparan radiasi
disangkal
O/
KU: sdg
Kes: CMC
T: 36,5 C
TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/i
RR: 21x/i
Status Generalis:
Kepala & leher: CA (-)/(-), SI (-)/(-)
KGB: Teraba pembesaran KGB Axillary limph nodes sinistra
Thoraks: BJ reguler, murmur (-), gallop (-), Rh (-), Wh (-)
Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-), NL (-), H/L tidak teraba, perkusi timpani
Estremitas : akral hangat, CRT <2s
Status Lokalis:
Teraba massa padat, permukaan rata, terfiksir, tidak nyeri, sewarna kulit dengan ukuran 1,5 x 1,5 cm di
regio kanan atas mammae sinistra, peau D’Orange (-), nipple discharge (-)
Staging : T1N1Mx (Minimal Stage II)
A/ Malignant Neoplasm of Breast
P/
KIE mengenai tanda dan gejala keganasan, pentingnya deteksi dini, kemungkinan terapi yang akan
diberikan
Rujuk Spesialis bedah
2. Tn.A, 67th
Surgikal : Benign Prostatic Hyperplasia with LUTS
S/
Seorang pasien laki-laki datang ke IGD dengan keluhan nyeri dan tidak lampias saat berkemih. Keluhan
dirasakan sudah 1 bulan ini. Demam tidak ada, Nyeri pinggang tidak ada, mal tidak ada, benjola di
daerah pinggang tidak ada, urine jernih, penurunan BB disangkal
Riwayat DM disangkal, riwayat HT (+) tidak terkontrol Sistolik tertinggi 170mmHg, perokok, riwayat
keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
IPSS Scring (dalam 1 bulan ini):

Apakah Anda merasakan sisa urin sehabis BAK? Hampir selalu (5)
Apakah Anda harus buang air kecil kembali dengan jarak kurang dari 2 jam? Lebih dari separuh
kejadian (4)
Apakah Anda harus berhenti dan memulai kembali beberapa kali saat berkemih? Separuh dari
kejadian (3)
Apakah Anda tidak dapat menahan keinginan untu BAK? Kurang dari sekali dalam 5 kejadian (1)
Apakah Anda merasakan pancaran urine yang melemah? Hampir selalu (5)
Apakah Anda harus mengejan untuk memulai kencing? Hampir selalu (5)
Apakah Anda terbangun dari tidur malam hari untuk BAK? Hampir selali (5)
Bagaimanakah perasaan Anda terhadap gangguan kualitas hidup yang disebabkan
keluhan/penyakit Anda saat ini? Tidak puas (5)
Total Skor : 33 (Severe)
O/
KU: sdg
Kes: CMC
T: 36,5 C
TD: 140/80 mmHg
HR: 80x/i
RR: 23x/i
Status Generalis:
Thoraks: BJ reguler, murmur (-), gallop (-), Rh (-), Wh (-)
Abdomen : BU (+) N, perut bawah teraba tegang, NT (-), NL (-), rasa ingin miksi ketika dilakukan
penekanan, H/L sulit dinilai, perkusi redup
Status lokalis (RT) : Ampula tidak teraba, TSA baik, BCR baik, Teraba prostat konsistensi kenyal, tidak
nyeri dan tidak bernodul, massa intra/ekstra lumen (-), fissura (-), fistula (-)
A/ Benign Prostatic Hyperplasia with LUTS
P/
Pemasangan Folle catheter dan evakuasi urine  didapatkan urine 1600cc, Anjuran Konsul Spesialis
Bedah/Urologi
3. Tn.S, 34th
Medikal : Mitral Stenosis Non Rheumatik
S/
Pasien datang untuk memperpanjang rujukan dengan keluhan sesak ketika beraktivitas sedang-berat
seperti saat berolahraga, nyeri dada tidak ada, batuk tidak ada, jantung berdebar tidak ada. Pasien
dikenal memiliki mitral stenosis 3 bulan yll saat melakukan GCU.
Riwayat gigi berlubang disangkal, riwayat nyeri tenggorokan disangkal, riwayat operasi disangkal,
diwayat DM dan hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung atau pembuluh darah pada keluarga
disangkal
O/
KU: sdg
Kes: CMC
T: 36,4 C
TD: 120/80 mmHg
HR: 80x/i
RR: 22x/i
Status Generalis:
KGB: Tidak teraba pembesaran KGB
Thoraks: BJ S1>S2 opening snap dengan diastolik rumble dan murmur presistolik pada apex, Rh (-), Wh
(-)
Abdomen : BU (+) N, supel, NT (-), NL (-), H/L tidak teraba, perkusi timpani
A/
Mitral Stenosis Non Rheumatik
P/
Rujuk SpPD/SpJP
4. Ny. S; 40th
Medikal : Konjungtivitis
S/ pasien datang dengan keluhan mata kanan merah, dan terasa ada yang mengganjal. cekot- cekot(-),
gangguan penglihatan (-), riwayat trauma pada mata (-). keluhan telah dirasakan selama 2 hari. Riwayat
kemasukan debu (+) saat pasien berkendara motor, riwayat HT dan DM disangkal.
O/
Ku : baik
Kesadaran : cmc
GCS : E4 M6 V5
Td : 130/70mmhg
HR : 88 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5
Kepala : mata :
okuli dekstra -visus normal 6/6
- konjungtiva normal
- kornea normal
- reflek normal
- pupil isokor
- coa normal
- TIO normal
( terdapat sekert mukopurulen. )
okuli sinistra -visus normal 6/6
- konjungtiva hiperemis/ injeksi konjuktiva
- kornea normal
- reflek normal
- pupil isokor
- coa normal
- TIO normal
telinga : dalam batas normal
Thorax : J = reguler, takikardi (-), bising(-), gallop(-)
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Abdomen : datar, supel, bu + N, NT (-)
Ekstremitas : dbn, oedem (-/-) , akral hangat, Crt<2",
P/
Terapi medikamentosa
1. tetes mata kloramfenikol 1% 1x8 (tetes mata pada mata kiri)
Terapi non medikamentosa

1. Jangan mengucek mata ataupun menyentu mata yang sakit.
2. Jaga kebersihan tangan.
3. Pemakaian obat tetes rutin
4. Periksakan mata kembali jika ada penurunan visus atau tidak membaik dengan obat tetes
5. Tn.P; 49th; 168cm; 70kg.
Medikal: Hipertensi stage II + Tinea Pedis
S/
Keluhan sela- sela kaki terasa gatal dan basah, luka (-), berbau (-). Selain itu Pasien riwayat hipertensi
namun tidak rutin kontrol TD ertinggi 180/100 mmHg, pusing (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), bengkak
di ekstermitas (-)
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 175/99 mmhg
HR : 93 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,6
Kepala : pupil isokor, SI (-/-), CA (-/-)
Reflek (+/+)", pucat
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Ekstremitas : atas : dbn, oedem (-/-)
Bawah : tungkai : dbn, oedem (-/-), akral hangat, Crt<2"
Status Lokalis : Inter digiti pedis : tampak skuama halus madidans, eritema (-), bau (-),erosi (-) ulkus (-).
P/
Medikamentosa
Miconazole cream 2% (sesudah mandi atau sebelum tidur selama 3 minggu)
Amlodipine tab 10mg 1x1
Captopril 2 x 12,5 mg
Terapi Non medikamentosa

Untuk tinea
- Edukasi untuk tidak mengobati mandiri, bila keluhan masi tetap diedukasi untuk berobat
kembali ke dokter
- Sesudah mandi, badan dikeringkan khususnya sela2 jari kaki
- Bekas antijamur pada umumnya hilang dalam waktu sekitar 3-4 bulan oleh karena itu pasien
hendaknya diberi penjelasan yang cukup.
Untuk hipertensi
- Minum obat secara teratur
- Diet rendah garam.
- Tidak mengkonsumis makanan penuh bahan pengawet
- Olahraga ringan (jalan 10 menit) rutin minimal 3 x dalam 1 minggu.
6. Ny. A; 25th; 160cm; 58kg
Medikal : Vommitus
S/
Keluhan mual sejak 2 hari lalu, demam (-), muntah (+) 4 kali, perut terasa begah (+), BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Tidak memiliki riwayat gangguan pencernaan. Sebelumnya pasien habis makan nasi
goreng pedas di tepi jalan
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 123/76 mmhg
HR : 90 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Ekstremitas : dbn, oedem (-/-)
akral hangat, Crt<2",
lab : -
terapi farmakologi :
1. Ranitidine tab 150 mg 2x1
2. Domperidone 10 mg 3x1
Terapi non farmakologi

1. Makan tepat waktu
2. Makan kecil porsi sering
3. Hindari makanan yang dapat meningkatkan asam lambung (kopi, the, makanan pedas, dan kol)
7. Ny. A; 30th; 158cm; 60kg
Medikal : HT + Myalgia
S: keluhan sakit kepala cekot2, mual (-), muntah(-),nyeri dada (-), keluhan, bengkak di ekstermitas (-).
Keluhan disertai nyeri otot pada ekstermitas bawah.
O:
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 162/77 mmhg
HR : 89 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,6
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
lab : -
terapi farmakologi
1. Amlodipine tab 10 mg 1x1
2. Ibuprofen tab 400 mg 2x1 (bila perlu)
3. Vitamin B Kompleks 2 x 1
Tatalaksana non farmakoterapi

- Minum obat secara teratur.
- Tidak mengkonsumsi garam.
- Olahraga ringan (jalan 10 menit) rutin.
8. Tn. A; 27th; 170cm; 60kg
Medikal : Dermatitis Atopik
S/ keluhan gatal disekitar punggung dan lengan atas terdapat bercak dan bintik-bintik kemerahan
muncul sejak 2 hari yang lalu. Riwayat alergi(+) , alergi makanan, riwayat kontak bahan kimia (-), riwayat
gigitan hewan (-). Riwayat diagnosis lain terdahulu (-). Riwayat asthma disangkal, namun ibu pasien
memiliki riwayat asthma
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 120/70 mmhg
HR : 83 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,6
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Status Dermatologikus pada lokasi lengan dan punggung : ( Patch eritematosa, difus. Diatasnya terdapat
likenifikasi dan skuama pitiriasisformis, sebagian disertai papul, multiple, diskret, dan sebagian disertai
krusta berwarna kemerahan, berukuran miliar, multiple, diskret.)
Bawah : tungkai : dbn, oedem (-/-)
Pedis : inter digiti : tampak skuama halus madidans, eritema (-), bau (-),erosi (-) ulkus (-).
1. Klorfeniramin maleat tab 4 mg 3x1
2. Cream betametason valerat 0,1% tube 2x1
Terapi non farmakologi :
1. Minta pasien untuk identifikasi factor resiko, hindari stress psikis
2. Gunakan sabun yang lembut dengan PH yang netral dan mengandung pelembab
3. Gunakan lotion atau pelembab kulit 2x sehari
4. Segera mandi setelah berenang untuk membersihkan klorin dari kulit
5. Menjaga kebersihan di area tertutup
9. Ny. K; 58th; 150cm; 70kg
Medikal: Rhinitis Alergi + DM
S/ keluhan hidung tersumbat dan bersin2 dipagi hari, pusing (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-),bengkak
di ekstermitas (-). Pasien Pasien memiliki riwayat alergi (+), dan riwayat diabetes mellitus dgn kontrol
rutin di puskesmas.
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 124/72 mmhg
HR : 89 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5

Telinga : telinga luar (serumen (-), cairan(-)), telinga dalam (membrane timpani (dbn))
Hidung : Rinoskopi anterior secret mukoid pada dinding hidung, hipertrofi konka inferior berwarna
livid, permukaannya licin. Pemeriksaan orofaring dengan menggunakan tongue spatle terlihat sekret di
dinding posterior faring dan terdapat post nasal drip.
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Lab:
GDS : 237 mg/dl
P/
Terapi medikamentosa :
1. Pseudoefedrin tab 30 mg 3x1
2. Klorfeniramin maleat tab 4 mg 3x1
3. Glimepiride tab 2 mg 1x1
4. Metformin tab 500 mg 3x1
Non Medikamentosa
Rhinitis alergi
a. Menghindari paparan alergen
b. Menyarankan kepada pasien untuk mengenakan masker saat beraktivitas di tempat
berdebu
c. Istirahat cukup dan makan makanan yang bergizi
Untuk diabetes militus

- Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman manis berlebihan sesuai anjuran dokter
10. Tn.K; 58th; 168cm; 60kg.
Medikal : Herpes Zooster + HT stage I
S/ keluhan nyeri dan panas dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan tidak menghilang, dialami sejak 9 hari
yang lalu dan nyeri dirasakan secara bertahap dan disertai dengan bintil berisi cairan dan keropeng pada
daerah punggung atas dan paha kanan pasien. Pasien baru pertama kali merasakan keluhan tersebut.
Pasien mengatakan bahwa ketika mengenakan pakaian pun rasa nyeri kerap timbul. Pasien mengaku
minggu lalu telah berobat ke puskesmas dan di diagnosis herpes zoster. Demam (-),Sakit kepala (-), Batuk
(-), Mual (-), Muntah (-), BAK lancar, BAB biasa. Riwayat DM (-), Hipertensi (-), dan riwayat penyakit
terdahulu lainnya (-)
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 135/90 mmhg
HR : 93 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,6
TORAKS :
Paru-paru :
a. Inspeksi : Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis, retraksi otot dinding dada (-)
b. Palpasi : Simetris antara kiri dan kanan
c. Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
a. Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
b. Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
c. Perkusi : Batas jantung – paru dalam batas normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Abdomen :
a. Inspeksi : Massa (-), Ascites (-)
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-). Distensi abdomen (+)
c. Perkusi : Dalam batas normal
d. Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas :
a. Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis(-/-)
b. Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),sianosis(-/-)
Status Dermatologikus/Venereologikus
Regio/ letak lesi : Setinggi MS C7-T2
Sifat-sifat
- Susunan : Berkelompok
- Penyebaran dan lokalisasi : Herpetiformis, unilateral
PEMERIKSAAN LAB : -
P/
Medikamentosa :
- Asiklovir 5 x 800 mg (7 hari)
- Meloxicam 15mg 1x1
- Amlodipin 5 mg 1x1
Non Medikamentosa :
 Memakai pakaian yang nyaman. Pakaian yang terlalu ketat atau terbuat dari bahan yang kasar
atau material sintetik dapat mengiritasi kulit dan menyebabkan nyeri semakin bertambah.
Mengenakan pakaian yang bahan dasar pembuatannya dari kapas akan lebih mengurangi
terjadinya iritasi.
 Menutup daerah yang sensitive. Dapat dengan pakaian yang nyaman atau dengan plastic yang
melekat pada luka.
 Menggunakan es batu untuk mengebalkan atau menghilangkan nyeri sesaat, kecuali bila PHN
bertambah buruk pada beberapa kasus (tergantung stimulus non noxious)
11. Ny. S; 56th; 150 cm; 69kg
Medikal : Low Back Pain + DM
Terapi Medikamentosa
1. Na diclovenak tab 50 mg 3x1 (sesudah makan)
2. Vit B Kompleks 2 x 1

Untuk LBP
1. Menurunkan berat badan, sesuai BMI
2. Modifikasi aktifitas (jangan duduk terlalu sering, jangan membungkuk, cara mengangkat barang
harus benar)
3. Istirahat terlebih dahulu dari pekerjaan
S: Nyeri punggung bawah yang menjalar ke kaki kanan Kurang lebih 2 minggu . Pasien merasakan nyeri
di punggung bawah menjalar ke tungkai kanan disertai kram, nyeri terasa tajam seperti kesetrum dan
dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai ke tungkai kanan, disertai adanya perasaan kesemutan
pada tungkai bawah kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul, yang dirasakan bertambah berat dengan
batuk, bersin dan mengejan dan perubahan posisi badan seperti membungkuk atau bila untuk
mengangkat beban.Nyeri dirasakan berkurang bila duduk, berbaring dengan tungkai ditekuk.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Diabetes mellitus pasien rutin control dipuskesmas
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 130/88 mmhg
HR : 97 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,6

Toraks :
Paru-paru :
e. Inspeksi : Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis, retraksi otot dinding dada (-)
f. Palpasi : Simetris antara kiri dan kanan
g. Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
h. Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
e. Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
f. Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
g. Perkusi : Batas jantung – paru dalam batas normal
h. Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Abdomen :
e. Inspeksi : Massa (-), Ascites (-)
f. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-). Distensi abdomen (+)
g. Perkusi : Dalam batas normal
h. Auskultasi : Peristaltik normal
Ekstremitas :
c. Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis(-/-)
d. Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),sianosis(-/-)
Pemeriksaan Khusus :
Posisi terlentang : Laseque : -/-
Laseque silang : -/-
Patrick/kontra Patrick : -/-
Posisi tertelungkup: Nyeri tekan otot paravertebra VL4-VS1 :+

Gibbus :-
Spasme otot :+
Nyeri ketok :-
Posisi tegak : Deformitas :-

Pelvis : dbn
Atropi gluteal, paha, betis :-
Gerakan aktif otot punggung : terbatas karena nyeri
Jongkok berdiri : terbatas karena nyeri
Berjalan jinjit/tumit : terbatas karena nyeri
Laboratorium :
1. GDP : 125 mg/dl
P/
Medikamentosa:
Na Diklofenak 2 x 1
Ranitidine 2 x 1
Vit B Kompleks 2 x 1
Metformin 3 x 500
NonMedikamentosa
Untuk LBP:
Hindari mengangkat beban terlalu berat, perhatikan posisi saat beraktivitas, anjuran memakai korset
pinggang
Untuk DM :
Kontrol teratur, minum obat rutin dan teratur, diet karbohidrat dan rendah glukosa, olahraga minimal 3
x seminggu
12. Tn. S; 26thn; 168cm; 55kg
Surgikal : vulnus laceratum
S/
Luka robek pada Telapak kaki ukuran 5cm dan kaki kanan terasa nyeri hebat dan tidak dapat digerakkan
dua jam SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
pasien mengaku 2 jam sebelumnya pasien terjatuh dari motor. pasien terjatuh dalam keadaan setengah
terduduk cenderung kekanan. Kemudian pasien mengalami luka robek dan terjadi perdarahan pada kaki
kanan. Kaki pasien terasa sangat nyeri dan tidak bisa digerakkan. Saat kejadian tersebut pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran dan tidak muntah. Pasien belum mendapat pertolongan atau minum
obat sebelumnya. Pasien langsung dibawa ke IGD Puskesmas
Riwayat penyakit dahulu : -
O/
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Status Kesadaran : E4V5M6, compos mentis
Keadaan Jiwa : Baik
Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 88 kali/menit
P : 20 kali/menit
S : 36.2 ◦C
Status Generalis
Kepala : Normocepal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+),
Hidung : deformitas (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Telinga : normotia, deformitas (-), sekret (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax : simetris S=D, sonor (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : ictus cordis tidak terlihat, S1-2 murni reguler, Gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas superior : udem (-/-), gerak (+/+), kekuatan (5/5)
Ekstremitas Inferior : udem (-/+), gerak (+/sulit dinilai), kekuatan (5/sulit dinilai)
Status lokalis :
Terdapat luka robek ukuran 5cm di Plantar pedis
Look :Pemendekan (-), udem (+), deformitas (+), terdapat luka robek.
Feel : Nyeri tekan (+)
Movement :Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)
Tatalaksana farmakologis:
1. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1
2. Amoksilin tab 500mg 3x1
Tatalaksana non farmakologis
1. debridement
2. Jahit luka
3. Edukasi jangan terkena air, menjaga kebersihan luka
4. Kontrol Luka 3 hari setelah ini.
13. Ny. S; 80th; 150cm; 48kg.
Medikal : diabetes militus, hipertensi
S / keluhan rasa pegal pada tengkuk, pusing (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah, keluhan,
bengkak di ekstermitas (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :

Diabetes mellitus dan hipertensi pasien rutin kontrol di puskesmas
Riwayat Penyakit Keluarga : -
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 170/90 mmhg
HR : 90 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Lab: Gdp : 98 mg/dl
P/
3. Amlodipine tab 10mg 1x1
4. Captopril 2 x 12,5mg
Tatalaksana non farmakoterapi hipertensi

- Minum obat secara teratur.
- Tidak mengkonsumsi garam.

14. An. O; 9 th; 140cm; 30kg.
Medikal : Pyoderma
S/ keluhan rasa gataldan timbul nanah di wajah sebelah kiri, riwayat bentol lalu digaruk sehingga
menimbulkan luka yang semakin membesar dan mengeluarkan pus.
O/
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS : 4-5-6
Denyut Nadi : 90 kali/menit
Pernafasan : 30 kali/menit
Suhu : 36,6 oC
Kepala : Normal
Mata : Anemis (-), Ikterik (-), konjungtiva tidak edem dan tidak cekung
Telinga : Simeris, sekret (-), serumen minimal
Mulut : Mukosa bibir basah dan berwarna merah muda
Thorak/paru : Simetris, sonor, suara napas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (+/+) ekspirasi, retraksi
(+) suprasternal
Jantung : S1 dan S2 tunggal
Abdomen : Simetris, bising usus (+) normal
Ekstremitas : Atas : Akral hangat, edem (-), dan parese (-)
Susunan saraf : Tidak ada kelainan
Genitalia : Perempuan dengan tidak ada kelainan
Anus : Ada, tidak ada kelainan.
Status dermatologis
Lokasi : facialis
Bentuk UKK : madidans, eritema (+), bau (-), pustule (-), erosi (+), ulkus (-).
CRT : < 2 DETIK
Pemeriksaan penunjang : -
P/
Terapi :
1. Amoksilin syrup 150 ml 3x1 (selama 7hr)
2. Salep gentamicin 3x1 (selama 7 hr)
1. Luka dibersihkan dengan air hangat 2 kali sehari setelah mandi
2. Menjaga kebersihan
3. Pemakaian obat teratur
15. Tn. W; 40 thn ; 170 cm; 58 kg
Medikal : Gastroenteritis Akut
S/ Pasien datang dengan keluhan BAB cair dan frekuensi sering. Keluhan sudah dirasakan 2 hari.
Semakin lama keluhan semakin parah total BAB cair 10 kali. pasien tidak ada riwayat jajan diluar dan
berpergian. Pasien belum memberikan pengobatan, dan pasien sekarang merasakan lemas seluruh
tubuh.
RPD : -
RPK : -
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 120/70mmhg
HR : 88 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5
TORAKS :
Paru-paru :
Inspeksi: Dinding thoraks simetris saat statis atau dinamis, retraksi otot dinding dada (-)
Palpasi : Simetris antara kiri dan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Tidak teraba iktus cordis
Perkusi : Batas jantung – paru dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, mur-mur (-)
Abdomen :
Inspeksi: Massa (-), Ascites (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Massa abnormal (-). Distensi abdomen (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.
Ekstremitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis(-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),sianosis(-/-)
Pemeriksaan penunjang : -
P/
Terapi medikamentosa
1. Lansoprazole 1 x 1
2. Attalpugite tab 100 mg 1 x1 (hingga keluhan berkurang)
3. Oralit 3x1 (sampai badan tidak lemas dan BAB berhenti)
1. Tingkatkan asupan cairan.
16. Nn. G ; 25 thn; 155 cm; 55 kg
Surgikal : Paronikia
S/ pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada jempol kaki sebelah kanan. Keluhan dirasakan
sudah sejak satu minggu yang lalu, bengkak semakin membesar. Tidak mengeluarkan cairan.
RPD : -
RPK : -
O/
Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : E4V5M6, compos mentis
Tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 86 kali/menit
P : 20 kali/menit
S : 36.8 ◦C
Status Generalis
Kepala : Normocepal
Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil (+/+),
Hidung : deformitas (-)
Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-)
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Telinga : normotia, deformitas (-), sekret (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
Thorax : simetris S=D, sonor (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Cor : ictus cordis tidak terlihat, S1-2 murni reguler, Gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+) normal, Nyeri tekan (-)
Ekstremitas superior : udem (-/-), gerak (+/+), kekuatan (5/5)
Ekstremitas Inferior : udem (-/+), gerak (+/sulit dinilai), kekuatan (5/sulit dinilai)
Status lokalis :
Terdapat luka edema ukuran 2cm di digiti 1 pedis kanan
Look :Pemendekan (-), udem (+), deformitas (-).
Feel : Nyeri tekan (+)
Movement :Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+)
P/
Tatalaksana farmakologis:
3. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1
4. Amoksilin tab 500mg 3x1
Tatalaksana non farmakologis
5. Ekstraksi kuku
6. Edukasi jangan terkena air.
7. Kontrol Luka 3 hari kemudian
17. An. M; 8 Th; 140 cm; 38 kg.
Herpes Simplex
S: pasien datang dengan keluhan gatal – gatal dan timbul bentol di area wajah sebelah kiri di dekat
mulut. Keluhan dirasakan sudah 3 hari yang lalu, sebelumnya terdapat demam.
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Komposmentis GCS : 4-5-6
Suhu : 36.9 oC
Kulit : Sawo matang
Kepala : Simetris dengan UUB dan UUK datar
Thorak/paru : Simetris, sonor, suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) ekspirasi, retraksi
(+) suprasternal
Jantung : S1 dan S2 tunggal
Ekstremitas : Akral hangat, edem (-), dan parese (-)
Genitalia : Perempuan dengan tidak ada kelainan
Status Dermatologikus/Venereologikus
Lokasi : AREA WAJAH sebelah labium
Sifat-sifat UKK
1. - Susunan : Berkelompok
2. - Penyebaran dan lokalisasi : Herpetiformis, unilateral
Terapi
1. Asiklovir tab 20 mg 4x1 (selama 5 hari)
2. Bedak salycil 2% 2x1 (selama 5 hari)
Terapi nonmedikamentosa
1. Jangan digaruk, karena kan menimbulkan infeksi sekunder
2. Memakai obat secara teratur.
18. An. A; 6 th; 128 cm; 26 kg
Medikal : OMA
S/ Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga sebelah kiri. Keluhan dirasakan sejak 2 hari
yang lalu. Demam (-), riwayat flu (-), nyeri (+).
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
HR : 100 x/'
Rr: 40 x/'
S: 36,5
Kepala : mata : pupil isokor, SI (-/-), CA (-/-)
Reflek (+/+)",
Telinga : kanan telinga luar 1.mastoid : nyeri ketuk : -
2. Preaurikula : normal
3. retroaurikula : normal
4. aurikula : normal
5. Discharge : tidak ada
6. Mukosa : normal
7. serumen : tdk ada
8. granulasi : tdk ada
9. benda asing : tdk ada
10. spora/ hifa : tdk ada
11 : membran timpani : intak, cone of light diarah jam 7
Telinga : kiri luar 1.mastoid : nyeri ketuk : -
2. Preaurikula : normal
3. retroaurikula : normal
4. aurikula : normal
5. Discharge : ada (berwarna hijau kekuningan)
6. Mukosa : hiperemis
7 membran Timpani : tidak dapat dinilai
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Lab: -
P/
1. Tetes telinga kloramfenikol 1% 3x1 (tetes 1 kali ditelinga kiri, selama 7 hr)
2. Amoksilin sirup 150 ml 3x1 (selama 3 hr)
3. Vitamin c (salut manis) 50 mg 1x1 (selama 10 hr)
Terapi non medikamentosa :
1. Jangan mengkorek2 telinga
2. Menjaga telinga sebelah kiri jangan sampai basah
3. Mengobati dengan teratur dan tertib.
19. Ny. L; 49th; 158cm; 60 kg
Medikal: Hordeolum eksterna
S/ pasien datang dengan keluhan mata sebelah kanan timbul benjolan sudah tiga hari, kemudian disertai
bengkak dan nerocos. Nyeri (-), keluar secret (-).
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
O/
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 120/70mmhg
HR : 88 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5
Kepala : (mata :okuli dekstra -visus normal 6/6
- palpebra : pembengkakan di kelenjar meiborm, eritema, nyeri (+), sekret (-).
- konjungtiva hiperemis/ injeksi konjuktiva
- kornea normal
- reflek normal
- pupil isokor
- coa normal
- TIO normal
okuli sinistra -visus normal 6/6
- palpebral : normal
- konjungtiva normal
- kornea normal
- reflek normal
- pupil isokor
- coa normal
- TIO normal
telinga : dalam batas normal
TORAKS :
Paru-paru : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas :
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis(-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),sianosis(-/-)
Pemeriksaan laboratorium : -
Terapi
1. Salep mata kloramfenikol 1% 3x1 (selama 3 hr)
2. Vitamin C 50 mg 1x1 (selama 10 hr)
1. Kompres dengan air hangat 4-6 kali sehari
2. Menjaga kebersihan kelopak mata
20. Ny. S; 40 th; 150 cm; 70kg
Candidosis Vagina
S/ mengeluh keluar keputihan seperti susu pecah dari daerah kewanitaan sejak 3 hari yang lalu.
Dirasakan sangat gatal pada area tersebut.
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
O/
Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Komposmentis, GCS : 4-5-6
Suhu : 36,69oC
Kulit : Sawo matang
Kepala : Normal
Thorak/paru : Simetris, sonor, suara napas vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (+/+) ekspirasi,
retraksi (+) suprasternal
Jantung: S1 dan S2 tunggal
Ekstremitas : Atas : Akral hangat, edem (-), dan parese (-)
Genitalia : Perempuan , pada vagina : dinding kemerahan, terdapat secret kental seperti
susu putih
Terapi
1. Ketoconazole tab 200 mg 2x1 (selama 3 hr)
Terapi non medikamentosa :
1. Tidak menggunakan pembersih area genitalia wanita
2. Menjaga kebersihan area genitalia wanita
21. Tn. K ; 40th; 165cm; 60 kg
Medikal : Skizofrenia
S / Pasien datang dengan keluhan masih mendengar bisikan, pasien kooperatif. Sebelumnya pasien
memiliki riwayat gangguan psikiatri nonorganic yaitu skizofrenia paranoid.
Pasien rutin kontrol berkala di poli jiwa RS
O/
Pemerikasaan psikiatri :
a. Kesan umum : tampak wanita, sesuai usia, perawatan diri baik.
b. Kesadaran : komposmentis
c. Tingkah laku : hiperaktif
d. Sikap : cukup kooperatif
e. Orientasi : baik
f. Motoric :automatisasi
g. Mood : labil
h. Afek : tidak sesuai
i. Bentuk pikir : realistic
j. Isi pikir : (waham nihilistik); (ide: cemas)
k. Progresi pikir : (kualitas : relevan/koheren); (kuantitatif: talk aktif)
l. Persepsi : (halusinasi : tidak ada); (ilusi : tidak ada)
m. Sensori : (kewaspadaan : baik); (konsentrasi : kurang); (memori : pendek); (intelegensi : cukup);
(daya abstrak : ada); (kalkulasi : cukup).
n. Hubungan jiwa : mudah ditarik
o. Tilikan : 5
p. Judgement : baik
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 120/75mmhg
HR : 88 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,5
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
lab : -
terapi :
1. Rujuk SpKj RS AMC
1. Memperbanyak aktivitas fisik
2. Tidak melamun
3. Mengkonsumsi obat secara teratur
22. NY. M; 79 th; 150 cm; 50 kg.
Medikal : Neurodermatitis
S: keluhan punggung tangan kanan terasa sangat gatal. Keluhan dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, dan
semakin gatal. Kulit tampak kasar dan tebal. Nyeri (-), berair(-).
RPD : tidak ada
RPK : tidak ada
O:
Ku : baik
Kesadaran : cm
GCS : E4 M6 V5
Td : 122/69 mmhg
HR : 83 x/'
Rr: 20 x/'
S: 36,6
P = ves +/+, rh - /-, wh-/-
Status Dermatologikus pada lokasi punggung tangan kanan: ( Patch eritematosa, difus. Diatasnya
terdapat likenifikasi dan skuama pitiriasisformis, sebagian disertai papul, multiple, diskret, dan sebagian
disertai krusta berwarna kemerahan, berukuran miliar, multiple, diskret.)
Bawah : tungkai : dbn, oedem (-/-)
Pedis : inter digiti : tampak skuama halus madidans, eritema (-), bau (-),erosi (-) ulkus (-).
 Klorfeniramin maleat tab 4 mg 3x1
 Cream betametason valerat 0,1% tube 2x1 (selama 7 hr)
 Dexametason tab 0,5 mg 3x1 (selama 3 hr)
Terapi non farmakologi :

 Minta pasien untuk identifikasi factor resiko, hindari stress psikis
 Gunakan sabun yang lembut dengan PH yang netral dan mengandung pelembab
 Gunakan lotion atau pelembab kulit 2x sehari
 Segera mandi setelah berenang untuk membersihkan klorin dari kulit
 Menjaga kebersihan di area tertutup

Borang 3 UKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang 3 UKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Ny.

Staging : T1N1Mx (Minimal Stage II)

A/ Malignant Neoplasm of Breast

IPSS Scring (dalam 1 bulan ini):

Total Skor : 33 (Severe)

A/ Benign Prostatic Hyperplasia with LUTS

Terapi non medikamentosa

Terapi Non medikamentosa

Terapi non farmakologi

Tatalaksana non farmakoterapi

Kepala : pupil isokor, SI (-/-), CA (-/-)

Untuk diabetes militus

Terapi non medikamentosa

Kepala : pupil isokor, SI (-/-), CA (-/-)

Posisi tertelungkup: Nyeri tekan otot paravertebra VL4-VS1 :+

Posisi tegak : Deformitas :-

Riwayat penyakit dahulu : -

Riwayat Penyakit Dahulu :

Lab: Gdp : 98 mg/dl

Tatalaksana non farmakoterapi hipertensi

Untuk diabetes militus

Terapi non farmakologi :

Anda mungkin juga menyukai