FORM 5.

FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS : SAJIRA
BULAN : JANUARI TAHUN : 2021
KABUPATEN : LEBAK
PROVINSI : BANTEN

SASARAN SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 SAJIRA 67 67 104 72 2 1 2 1 10 5 10 5 0 0 2 1 2 1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 17 12 17 12 0 0 0 0 17 12 0 0 0 0
2 SAJIRA MEKAR 75 75 82 53 4 3 4 3 7 14 7 14 0 0 4 3 4 3 0 0 0 0 4 3 0 0 0 0 7 9 7 9 0 0 0 0 7 9 0 0 0 0
3 SUKARAME 79 78 115 116 7 2 7 2 9 7 9 7 0 0 7 2 7 2 0 0 0 0 7 2 0 0 0 0 8 6 8 6 0 0 0 0 8 6 0 0 0 0
4 SUKAJAYA 79 78 88 71 4 4 4 4 9 8 9 8 0 0 4 4 4 4 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 7 5 7 5 0 0 0 0 7 5 0 0 0 0
5 SINDANGSARI 91 90 75 117 6 13 6 13 7 15 7 15 0 0 6 13 6 13 0 0 0 0 6 13 0 0 0 0 7 11 7 11 0 0 0 0 7 11 0 0 0 0
6 SUKAMARGA 106 106 119 121 4 5 4 5 12 15 12 15 0 0 4 5 4 5 0 0 0 0 4 5 0 0 0 0 9 6 9 6 0 0 0 0 9 6 0 0 0 0
7 MARGALUYU 107 107 127 107 8 6 8 6 10 8 10 8 0 0 8 6 8 6 0 0 0 0 8 6 0 0 0 0 11 8 11 8 0 0 0 0 11 8 0 0 0 0
8 MARAYA 110 109 131 117 4 4 4 4 8 8 8 8 0 0 4 4 4 4 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 7 5 7 5 0 0 0 0 7 5 0 0 0 0

JUMLAH 714 710 841 774 39 38 39 38 72 80 72 80 0 0 39 38 39 38 0 0 0 0 39 38 0 0 0 0 73 62 73 62 0 0 0 0 73 62 0 0 0 0

Mengetahui, SAJIRA, 03 JANUARI 2021

kepala Puskesmas SAJIRA Pengelola Program Kesehatan Anak

H.SURIPTO, AMKL, S.sos, M.Si MARIA ISROPIAH, S.ST

NIP. 196606221988031006 NIP. 198504132017042004
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN SASARAN RIIL JUMLAH BALITA YANG JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK
ESTIMASI MEMPUNYAI BUKU KIA
KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 SAJIRA 67 67 104 72 2 1 2 1 6 10 6 10 0 0 5 2 5 2 0 0 0 0 5 2 0 0 0 0 2 1 2 1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0
2 SAJIRA MEKAR 75 75 82 53 4 3 4 3 6 9 6 9 0 0 7 10 7 10 0 0 0 0 7 10 0 0 0 0 4 3 4 3 0 0 0 0 4 3 0 0 0 0
3 SUKARAME 79 78 115 116 7 2 7 2 9 9 9 9 0 0 5 4 5 4 0 0 0 0 5 4 0 0 0 0 10 8 10 8 0 0 0 0 10 8 0 0 0 0
4 SUKAJAYA 79 78 88 71 4 4 4 4 9 8 9 8 0 0 5 1 5 1 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 18 15 18 15 0 0 0 0 18 15 0 0 0 0
5 SINDANGSARI 91 90 75 117 6 13 6 13 5 10 5 10 0 0 5 1 5 1 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 8 7 8 7 0 0 0 0 8 7 0 0 0 0
6 SUKAMARGA 106 106 119 121 4 5 4 5 22 14 22 14 0 0 6 5 6 5 0 0 0 0 6 5 0 0 0 0 7 8 7 8 0 0 0 0 7 8 0 0 0 0
7 MARGALUYU 107 107 127 107 8 6 8 6 6 10 6 10 0 0 4 5 4 5 0 0 0 0 4 5 0 0 0 0 6 4 6 4 0 0 0 0 6 4 0 0 0 0
8 MARAYA 110 109 131 117 4 4 4 4 12 9 12 9 0 0 7 9 7 9 0 0 0 0 7 9 0 0 0 0 9 5 9 5 0 0 0 0 9 5 0 0 0 0

JUMLAH 714 710 841 774 39 38 39 38 75 79 75 79 0 0 44 37 44 37 0 0 0 0 44 37 0 0 0 0 64 51 64 51 0 0 0 0 64 51 0 0 0 0

Mengetahui, Sajira, 30 Februari 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Sajira Pengelola Program Anak

H. Suripto, AMKL, S.Sos, M.Si Maria Isropiah, Amd. Keb

NIP.196606221988031006 NIP. 198504132017042004
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : MARET TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : APRIL TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : MEI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : JUNI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : JULI TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.
 FORM 5. FORMULIR LAPORAN KESEHATAN BALITA USIA 12 - 59 BULAN

PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2021
KABUPATEN :
PROVINSI :

SASARAN JUMLAH BALITA YANG

ESTIMASI SASARAN RIIL MEMPUNYAI BUKU KIA JML.CAKUPAN MTBS JML.CAKUPAN SDIDTK

KUNJ.BALITA KUNJ.BALITA
KUNJUNGAN BALITA DI BALITA DI HASIL TINDAKAN HASIL TINDAKAN
NO NAMA DESA BULAN INI KUMULATIF KONTAK 1 DI SDIDTK
BALITA SAKIT MTBS MTBS DI
L P L P RUJUK SDIDTK SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK 2 KL/TH SESUAI MERAGUKAN PENYIMPANGAN STIMULASI EDUKASI RUJUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui, ………………, ……. …………. 20…

kepala Puskesmas …………… Pengelola Program Kesehatan Anak

…………………………. ………………………………………………………
NIP. NIP.