Nama Peserta :
Satuan Kerja :
Tempat Aktualisasi : (Tempat Tugas/ Tempat Magang)
Media
Komunikasi
No Tanggal/ Waktu Catatan Bimbingan Hasil Capaian/ (Telepon/
Output SMS/ E-
mail/ WA/
dll.)
1
2
3
4
5
dst
- Digunakan pada saat off campus, formulir ini dilampirkan dalam Laporan
Aktualisasi pada Evaluasi Pelaksanaan Aktualisasi beserta bukti fisik
dalam bentuk foto, video, terstimoni, print out dokumen dan sebagainya