ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ”N” DENGAN DIAGNOSA CA MAMAE DEXTRA

TUBNIMO POST NAC DI RUANGAN BEDAH UMUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Dasar Profesi (KDP)

CT : Alit Suwandewi,Ns.,M.Kep
CI : Suci Kurniya S.Kep.,Ns

DI SUSUN OLEH

MUHAMMAD RAHMATILLAH
2014901210123

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2020/2021
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 22 April 2021

Jam : 12.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. N
- Usia / tanggal lahir : 45 th / 01-02-1976
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Barito Selatan
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : CA Mamae Dextra Tubnimo Post NAC
- No. medical record : 1.23.39.60
- Tanggal masuk : 17-04-2021

Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 50 th
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Petani
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA:

Klien mengatakan nyri post oprasi pada payudara sebelah kanan
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan pada saat sebelum datang dari rumah sakit klien mengeluh nyeri di
bagian payudara sebelah kanan sehingga pasien di bawa kerumah sakit untuk dilakukan
pemeriksaan, pada saat sampai di rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan klien disuruh
untuk dilakukan oprasi pada benjolan payudara sebelah kanan. Oprasi dilakukan pada
tangal 20 april 2021 untuk pengangkatan benjolan pada payudara sebelah kanan klien
Saat dikaji nyeri didapatkan:
P : Nyeri Post Op saat bergerak
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Payudara sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul
 2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya dank lien tidak pernah masuk
rumah sakit, klien mengatakan hanya pernah sakit biasa saja seperti demem, batuk, filek.
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dikeluarga tidak ada riwayat DM ataupun hipertensi

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Sebelum sakit, klien merupakan orang yang aktif dalam kehidupan social, sering melakukan
interaksi dengan tetangga ataupun masyarakat disekitar lingkungannya tinggal. Klien
mengatakan merasa puas dan senang ketika dapat berinteraksi dengan orang-orang disekitar
tempat tinggal nya. Klien mengatakan lingkungan tempat tinggal nya sangat nyaman, dan
rasa peduli serta tolong menolong warganya tinggi, dan saat berada dirumah sakit pun pasien
juga mengatakan perawatnya baik-baik dan ramah. Klien mengatakan tidak merasa
terbebani atas biaya rumah sakit, karna klien ikut serta dalam pengguna BPJS. Klien
mengatakan, penyakit yang dideritanya merupakan termasuk kecelakaan tanpa di sengaja
dan ujian dari allah.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Klien adalah seorang muslim, kalien mengatakan selama di rumah sebelum sakit klien shalat
5 waktu sedangkan sselama dalam perawatan kalien tampak tidak menjalankan shalat 5
waktu karena keterbatasan fisik yaitu tangan yang cedera, tetapi klien bersyukur kepada
allah bahwa masih diberi allah kehidupan dan klien bed’a agar cepat pulih dan bias kembali
kerumahnya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda dari distress : Tidak ada tanda-tanda distress
b. Penampilan dihubungkan dengan usia : Penampilan klien sesuai usianya
c. Ekspresi wajah, bicara, mood :Ekspresi wajah klien tampak
menenagkan ketika berbicara dan suara pasien sangat pelan, dan ketika timbul rasa
sakit ekspresi klien berubah menjadi meringis
d. Berpakaian dan kebersihan umum : klien tampak menggunakan pakian
e. Tinggi badan, BB, IMT : TB : 155 BB :60
f. Gaya berjalan : Hari kedua setelah operasi klien
masih berbaring di tempat tidur.
1. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,0 oC
b. Nadi : 80 x/menit
c. Pernafasan : 20 x/menit
d. Tekanan darah : 125/80mmHg
2. Sistem pernafasan
a. Hidung
Tidak ada kelaianan struktur, simetris kiri dan kanan, pernafasan cuping hidung, tidak
adanya sekret/polip.
b. Leher
Pembesaran kelenjar,atau pun tumor tidak ada
c. Dada
 Bentuk dada
Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, terdapat luka post op dan terpasang
drain sebelah kanan, tidak menggunakan otot bantu pernafasan.
 Gerakan dada
Gerakan diniding dada kiri dan kanan simetris
 Keadaan proxsesus xipoideus
Tidak terdapat luka
 Suara nafas
Pola nafas normal yaitu 20 x/menit,tidak terdapat suara nafas tambahan, dan
terdapat bunyi vesikuler

3. Sistem kardiovaskuler
a. Conjunctiva : Tidak tampak anemis
b. Arteri carotis : Teraba
c. Tekanan vena jugularis : Tidak terdapat tekanan pada vena jugularis
d. Ukuran jantung : Pada saat di perkusi tidak terdapat pelebaran jantung
e. Suara jantung : Suara jantung terdengar lup dup lup dup/resonan
f. Capillary refilling time : Kembali < 2 detik
4. Sistem perncernaan
a. Bibir : Bibir tampak lembab
b. Mulut : Tidak terdapat stomatitis dan palatoskizis, gigi cukup bersih, gigi
lengkap
c. Gaster : Pada saat auskultasi bising usus 14 x/menit
d. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan di setiap kuadrat,
 e. Anus : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, dan tidak
terdapat hemoroid.

5. Sistem indra
a. Mata
Struktur dan Gerakan bola mata kanan dan kiri simetris, kebersihan mata baik tidak ada
kotoran yang menempel, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan baik bias melihat jarak jauh dan jarak dekat (bias membaca idcard perwat)
klien tidak menggunakan alat bantu tambahan seperti kacamata.
b. Hidung
Tidak ada kelaianan struktur, kebersihan hidung baik tidak ada secret yang
keluar/kotoran yang menempel pada hidung, tidak ada perdarahan dan peradangan pada
hidung, tidak ada nyeri pada hidung, tidak ada polip atau obstruksi pada hidung,
penciuman baik klien dapat membedakan bau wewangian dan minyak telon dengan
mata di tutup.
c. Telinga
Struktur/bentuk kanan dan kiri simetris, kebersihan telinga baik, tidak ada serumen,
tidak ada perdarahan dan peradangan pada telinga, tidak ada nyeri pada telinga, fungsi
pendengaran baik, klien tidak menggunakan alat bantu dengar.
d. Mulut dan gigi pengecap
Warna mukosa bibir merah, mukosa bibir tampak lembab, kebersihan lidah dan mulut
baik, tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi, fungsi mengunyah baik, klien tidak
menggunakan gigi palsu
7. Sistem saraf
Daya ingat klien baik, klien dapat mengingat kejadian dia kenapa masuk kerumah sakit,
kesadaran klien komposmentis dengan GCS 15. Klien dapat berbicara dengan baik, tidak
terdapat gangguan pada system cranial.
8. Sistem musculoskeletal
Bentuk kepala klien bulat, tidak ada benjolan, terdapat fraktur di tangan sebelah kanan,
pada ekstrimitas bawah tidak ada fraktur dan fungsi persendian dapat bergerakan baik
9. Sistem integumen
a. Rambut
Rambut tampak berwarna hitam, kering, terdapat uban sedit dan tidak terdapat kutu
atau ketombe
b. Kulit
Kulit tampak masih kencang dan bersih, turgor kulit normal kembali < 2 detik,
terdapat luka jahitan post operasi di tangan kanan atas dengan panjang 1 kilan
perawat, keadaan luka baik terdapat sedikit keluar darah pada luka. Kulit tampak
lembab dan warna kulit kecoklatan.
c. Kuku
Kuku tampak bersih
10. Sistem endokrin
Tidak di temukan pembesaran kalenjar tiroid, tidak ditemukan gejala
kreatinisme gigantisme, dan tidak ditemukan air seni dikelilingi semut.
11. Sistem perkemihan
 Klien mengatakan BAK Lancar tidak ada darah,tidak terpasang kateter, tidak di temukan
riwayat nocturia, dysuria atau pun kencing batu. Tidak ditemukan keluhan sexsualitas.
12. Sistem reproduksi
Payudara klien tampak semetris, tidak terdapat benjolan, labiya mayora dan minora
tampak bersih, tidak di temukan kelainan, siklus haid teratur 28 hari.
13. Sistem immune
Klien mengatakan tidak ada alergi obat atau pun zat lainnya, klien dalam imunisasi
lengkap, tidak pernah transfuse darah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
 Selera makan: Klien mengatakan nafsu makan baik
 Menu makan dalam 24 jam: Klien mengatakan makan menu yang disediakan rumah
sakit dan kadang-kadang makan makanan yang di belikan suami dari luar.
 Frekuensi makan dalam 24 jam : Klien mengatakan makan 3x/hari
 Makanan yang disukai dan makanan pantangan : Klien mengatakan paling suka
makanan ikan asin, tempe tahu, klien mengatakan tidak ada mkanan pantangan
 Pembatasan pola makanan : Klien mengatakan tidak melakukan pembatasan
makanan.
 Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan) : Klien mengatakan
biasanya makan bersama-sama keluarga.
 Ritual sebelum makan : Klien mengatakan sebelum makan biasanya berdoa dan
biasanya pagi hati minum air the di gelas kecil.
B. Kebutuhan Cairan
 Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam: Klien mengatakan biasanya minum
air putih.
 Frekuensi minum: Klien mengatakan kurang lebih 3 botol air meneral sedang
 Kebutuhan cairan dalam 24 jam: -

C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )

 Tempat pembuangan: Klien untuk BAK pergi ke wc
 Frekuensi: Klien mengatakan sejak operasi belum ada BAB
 Konsistensi: Klien mengatakan BAB sebelum operasi normal
 Kesulitan dan cara menanganinya : Klien mengatakan untuk saat ini sejak operasi
memang tidak merasa ingin BAB dan tidak mengalami sakit perut
 Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK: Kien mengatakan tidak menggunakan
obat khusus untuk melancarkan BAB

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

 Apakah cepat tertidur: Klien mengatakan setelah operasi sulit tidur karena nyeri
 Jam tidur (siang/malam): Klien mengatakan biasanya tidur pada pukul 09.00 malam,
dan terbangun pukul 05.00 pagi. Dan jarang tidur siang
 Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan: Klien mengatakan akan berbincang
dengan suami atau pun berbincang dengan klien yg lain maupun keluarga klien yang
lain.
  Apakah tidur secara rutin: Klien mengatakan bisa tidur lebih cepat dari jam 09.00
malam atau bisa lebih lambat

E. Kebutuhan Olahraga:
Klien tidak melakukan aktivitas olahraga
F. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Klien mengtakan tidak mengkonsumsi alcohol dan obat-obatan
G. Personal hygiene
Klien mengatakan tidak mandi dari tagl 19 april 2021, klien hnya di seka 1 kali sehari
dibantu oleh suaminya
H. Aktivitas / mobilitas fisik
Dihari pertama pengkajian klien tampak berbaring di tempat tidur karena nyeri pada
bagian payudara sebelah kanan post op.
I. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?
Klien mengatakan pada saat hari kerja, klien mengatakan cukup kesepian karna anak-
anaknya sibuk sekolah dan suami sibuk bekerja.
2. Berapa banyak waktu luang ?
Klien mengatakn mempunyai waktu luang Bersama anak-anak pada sore dan malam
hari setelah tidak ada kegiatan masing-masing
3. Apakah puas setelah rekreasi ?
Klien mengatakan merasa sangat puas
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
Klien menjawan iya
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?
Klien mengatakan merasa sangat senang, karna ketika hari libur maka anak dan
suaminya akan berkumpul dengannya.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan: 22-04-2021

I. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi / Dosis Cara
 Obat Kontraindikasi Pemberian
ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik ISK, Sepsis, 2 x IV
sodium sefalosforinmeningitis, 1gr
infeksi kulit
Ketorolak Ketorolac Nonsteroidal membantu 3x 30 IV
tromethamine anti- mengurangi mg
10 mg inflammatory bengkak, nyeri
drug atau demam.
(NSAID)
Omeprazole Omeprazole Antasida Tukak 40 x 1 IV
sodium 42,6 lambung mg
mg
Asam Asam Anti Untuk 3x 1 IV
treanksamat trenaksamat fibrinolitik membantu gr
menghentikan
perdarahn
pada sejumlah
kondisi missal
mimisan,
cedera,
perdarahan

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
01 22/04/2021 DS : Klien mengatakan nyeri Cedera Agen Nyeri Akut
post oprasi di payudara sebelah Biologis
kanan

DO : Tampak adanya luka post

operasi CA Mamae sebelah
kenan.
P : Nyeri Post Op saat bergerak
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: Payudara sebelah kanan
S : Skala nyeri 5
T : Hilang timbul

DS : Klien mengatakan nyeri

02 22/04/2021 Nyeri post oprasi Hambatan
dan sakit dan masih sulit
mobilitas
bergerak
 DO: fisik
 Klien tampak berbaring
di tempat tidur
 Klien tampak meringis
 Tampak adanya luka
post operasi CA Mamae
sebelah kenan
 Terpasang drain sebelah
kanan
Td : 125/80mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
T : 36,0 oC

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang

harus diatasi terlebih dahulu)
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera agen biologis
2. Hambtana mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri