PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 7209050202 Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. Bailo Baru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPA HARAPANN

PELANGGAN
SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN TAHUN 2019

A. Data Masyarakat ( Responden) Diisi

Petugas
Nama Responden :
Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan terakhir : 1. SD ke bawah 5. S1

2. SLTP 6. S2 Keats
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1- D3 – D4

Pekerjaan : 1. PNS / TNI / Polri 4. Pelajar / Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

B. Data Pencacah / Pengumpul Data

Nama :
Nip :

C. Pendapat Responden Tentang Pelayanan Promkes

No PERTANYAAN YA TIDA
. K
1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Promkes
2 Dari kegiatan di bawah ini menurut anda, kegiatan mana saja yang
belum optimal pelaksanaannya ? sudah optimal (YA) belum optimal
(TIDAK)
a. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
b. Penyuluhan Kesehatan
c. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS
d. Penyebaran Informasi Kesehatan (misal : Brosur, Poster, Leaflet )
f. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS dan UKGS
g. Desa Siaga / Kelurahan Siaga
3 Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik
( berhasil ) ?
a. Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM
b. Penyuluhan Kesehatan
c. Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS
d. Penyebaran Informasi Kesehatan (misal : Brosur, Poster, Leaflet )
f. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS dan UKGS
g. Desa Siaga
4 Dari berbagai kegiatan program Promkes diatas, apakah sudah
sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan ?
5 Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami,
Apakah anda mengharapkan informasi kesehatan lainnya untuk
meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan ?