LAMPIRAN

Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3
Lampiran 4
 Lampiran 5

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Calon Responden Penelitian

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Mahasiswa Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Jember:

Nama : Fajar Nusantara

NIM : 13 110110 82

Akan mengadakan penelitian dengan judul Hubungan Faktor Empati Perawat

Dengan Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap Di RSD Balung Kabupaten Jember.
Oleh karena itu saya mohon kesediaan untuk memberikan data dengan mengisi
instrumen penelitian yang telah saya sediakan dan saya bersedia menjaga
kerahasiaan identitas dan informasi yang Saudara/i berikan.

Atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jember, Juni 2017

Hormat saya,

Fajar Nusantara
 Lampiran 6

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (inisial) :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui maksud dan tujuan

penelitian ini yang berjudul Hubungan Faktor Empati Perawat Dengan Tingkat
Kepuasan Pasien Rawat Inap Di RSD Balung Kabupaten Jember, menyatakan
(setuju/tidak setuju)* untuk ikut berpartisipasi sebagai responden.

Saya percaya apa yang saya informasikan ini dijamin kerahasiaannya.

*Coret salah satu yang tidak dipilih

Jember, Juni 2017

Responden

(.............................)
 Lampiran 7

INSTRUMEN PENELITIAN HUBUNGAN FAKTOR EMPATI PERAWAT

DENGAN TINGKAT KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
DI RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

Petunjuk :
1. Saudara dimohon untuk mengisi dan melengkapi data umum.

2. Saudara dimohon untuk memilih jawaban yang sesuai dengan pendapat

saudara dengan memberi tanda cek () pada kolom yang tersedia.

I. Kuisioner Data Umum

a. Nama (inisial) :
b. Jenis Kelamin :
c. Usia : 15- 24 tahun 25-34 tahun

>35 tahun

d. Pendidikan : SD SLTA/SMA

SMP Perguruan Tinggi

II. Pernyataan Empati Perawat dan Tingkat Kepuasan Pasien

Petunjuk : Berilah tanda cek (√) pada kotak yang telah disediakan
sesuai dengan jawaban anda.

Keterangan : Kolom Harapan: Kolom Kenyataan:

SD : Sangat Diharapkan SS : Sangat Sesuai
D : Diharapkan S : Sesuai
KD : Kurang Diharapkan KS : Kurang Sesuai
TD : Tidak Diharapkan TS : Tidak Sesuai
 Harapan Kenyataan
Pernyataan Empati Perawat
No
dan Tingkat Kepuasan Pasien SD D KD TD SS S KS TS

Perawat mudah ditemui dan

1 dihubungi saat anda
membutuhkan.

Perawat sering datang sewaktu-

waktu untuk memeriksa
2 keadaan anda seperti mengukur
tensi, suhu, nadi, pernapasan,
dan cairan infus.

Perawat memberi salam dan

3
menyapa saat bertemu.

Perawat melayani anda dengan

4
ramah dan sopan.

Perawat memberi informasi

kepada anda tentang segala
5
tindakan perawatan yang akan
dilakukan.

Perawat mengajak berbicara

dengan memberikan sentuhan
6
pada pundak atau area yang
sakit

Perawat meminta maaf ketika

7 melakukan kesalahan/hal yang
tidak menyenangkan.

Pelayanan yang diberikan

perawat tidak memandang
8
pangkat/status tapi berdasarkan
keadaan anda.
 Perawat perhatian dan memberi
dukungan moril terhadap
9 keadaan anda (menanyakan dan
memberi nasihat tentang
keadaan anda).

Perawat menemani dan

10 mendengarkan keluhan yang
anda rasakan
Perawat merespon baik
11 terhadap kebutuhan anda saat
ini.

Perawat menawarkan diri untuk

12 membantu saat anda
membutuhkan bantuan.
 Lampiran 8

KISI-KISI KUESIONER
VARIABEL
NOMOR JUMLAH
NO EMPATI DEFINISI
SOAL SOAL
PERAWAT
Kemudahan dalam
menjangkau
layanan (mudah
1 Access 1,2 2
dihubungi dan
mudah ditemui),
(Asmuji, 2014)
Kemampuan
perawat dalam
mendengarkan
keluhan pasien,
memberikan
2 Communication 3,4,5,6,7 5
perhatian dengan
menyapa, dan
mempertahankan
kontak mata
(Asmuji, 2014)
Kemampuan
perawat memahami
Understanding
kebutuhan dan
3 or knowing of 8,9,10,11,12 5
keinginan
patient
pasiennya (Asmuji,
2014)
JUMLAH TOTAL SOAL 12
Sumber : Nursalam (2011), pernyataan nomor 1,2,5,8, dan 9
Rizkiyanto (2014), pernyataan nomor 3,4,6,7, dan 10
Kurniawan (2013), pernyataan nomor 11 dan 12
 Lampiran 9

TABULASI DATA

A. DATA UMUM

DATA DEMOGRAFI
No. Resp. JK UMUR PENDIDIKAN
1 2 2 1
2 1 2 2
3 2 3 1 KET:
4 2 1 4 Jenis Kelamin:
5 1 3 2 1= laki-laki
6 2 2 3 2= perempuan
7 1 1 4  
8 2 2 2 Usia:
9 2 1 1 1 = 15-24 tahun
10 2 3 2 2 = 25-34 tahun
11 1 2 2 3 = >35 tahun
12 2 1 4  
13 2 2 2 Pendidikan:
14 1 1 1 1 = SD
15 2 1 2 2 = SMP
16 1 3 1 3 = SMA
17 2 2 2 4 = PERGURUAN TINGGI
18 2 3 1
19 1 1 3
20 1 1 4
21 2 2 4
22 2 1 1
23 2 2 3
24 1 1 1
25 2 3 2
26 2 1 1
27 1 2 1
28 2 3 2
29 1 1 3
30 2 2 1
31 1 1 2
32 2 2 4
33 2 1 4
34 1 3 2
35 2 3 1
36 1 1 3
37 2 1 3
 38 1 1 3
39 2 1 2
40 1 1 2
41 1 2 1
42 2 3 1
43 1 1 2
44 2 1 3
45 1 2 4
46 2 1 4
47 1 1 2
48 2 3 1
49 1 1 2
50 2 2 3
51 1 1 3
52 1 3 2
53 2 1 3
54 1 2 2
55 2 1 3
56 1 1 2
57 1 2 4
58 2 3 1
59 2 2 1
60 1 3 1
61 2 1 2
62 1 2 1
63 2 1 2
64 1 1 3
65 2 1 3
66 2 3 2
67 1 1 1
68 1 2 3
69 2 2 4
70 1 3 2
71 2 1 1
72 1 2 4
73 2 1 2
74 2 1 3

B. DATA KHUSUS

1. VARIABEL EMPATI PERAWAT

 KOLOM KENYATAAN
NO P1 P1 P1 TOTA
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 KODE
RES 0 1 2 L
1 1 3 2 4 2 1 1 2 1 2 2 3 24 3
2 3 3 4 2 3 3 2 2 1 4 2 3 32 2
3 3 2 4 2 4 3 3 4 3 2 4 4 38 1
4 2 4 3 3 2 3 4 3 3 2 2 3 34 2
5 1 3 1 1 2 2 3 2 2 1 2 3 23 3
6 1 3 3 4 1 3 2 2 2 2 2 3 28 2
7 4 3 4 3 3 2 4 4 3 2 3 2 37 1
8 1 3 3 4 3 2 3 1 2 3 4 3 32 2
9 4 3 4 3 2 3 4 2 4 2 3 4 38 1
10 2 3 4 3 2 3 3 2 1 2 4 3 32 2
11 3 3 4 2 3 2 4 3 3 3 4 3 37 1
12 1 2 2 1 2 3 2 2 2 2 3 2 24 3
13 3 3 4 4 2 3 2 4 3 3 4 3 38 1
14 1 1 4 2 3 3 3 2 2 1 2 3 27 2
15 4 3 4 2 4 2 4 2 3 4 3 3 38 1
16 2 4 2 1 1 2 2 3 4 3 3 2 29 2
17 2 3 3 4 4 2 3 2 3 3 3 4 36 2
18 3 3 4 2 3 4 4 2 3 2 2 3 35 2
19 2 1 2 2 3 2 3 1 3 2 2 1 24 3
20 2 3 3 3 2 4 4 3 3 4 2 4 37 1
21 2 3 2 2 3 4 1 2 3 2 2 3 29 2
22 4 3 2 4 3 3 4 3 3 4 4 2 39 1
23 2 1 2 3 4 2 4 4 3 3 2 1 31 2
24 1 3 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 23 3
25 3 3 2 3 4 4 3 3 4 2 3 4 38 1
26 4 3 3 4 3 2 3 2 3 2 3 3 35 2
27 3 2 2 3 3 3 2 2 3 2 3 4 32 2
28 4 4 4 3 2 3 3 2 3 4 3 3 38 1
29 3 2 1 2 2 1 3 3 2 3 4 2 28 2
30 2 2 2 3 2 3 3 2 4 3 2 3 31 2
31 2 2 3 2 2 2 4 2 3 2 3 2 29 2
32 3 4 4 2 3 3 3 4 4 3 4 2 39 1
33 4 2 3 4 3 4 3 3 4 4 2 4 40 1
34 3 3 3 3 4 3 3 3 2 1 3 2 33 2
35 2 3 4 2 3 4 3 2 2 3 3 3 34 2
36 4 4 2 1 1 2 3 2 1 2 4 3 29 2
37 3 3 4 2 3 4 3 4 3 4 2 4 39 1
38 2 2 1 3 2 3 4 2 2 3 2 3 29 2
39 3 4 3 2 2 2 3 3 4 4 3 4 37 1
40 4 3 3 2 3 3 4 4 3 4 3 4 40 1
41 2 3 2 4 3 2 3 3 2 1 4 3 32 2
42 2 4 3 3 3 3 2 4 4 3 4 3 38 1
43 2 1 2 2 1 1 2 3 3 2 2 2 23 3
44 4 3 3 1 3 2 2 3 4 3 3 2 33 2
45 3 3 4 1 2 3 2 2 1 1 3 2 27 2
46 4 3 3 4 2 2 3 4 3 3 2 4 37 1
47 2 3 2 1 2 3 4 3 4 2 3 3 32 2
48 3 4 2 3 3 2 4 3 4 3 4 3 38 1
49 3 3 2 3 2 2 1 3 3 2 3 4 31 2
50 2 2 1 2 3 1 3 2 3 1 2 2 24 3
51 4 4 3 2 3 2 2 3 4 4 3 4 38 1
52 2 3 4 3 3 1 3 3 2 3 3 2 32 2
53 3 2 4 3 2 2 4 4 3 2 4 4 37 1
54 2 2 4 3 2 2 2 2 3 2 2 2 28 2
55 1 3 2 2 1 1 3 3 2 1 2 3 24 3
56 2 4 3 3 4 2 3 4 4 3 4 3 39 1
57 3 2 3 3 4 2 3 3 2 4 2 3 34 2
58 2 3 4 2 2 3 4 3 3 4 4 3 37 1
59 2 2 3 2 3 2 2 3 2 3 3 3 30 2
60 4 3 2 2 3 4 4 3 4 2 4 3 38 1
61 2 3 1 4 3 3 2 2 1 2 2 3 28 2
62 2 1 2 1 3 2 2 2 2 1 2 3 23 3
63 3 4 4 3 2 3 2 3 4 3 4 4 39 1
64 4 3 4 2 3 4 3 4 4 4 3 4 42 1
65 2 3 3 2 3 3 2 3 1 3 2 3 30 2
66 3 4 3 3 4 3 3 4 3 4 3 3 40 1
67 4 3 1 2 2 2 3 2 3 1 2 3 28 2
68 2 1 3 1 1 3 2 3 2 3 3 3 27 2
69 4 3 4 3 3 3 4 3 2 3 4 2 38 1
70 4 3 3 3 4 2 4 3 3 2 3 2 36 2
71 3 2 2 1 1 1 3 2 2 3 2 2 24 3
72 3 4 4 2 4 3 3 2 3 4 4 3 39 1
73 2 2 2 3 2 3 2 2 3 2 2 3 28 2
74 4 3 2 4 3 3 3 3 4 3 3 2 37 1
Total 197 208 209 187 194 188 215 200 207 193 213 216 - -

KRITERIA:
KODE EMPATI PERAWAT SCORE
1 EMPATI 37-48
2 CUKUP EMPATI 25-36
3 KURANG EMPATI 12,24
 KOLOM HARAPAN
NO RES P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 TOTAL
1 2 4 3 4 4 3 4 3 3 2 3 2 37
2 4 2 4 3 3 3 4 2 4 2 2 3 36
3 3 2 2 2 2 3 3 2 2 3 2 3 29
4 2 2 4 3 2 4 3 3 3 4 2 2 34
5 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 23
6 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 28
7 3 2 3 3 4 3 3 2 4 3 3 4 37
8 4 2 2 2 2 3 3 4 3 2 3 2 32
9 3 2 2 3 2 3 4 3 2 4 2 3 33
10 4 2 3 2 4 3 2 3 2 3 2 2 32
11 3 3 4 2 3 2 4 4 3 3 3 3 37
12 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 2 2 24
13 2 3 4 3 4 2 3 4 3 2 2 3 35
14 2 2 3 2 2 4 4 3 2 3 2 3 32
15 3 4 3 3 4 2 3 3 4 3 3 3 38
16 2 3 4 3 2 2 3 2 2 2 2 2 29
17 4 3 2 4 4 4 2 4 2 2 3 4 38
18 3 3 3 3 3 2 2 3 2 4 3 4 35
19 2 2 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 24
20 2 2 2 3 3 3 4 3 2 2 3 4 33
21 4 3 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2 29
22 4 3 3 3 2 3 4 3 3 2 3 2 35
23 2 2 4 3 2 3 2 3 3 2 3 2 31
24 2 2 3 2 2 1 1 2 2 2 2 2 23
25 3 2 3 4 3 2 3 4 3 2 2 3 34
26 4 3 3 4 4 2 4 3 3 4 2 3 39
27 2 3 2 2 4 2 3 3 2 2 4 3 32
28 3 2 3 4 3 2 3 4 4 3 2 2 35
29 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2 26
30 4 3 2 3 4 2 2 3 1 3 2 2 31
31 4 2 2 3 3 2 3 2 3 2 3 3 32
32 4 3 2 4 2 3 3 3 2 2 3 4 35
33 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3 40
34 4 3 3 2 1 4 2 3 3 4 3 2 34
35 2 3 3 2 3 2 3 3 3 2 4 2 32
36 2 2 2 3 2 2 3 4 2 2 2 3 29
37 3 2 3 3 4 3 4 4 2 4 3 2 37
38 3 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 2 28
39 4 2 3 2 3 2 3 4 3 2 3 2 33
 40 2 4 2 2 3 3 3 4 2 4 4 4 37
41 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 32
42 3 4 3 3 3 2 4 3 4 3 3 3 38
43 3 2 2 2 2 2 3 2 3 2 3 3 29
44 4 2 3 2 2 2 3 3 2 2 3 4 32
45 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 2 2 27
46 3 2 4 2 2 3 2 2 2 3 4 4 33
47 3 4 2 3 2 3 2 2 3 2 3 3 32
48 4 3 4 3 3 2 3 3 3 2 3 3 36
49 2 2 2 3 3 2 2 3 2 3 2 3 29
50 2 3 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 28
51 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 38
52 3 2 2 3 2 3 4 3 3 2 2 3 32
53 3 2 3 3 4 3 3 2 2 2 3 4 34
54 2 2 3 2 3 1 2 3 2 2 2 2 26
55 3 2 2 2 2 1 2 1 2 2 3 2 24
56 4 2 2 2 1 4 4 2 2 4 3 3 33
57 2 4 2 3 3 2 3 4 3 2 3 3 34
58 3 2 3 4 2 4 2 3 3 4 4 3 37
59 2 2 2 2 4 2 2 4 2 2 4 2 30
60 4 2 3 3 2 3 2 3 2 2 3 4 33
61 2 3 2 2 3 2 3 3 2 2 2 2 28
62 3 2 2 2 3 2 2 2 4 2 2 2 28
63 4 4 2 3 2 3 3 2 2 3 4 3 35
64 3 4 3 4 3 4 3 4 4 3 3 4 42
65 2 2 3 2 2 3 2 2 2 3 4 3 30
66 3 4 3 3 4 4 3 3 3 3 4 3 40
67 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 2 2 25
68 3 2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 27
69 2 3 3 2 3 2 3 4 4 3 4 2 35
70 3 3 2 4 3 3 4 2 4 2 3 3 36
71 2 2 3 1 2 1 2 2 2 3 2 2 24
72 4 3 2 3 3 2 3 2 4 4 2 4 36
73 2 2 3 3 3 3 4 3 2 2 2 2 31
74 4 3 4 2 3 3 3 2 4 4 3 2 37

KET:
KODE KOLOM HARAPAN
1 TIDAK DIHARAPKAN
2 KURANG DIHARAPKAN
3 DIHARAPKAN
4 SANGAT DIHARAPKAN
 2. VARIABEL TINGKAT KEPUASAN PASIEN

KEPUASAN PASIEN
KENYATAAN HARAPAN KODE
24 37 3
32 36 3 KRITERIA:
38 29 1 KODE TINGKAT KEPUASAN PASIEN
34 34 2 1 PUAS : KENYATAAN > HARAPAN
23 23 2 2 CUKUP PUAS : KENYATAAN = HARAPAN
28 28 2 3 KURANG PUAS : KENYATAAN < HARAPAN
37 37 2
32 32 2
38 33 1
32 32 2
37 37 2
24 24 2
38 35 1
27 32 3
38 38 2
29 29 2
36 38 1
35 35 2
24 24 2
37 33 1
29 29 2
39 35 1
31 31 2
23 23 2
38 34 1
35 39 2
32 32 2
38 35 1
28 26 1
31 31 2
29 32 3
39 35 1
40 40 2
33 34 3
34 32 1
29 29 2
39 37 1
29 28 1
37 33 2
 40 37 1
32 32 2
38 38 2
23 29 3
33 32 1
27 27 2
37 33 1
32 32 2
38 36 1
31 29 1
24 28 3
38 38 2
32 32 2
37 34 1
28 26 1
24 24 2
39 33 2
34 34 2
37 37 2
30 30 3
38 33 1
28 28 2
23 28 3
39 35 1
42 42 2
30 30 2
40 40 2
28 25 1
27 27 2
38 35 1
36 36 2
24 24 2
39 36 1
28 31 3
37 37 2

Lampiran 10

OUTPUT SPSS

A. DATA UMUM
 JENIS KELAMIN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid LAKI-LAKI 33 44.6 44.6 44.6

PEREMPUAN 41 55.4 55.4 100.0

Total 74 100.0 100.0

UMUR

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 15-24 TAHUN 36 48.6 48.6 48.6

25-34 TAHUN 22 29.7 29.7 78.4

>35 TAHUN 16 21.6 21.6 100.0

Total 74 100.0 100.0

PENDIDIKAN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid SD 21 28.4 28.4 28.4

SMP 25 33.8 33.8 62.2

SMA 16 21.6 21.6 83.8

PERGURUAN
12 16.2 16.2 100.0
TINGGI

Total 74 100.0 100.0

B. DATA KHUSUS
 EMPATI_PERAWAT

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid EMPATI 29 39.2 39.2 39.2

CUKUP EMPATI 35 47.3 47.3 86.5

KURANG EMPATI 10 13.5 13.5 100.0

Total 74 100.0 100.0

TINGKAT_KEPUAASAN_PASIEN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid PUAS 25 33.8 33.8 33.8

CUKUP PUAS 39 52.7 52.7 86.5

KURANG PUAS 10 13.5 13.5 100.0

Total 74 100.0 100.0

KORELASI SPEARMAN RHO

EMPATI_PE TINGKAT_KEPU
RAWAT AASAN_PASIEN

Spearman's EMPATI_PERAWAT Correlation Coefficient 1.000 .517**

rho
Sig. (1-tailed) . .000

N 74 74

TINGKAT_KEPUAASAN Correlation Coefficient .517** 1.000

_PASIEN
Sig. (1-tailed) .000 .

N 74 74

**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).

 EMPATI_PERAWAT * TINGKAT_KEPUAASAN_PASIEN Crosstabulation

Count

TINGKAT_KEPUAASAN_PASIEN

PUAS CUKUP PUAS KURANG PUAS Total

EMPATI_P EMPATI 17 12 0 29
ERAWAT
CUKUP EMPATI 8 21 6 35

KURANG EMPATI 0 6 4 10

Total 25 39 10 74
 Lampiran 11

JADWAL PEMBUATAN SKRIPSI

Tahun 2016 Tahun 2017
No Kegiatan Desembe Februar
November Januari Maret April Mei Juni Juli
r i

1 Studi Pendahuluan

Pembuatan & Konsultasi Judul KKN

2
Proposal

3 Pengambilan Data Awal

4 Menyusun dan Konsultasi Proposal

5 Ujian Proposal

6 Revisi Pasca Ujian Proposal

7 Menyebar Instrumen

8 Pengolahan Data Hasil Penelitian

9 Konsultasi Hasil Penelitian

10 Sidang Skripsi
 Lampiran 12
DOKUMENTASI

Lampiran 13

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Fajar Nusantara

Tempat, tanggal lahir : Jember, 07 April

1995

Jenis Kelamin : Laki – laki

Status : Belum Menikah

Alamat Rumah : Dusun Krajan RT 05 RW 03, Desa Sidodadi, Kec.

Tempurejo, Kabupaten Jember

Riwayat Pendidikan :

1. TK ABA Pontang Timur (1999-2001);

2. MI Muhammadiyah 1 Watukebo (2001-2007);

3. SMP Muhammadiyah 9 Watukebo (2007-2010);

4. MA Muhammadiyah 1 Watukebo (2010-2013).

Lampiran 14
LEMBAR KONSULTASI