KARTU PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Lengkap : Mister A Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tgl. Lahir : 14 Januari tahun 1997 Agama : Hindu
Pekerjaan :- Bangsa : Indonesia
Alamat : Kota C Gol. Darah : B
No Telpon : 0361- 720094

2. Keluhan Pasien
1). Keluhan utama : Gigi belakang kiri bawah dulu tersa sakit, terutama
bila dipergunakan makan dan minum makanan/minuman dingin dan
panas,sakitnya cekot- cekot kemudian hilang,skarang bila dipergunakan
mengunyah makanan tersa sakit.
2). Keluhan tambahan : -
3. Riwayat Kesehatan Umum :
YA TIDAK

Pasien merasa dalam keadaaan sehat 

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan 
atau di rawat inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah 
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut :
- Makanan ............................................................. 
- Obat-obatan ..................................................... √
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. 
- Cuaca dan lain-lain ................................................................. 
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh 
dokter/dokter gigi
4. Riwayat Kesehatan Gigi :
YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya 

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan 
cemas/takut untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar 
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam 
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat 
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket 
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat 
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi 
- Minum minuman beralkohol 
- Minum minuman bersoda 
- Merokok 
- Mengunyah satu sisi √
- Mengunyah sirih/tembakau 
-Menggigit-gigit benda keras 
- Bruxism √
5. Pemeriksaan Extra Oral :
1. Muka : Simetris/ tidak simetris
2. Kelenjar limpe :
Kanan
Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit
6. Pemeriksaan Intra Oral
1) Pemeriksaan gigi geligi
a) Index pengalaman karies
def-t : DMF-T :
d=1 D= 3
e=0 M= 0
f=0 F= 1
def-t=1 DMF-T = 4

b) Index keberishan mulut

Debris Index Kalkulus Index
3 3 3 1 0 1
18/6=3 4/6=0,6
3 3 3 1 0 1

Skor OHI-S :3,6

Kriteria OHI-S :Buruk

c) Pemeriksaan jaringan keras gigi (termasuk kalkulus)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Druk Mobiliti Data/ masalah

46 Karies bagian oklusal (+) sakit (+) (+) + KMP
sakit sakit (sakit) -
26 sda (+) ngilu (+) (-) (-) (-) KMD

24 sda (-) (-) (-) (-) (-) KME

36 Ada tumpatan
d) Pemeriksaan Mukosa Mulut
1. Lidah : Normal

2. Pipi : Normal

3. Bibir : Normal

4. Palatum :Normal

5. Gusi :Kelainan yang ditemukan : Normal

Lokasi Konsistensi Bentuk papil Bentuk Margin
Data/
Gigi bukal palatal labial lingual kenyal lunak runcing bulat normal abnor Warna
masalah
mal

e) Kelainan/anomali gigi
1. Bentuk : Normal

2. Jumlah : Normal

3. Ukuran : Normal

4. Posisi : Normal

5. Warna : Normal
 Informed Consent :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya, pasien :
Nama : Mister A
Umur : 20 tahun
Alamat : Kota C

Orang tua / Wali Pasien :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan telah mendapat penjelasan mengenai pemeriksaan dan perawatan yang akan dilaksanakan terhadap
saya , dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi, jumlah kunjungan yang harus dilaksanakan serta biaya yang harus
dibayar untuk pemeriksaan dan perawatan dimaksud.
Selanjutnya saya memberikan persetujuan kepada perawat gigi yang di tunjuk untuk melaksanakan tindakan
asuhan keperawatan gigi kepada saya sesuai dengan yang telah dijelaskan kepada saya sebelumnya.
Persetujuan ini diberikan dengan penuh kesadaran akan kemungkinan terjadinya akibat sampingan dari tindakan
tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggungjawab

Denpasar 21 April 2017

Orang tua/ Wali Pasien

Yang menyatakan
Pasien

( Mister A )

Pernyataan pelaksana perawatan gigi :

Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang akan timbul dari
tindakan perawatan gigi ini kepada pasien sendiri terkecuali pasien tak sadar/gangguan mental.

Denpasar,21 April 2017

Yang menyatakan
Operator (Perawat Gigi / Mahasiswa)

( Kelompok V )
B. DIAGNOSIS
(DIAGNOSA KEPERAWATAN GIGI)

DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Gigi 34 →Sisa akar Tidak terpenuhinya - Kurangnya pengetahuan tentang

kebutuhan kesehatan gigi cara memelihara kesehatan gigi dan
dan mulut pasien karena mulut
terdapat plak dan debris
yang menyebabkan : - Tidak mengetahui cara menyikat gigi
3.7 = karies mencapai 1. Gigi berlubang yang tepat baik cara maupun waktu
Email yang tidak
dirawat - Tidak mengetahui tentang gigi
2. Tidak bisa di berlubang
Gingivitis pakai
mengunyah - Belum pernah mendapatkan
3. Bau Mulut perawatan

Gingivitis
 C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
1. RENCANA INTERVENSI
PENYULUHAN /KONSELING
TINDAKAN INTRUKSI PERAWATAN GIGI DI
(sesuai dengan penyebab
KLINIS RUMAH
masalah)
47 perawatan Konseling tentang : Diberikan intruksi cara menyikat gigi
emergency - Pentingnya pemeliharaan Diberikan leaflet
(diberikan eugenol, kesehatan gigi dan mulut
fletcher untuk
meredakan sakit)

- Perawatan pulpa
(dirujuk)

37 Penambalan
dengan GI

Scaling
 2. TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN
TUJUAN CARA EVALUASI WAKTU PERAWATAN

- Mengurangi rasa Diperiksa ulang Kunjungan 1 (tgl?...............)

sakit
- Menghentikan
proses
demineralisasi
- Mengembalikan
bentuk anatomis
dan fungsi gigi
- Merubah perilaku Dinilai cara menyikat giginya
pasien
diwawancara
D. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN PERAWATAN & EVALUASI
PENYULUHAN/
PERAWATAN
KUNJUNGAN KE : KONSELING/ HASIL EVALUASI
KLINIS
INTRUKSI
1. Meredakan rasa Memberikan Diisi obat sementara Rasa sakit sudah hilang
sakit gigi 47 eugenol + Fletcher, untuk meredakan sakit,
Di rujuk selanjutnya dirawat ke
dokter/ rmh sakit

2. Menambal gigi 37 Melakukan Selesai ditambal, gigi

penambalan dengan boleh dipakai
GI mengunyah setelah 1
jam. Gunakan kedua
sisi rahang Pasien sudah mengetahui
3. Skaling cara menyikat gigi

………………………………20……

PERAWAT GIGI PENYELIA: PERAWAT GIGI PELAKSANA

(…………………………...........) (…………………………...........)