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Aterosclerosis

Dr. Julio Córdova López

Córdova 1
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Prevalencia de Aterosclerosis
 La cardiopatía aterosclerosa
sigue siendo la causa principal
de muerte e incapacidad en
Estados Unidos y en México
 De todos los decesos de origen
cardiovascular más del 50 % se
deben a problemas coronarios
 Una de cada cuatro muertes es
producida por la aterosclerosis

Córdova 2
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Prevalencia de la Aterosclerosis
CADA AÑO en USA  10 millones de
 1.25 millones sufren norteamericanos padecen
infarto del miocardio cardiopatía coronaria
 Fallecen 500 mil  La aterosclerosis coronaria
personas de IAM explica el 70 % de los
 18 % de las muertes
decesos de origen
de origen coronario cardiovascular
fueron por súbitas  Se gastan 110 billones de
dólares por este
padecimiento
Córdova 3
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López
Epidemiología y aspectos
históricos
Autopsias de víctimas de  La cardiopatía
accidentes demuestran coronaria ha sido
 50 a 75 % de hombres identificada desde
jóvenes tienen aterosclerosis hace más de 3 mil
– De estos 5 a 10 % tienen años
estenosis coronarias graves  Su incidencia era
 En ancianos 75 % tienen relativamente baja
estenosis coronarias graves hasta finales del sigo
XVIII

Córdova 4
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Córdova Ló
López
Framingham Heart Study
Comenzó en 1948 Ha documentado que la cardiopatía
 Ha seguido coronaria se asocia a los siguientes
sistemáticamente a factores de riesgo
más de 5000  Edad avanzada
hombres y mujeres  Sexo masculino
que inicialmente  Antecedentes familiares de cardiopatía
estaban libres de coronaria
cardiopatía
 Hipercolesterolemia
coronaria
 Niveles bajos de colesterol ligado a
HDL
Córdova 5
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Framingham Heart Study
 Tabaquismo En los últimos 30 años
 Hipertensión arterial  La mortalidad por cardiopatía
 Diabetes mellitus coronaria disminuyó 40 %
 Estilo de vida  La tasa actual es
sedentario – Hombres blancos 145
 Las cifras promedio de – Mujeres blancas 69
colesterol en USA – Hombres negros 147
disminuyeron en 30 – Mujeres negras 89
años de 225 a 208 mg  La mortalidad por EVC
disminuyó 50 %
Córdova 6
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López
Prevención
PRIMARIA SECUNDARIA
En ausencia de En presencia de cardiopatía
cardiopatía isquémica isquémica
 Reducir factores de  Existen 6 veces más
riesgo coronario posibilidades de otro
– tabaquismo evento coronario que si
– Hipercolesterolemia no hay coronariopatía
– Hipertensión  Reducir factores de
riesgo coronario
– Hipercolesterolemia
Córdova 7
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Reducir factores de riesgo
 Una reducción de 1 % en la media de la
presión arterial reduce 2 a 4 % el riesgo
 Reducir 1 % las cifras de colesterol reduce
2 a 4 % la incidencia de cardiopatía
isquémica
– Y de 1.5 % a quienes ya padecen cardiopatía
isquémica
 Reducir 1 % el tabaquismo reduce 0.5 % la
incidencia de eventos cardiovasculares
Córdova 8
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Modificación de factores de
riesgo
100

99

98
tabaquismo
97
Colesterol
96 Hipertensión

95

94
Con Riesgo Reduciendo 1 %

Córdova 9
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Aterosclerosis
 Es un proceso complejo que
Involucra a las arterias
Se caracteriza por la acumulación de lípidos en la pared
de la arteria, fundamentalmente en forma de
– Colesterol libre
– Ésteres de Colesterol
Existe proliferación celular de “macrófagos” los cuales
contienen moléculas de lipoproteínas con abundante
colesterol
Propicia la acumulación de células sanguíneas como
plaquetas y predispone a la formación de coágulos
Córdova 10
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Lipoproteínas y Colesterol
 El colesterol se encuentra unido a proteínas
que lo transportan en la sangre y en los
tejidos.
 Estas proteínas se llaman Lipoproteínas
 Existen tres tipos fundamentales de ellas:
– LDL - colesterol (colesterol “malo” )
– HDL - colesterol ( colesterol “bueno” )
– VLDL

Córdova 11
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Lipoproteínas y Colesterol
 Se sabe que las lesiones “ateroscleróticas”
avanzan con mayor rapidez en individuos
con :
 niveles anormalmente altos de LDL
colesterol, y colesterol total
 personas con niveles bajos de
HDL - colesterol

Córdova 12
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Factores de Riesgo Ateroscleroso
Colesterol
Herencia
Stress
Diabetes Obesidad
Hipertensión
Sedentarismo
Hipertrofia
del
Tabaquismo Ventrículo
Izquierdo Sexo Masculino

Córdova 13
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Niveles de Colesterol
 NORMAL:
– Menos de 200 mg./dl de
colesterol total
– HDL colesterol mayor de
– 45 mg/dl (hombre)
– 50 mg/dl (mujer)
– Relación Colesterol Total /
HDL menor de 5.0

Córdova 14
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PRESION ARTERIAL
OTROS
OTROS FACTORES
FACTORES ::  NORMAL
 Diabetes
 Diabetes – Sistólica menor de
–– Es
Esfactor
factorde
deriesgo
riesgomayor
mayor 120 mm de Hg.
en
enla
lamujer
mujerque
queen
enelel – Diastólica menor de
hombre
hombre 80 mm de Hg.
 Tabaquismo
 Tabaquismo  prehipertensos
–– M ás de
Más de44cigarrillos
cigarrillos – Sistólica de 121-139
–– M ás de
Más de30d ías
30días – Diastólica de 81 - 89
–– Aisladamente
Aisladamentees eselelfactor
factor  HIPERTENSION
de
deriesgo
riesgom ás importante
más importante – Más de 140 / 90
en
enelelhombre
hombre
Córdova 15
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PREVENCION
 Primaria
 Se refiere a evitar tener niveles elevados
de factores de riesgo coronario
– Dietas bajas en colesterol
– Dietas bajas en sal
– No fumar
– Mantener el peso ideal
– Ingestión balanceada de carbohidratos

Córdova 16
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Prevención
 Secundaria
 Es la que se hace cuando ya se
encuentran factores de riesgo
– Control de diabetes mellitus
– Control de alteraciones en los niveles de
colesterol
– Suspender el tabaquismo
– Revertir la hipertrofia del ventrículo
izquierdo
Córdova 17
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Prevención Secundaria
 Hipertensión arterial :
– Conocer la presión arterial si esta es normal
dos veces por año, si se encuentra bajo
tratamiento cada dos meses
– Valorar el tratamiento de la hipertensión
mediante el monitoreo ambulatorio de
presión arterial
– Emplear medicamentos que reduzcan la
hipertrofia miocárdica

Córdova 18
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Prevención secundaria
 Colesterol :
 Dieta baja en colesterol
– Evitar fundamentalmente grasas animales,
huevo, carne roja y mariscos
 Utilizar medicamentos que bajan el
colesterol total y el LDL colesterol pero
que suben el HDL colesterol

Córdova 19
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Prevención Secundaria
 Hipertrofia Ventricular izquierda
 Sólo es posible conocerla mediante el
estudio electrocardiográfico y
ecocardiográfico
 Identificar a las personas asintomáticas
que ya padecen enfermedad
aterosclerótica de las arterias coronarias

Córdova 20
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
¿ Cómo Identificarlos ?
 El ECG en reposo tiene baja
especificidad y peor sensibilidad
 La prueba de esfuerzo puede detectar con
alta especificidad a este grupo de
pacientes en el ejercicio
 El monitoreo ambulatorio tipo Holter
identifica episodios isquémicos silenciosos
durante la vida habitual

Córdova 21
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Prevención después del Infarto
 Los métodos de revascularización
coronaria son muy útiles en el
tratamiento Agudo
 El pronóstico a largo plazo depende en
gran medida de la presencia o
modificación de los factores de riesgo
coronario
Prakas C Deedwania
Medical Clinics of North America
1995
Córdova 22
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Concepto de Riesgo Coronario
 El concepto original fue desarrollado por la
Asociación del Corazón de Michigan
 Posteriormente fue adoptado por la American
Heart Association
 Se basa en estudios múltiples y muy importantes,
fundamentalmente en los estudios “Framingham”
 Es posible conocer el riesgo coronario de una
persona y cómo puede modificarse, mediante
métodos computarizados
Córdova 23
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Aterosclerosis

Córdova 24
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
El Endotelio hace algo más que
Pavimentar Arterias

Córdova 25
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Córdova Ló
López
Efecto de los Factores de Riesgo en la
Disfunción Endotelial
Endotelio Normal Endotelio Anormal
LDL-C HTN Diabetes Tabaquism

Disfunción

Tono Retarda Inhibe la Barrera para


Vascular adhesión proliferación LDL-C Vasocons- ↑Adhesión Migración ↑Depósito
de y migración Degrada tricción Plaquetas Y de lípidos
plaquetas de la CML VLDL-C y y Proliferación
y quilotriglicéridos leucocitos de CML ↓Eliminación
leucocitos (lipasa)

Adaptado de Omoigui y Dzau. J Vasc Med Biol. 1991;3:382-391.


Córdova 26
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Córdova Ló
López
Efecto de los Factores de Riesgo en la
Disfunción Endotelial
Endotelio Normal Endotelio Anormal
LDL-C HTN Diabetes Tabaquism

Disfunción

Tono Retarda Inhibe la Barrera para


Vascular adhesión proliferación LDL-C Vasocons- ↑Adhesión Migración ↑Depósito
de y migración Degrada tricción Plaquetas Y de lípidos
plaquetas de la CML VLDL-C y y Proliferación
y quilotriglicéridos leucocitos de CML ↓Eliminación
leucocitos (lipasa)

Adaptado de Omoigui y Dzau. J Vasc Med Biol. 1991;3:382-391.


Córdova 27
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Efectos Proaterogénicos de LDLOx
 Alterala vasodilatación dependiente del
endotelio
 Aumenta la producción de radicales superóxido
 Estimula la producción endotelial de moléculas
de adhesión de leucocitos
 Estimula la liberación de citocinas
 Induce el acúmulo de colesterol en los
macrófagos
Rosenson et al. JAMA. 1998;279:1643-1650.
Steinberg. Circulation. 1997;95:1062-1071.
Córdova 28
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Córdova Ló
López
Vasodilatación Dependiente de Endotelio:
Vía de L-Arginina–Oxido Nítrico
L-Arginina Célula Endotelial Acetilcolina

L-Arginina Substancia P
L-NMMA d ulina G
G Bradicinina
o
2+ calm
Expresión Ca agonistas β2
genética ONSe

ON Célula Muscular Lisa

Guanilato Ciclasa Vasodilatación


cGMP dependiente del
Soluble
Endotelio
L-NMMA = NG monoacetato monometil L-arginina.
John and Schmieder. J Hypertens. 2000;18:363-374.
Córdova 29
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Córdova Ló
López
Efectos Antiateroscleróticos del Óxido
Nítrico
↓ Oxidación de ↓ Contracción CML
LDL colesterol ↓ Expresión de
↓ Agregación moléculas de adhesión
plaquetaria ↓ Adhesión de
↓ Proliferación CML Monocitos y plaquetas

John and Schmieder. J Hypertens. 2000;18:363-374.


Córdova 30
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Efectos Antiateroscleróticos del Óxido
Nítrico
↓ Oxidación de ↓ Contracción CML
LDL colesterol ↓ Expresión de
↓ Agregación moléculas de adhesión
plaquetaria ↓ Adhesión de
↓ Proliferación CML Monocitos y plaquetas

John and Schmieder. J Hypertens. 2000;18:363-374.


Córdova 31
Uso exclusivo Dr.Julio Antonio Có
Córdova Ló
López
Mejoría de la Disfunción Endotelial con
Terapia Hipolipemiante y Antioxidante
Terapia Hipolipemiente
Grupo de Dieta Terapia Hipolipemiante y Antioxidante
Cambio en Diámetro (%)

5 5 5

0 0 0

-5 -5 -5

-10 -10 -10

-15 Basal -15 -15


Seguimiento P<.05 vs dieta
-20 -20 -20

10−8 M 10−7 M 10–6 M 10−8 M 10–7 M 10–6 M 10–8 M 10–7 M 10–6 M


Dosis de Acetilcolina
Anderson et al. N Engl J Med. 1995;332:488-493.
Córdova 32
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Córdova Ló
López
Efectos de la Terapia Hipolipemiante
en la Función Endotelial de Pacientes Coronarios
Reto con Acetilcolina
30
Cambio en Diámetro (%)

20
10 Dilatación
0
-10 Constricción
-20
-30
-40
-50
Basal Seguimiento Basal Seguimiento
Placebo Lovastatina

Treasure et al. N Engl J Med. 1995;332:481-487.


Córdova 33
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López
TREND: Función Endotelial
e Inhibición de la ECA P=.002
Cambio neto (%) en Segmentos Meta

Placebo *
14 Quinapril
12
Respuesta a 6 Meses

10
8
6
4
2
0
-2
-4 10-6
10-4
Dosis de Acetilcolina (mol/L)
*P<.0003 para quinapril vs placebo.
Mancini et al. Circulation. 1996;94:258-265.
Córdova 34
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López
Efectos de Atorvastatina en PCR y Función
Endotelial en Diabetes Tipo 2
Basal 3 Meses 6 Meses
Placebo Atorvastatina Atorvastatina Atorvastatina
(n=41) (n=39) Placebo (10 mg) Placebo (20 mg)
1.64 1.98 1.74 1.62 1.75 1.23
PCR (mg/L)*
(0.77–3.02) (0.98–4.89) (1.03–3.03) (0.86–3.43) (0.80–4.15) (0.90–2.81)†

Vasodilatación
dependiente del 5.0 ± 2.4 5.3 ± 2.6 4.7 ± 2.3 5.6 ± 2.1 5.0 ± 2.1 6.5 ± 2.8†‡
Endotelio (%)
Vasodilatación
independiente
12.8 ± 4.4 14.4 ± 5.3 14.0 ± 5.2 14.4 ± 5.1 14.4 ± 4.1 14.7 ± 4.8
del Endotelio
(%)
Valores en media ± DS.
*Media Geométrica (rango intercuartilas).

P<0.05, comparaciones intragrupo vs valores basales.

P<0.05 vs placebo a 6 meses.
Córdova
Tan KCB et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:563-568. 35
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Continuo de Pacientes en Riesgo de un
ECV
Post IM/Angina
Prevención
secundaria

Otras Manifestaciones Aterosclerosas

Aterosclerosis Subclínica
Prevención
Primaria
Múltiples Factores Riesgo

Riesgo Bajo

Córdova 36
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ATP III: Manejo de TG elevados
Clasificación Nivel TG (mg/dL) Estrategia de
Tratamiento
Limítrofe alto* 150–199 ↓ peso, ↑ actividad física

Alto* 200–499 ↓ peso, ↑ actividad física,


considerar tratamiento para
llegar a meta C no–HDL‡
Muy alto† ≥500 Dieta muy baja en grasa, ↓
peso,
↑ actividad física, ácido
nicotínico o fibratose
*Objetivo primario de tratamiento es la meta del C-LDL.
†Objetivo priimario de tratamiento es reducir el riesgo de pancreatitis disminuyendo primero los TG, después la meta

del C-LDL.
‡TPara llegar a la meta del C no-HDL-C (es 30 mg/dL por arriba de la meta de C-LDL), intensificar tratamiento con

medicamentos que disminuyan C-LDL o añadir ácido nicotínico o fibratos.


Córdova
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497. 37
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Córdova Ló
López
ATP III: El Síndrome Metabólico
El diagnóstico se hace con la presencia de ≥3 de estos factores
de riesgo.
Factor de riesgoi Nivel de definición
Obesidad Abdominal∗
(Circunferencia de cintura†)
Hombres >102 cm (>40 pulg)
Mujeres >88 cm (>35 pulg)
TG ≥150 mg/dL
C-HDL
Hombres <40 mg/dL
Mujeres <50 mg/dL
Presión Arterial ≥130/≥85 mm Hg
Glicemia en ayuno ≥110 mg/dL
*La obesidad abdominal está correlacionada mas precisamente con los factores de riesgo metabólicos
que el IMC↑.
†Algunos hombres desarrollan factores de riesgo metabólicos con circunferencia abdominal ligeramente

elevada.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
Córdova 38
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Cuadros Asociados a la
Ateroslcerosis
 Angina de Pecho  Claudicación
 Infarto Agudo del intermitente
Miocardio  Isquemia aguda de
 Infarto Cerebral miembros inferiores.
 Aneurismas aórticos  Ingina Intestinal.
 Isquemia Mesentérica

Córdova 39
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Córdova Ló
López
Más vale prevenir
que lamentar

Córdova 40
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Córdova Ló
López