ASUHAN KEPERAWATAN

Askep ini Disusun untuk memenuhi salah satu Tugas Mata Kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang Diampu Oleh Dr. Ns. UMI SOLIKHAH, S.Pd., S.Kep., M.Kep.

Oleh :

Adi Nugroho (1911010015)

PROGRAM STUDI D-3KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMADIYAH PURWOKERTO

2020
KASUS

Tn.L mengeluh nyeri dada. 3 jam sebelum masuk RS pasien tiba-tiba pingsan.dada
terasa tertekan,nyeri menjalar ke bahu belakang,keluar keringet dingin.saat ini passien merasa
lemas,seperti tidak punya tenaga pada seluruh tubuhnya dan merasa mudah lelah,masih
beraktivitas namun hanya mampu berjalan 60 meter.nyeri dada masih ada dengan skala
5.pasien mengeluhkan sesak napas dan sesekali mengelus dada. Pasien memiliki riwayat
penyakit jantung dan hipertensi.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan ada pernapasan cuping hidung,dan ada

penggunaan otot bantu nafas.nafas pendek dan dagkal.TD 100/80 mmHg,N 87x/mnt,RR
30x/mnt,Suhu 36,5 C^

Hasil laboratorium menunjukkan hemoglobin 129/dl (14-18 gr/dl),leukosit 7670/ul

(5000-10.000/ul) hemartokit 36 % (40-54%)
A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : Tn. L
b. Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 01 April 1988
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Tinggi badan dan berat badan : 170 cm/50 kg
g. Alamat : kalisapu
h. Orang terdekat yang mudah dihubungi : Mutiara dewi
i. Hubungan dengan klien : Istri
j. Tanggal masuk RS : 12 Maret 2020
k. Diagnosa medis :
l. No. Rm :

2. KELUHAN UTAMA

a. Tn. L mengeluh nyeri dada

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

a.Tn. L mengatakan 3 jam sebelum masuk Rs tiba-tiba pingsan,dada terasa

tertekan,nyeri menjalar ke bahu belakang, keluar keringet digin. Saat ini pasien merasa
lemas seperti tidak punya tenaga pada seluruh tubuhnya dan mudah lelah.masih beraktivitas
namun hanya mampu berjalan 60 meter dan nyeri dada masih ada dengan skala 5.

4. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

a. Tn. L mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi

5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Tn.L mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit yang menular seperti
hepatitis, TBC, DM, Asma, dan HIV

6. RIWAYAT LINGKUNGAN

a. Tn. L mengatakan di lingkungannya tidak ada yang menderita penyakit menular

7. POLA FUNGSI KESHATAN

a. pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan

- Tn.L tidak biasa membeli obat warung tetapi membeli obat apotek atau langsung
berobat ke puskesmas ataupun rumah sakit.

b. pola aktivitas dan latihan

waktu sebelum Sesudah Keterangan :
Makan & minum 0 0
Mandi 0 0 0 : mandiri
Berpakaian 0 0
Mobilitas 0 0 1 : bantuan alat
Toileting 0 0
2 : bantuan orang lain
Berpindah 0 0
ROM 0 0 3 : bantuan alat & orang lain

4 : bergantung & tidak bisa apa apa

c. pola nutrisi

makanan Sebelum Sesudah

Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
Jumlah makan 1 porsi 4 sendok makan
keluhan Tidak ada Sedikit lunak dari Rs

minuman sebelum Sesudah

Jumlah air 6-7 gelas/hari 5-6 gelas/hari
keluhan Tidak ada Tidak ada

d. pola eliminasi

BAB BAK
sebelum Selama sebelum selama
Konsisten Normal Normal Normal Normal
Warna Kuning Kuning Normal Normal
Bau Khas Khas Khas Khas
keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

e. pola istirahat

- sebelum sakit

Tn. L mengatakan tidak ada masalah dalam pola tidurnya

-Selama sakit

Tn. L mengatakan kurang tidur karena penyakitnya yang di derita

f. pola kognitif persepsi

-sebelum sakit

Pasien dalam keadaan sadar,berbicara jelas,pendengaran dan penglihatan normal

-selama sakit
 Pasien dalam keadaan sadar,berbicara lirih, pendengaran dan penglihatan normal

g. pola sensori visual

-pasien tidak ada masalah pada penglihatan

h. pola toleransi dan koping terhadap stres

-pasien mengatakan bila ada masalah di dalam keluarga.pasien selalu menyelesaikan

dengan cara musyawarah

i. pola persepsi

-peran

pasien berperan sebagai seorang ayah yang memiliki 1 anak laki-laki

- ideal diri

pasien tidak banyak mengeluh walaupun sedang sakit.tetap semangat dan berusaha
meminta doa kepada Allah SWT agar cepat sembuh dari penyakitnya.

-Harga diri

Pasien tidak pernah malu dengan keadaannya sekarang

j. pola seksual dan reproduksi

- Tn, L berjenis kelamin laki-laki pasien tidak menggunakan alat bantu ketika BAK

k. pola nilai dan kenyakinan

- Tn. L pasien beragam islam sebelum sakit pasien melakukan beribadah di masjid
dan selama sakit tetap melakukan sholat walaupun di tempat tidur.

8. PEMERIKSAAN FISIK

a. survey umum

-keadaan umum : sadar

- kesadaran : sadar sepenuhnya ( composmentis)

- tanda tanda vital : TD 100/80 mmHg, HR 87x/mnt

- antropometri : TB 170 cm, BB 50 kg

b.kulit,rambut,kuku
-kulit : kulit normal,berwarna sawo matang,tekstur kasar

- rambut : bersih,berwarna hitam,lurus

-kuku : bersih,tidak ada kotoran,pendek

c. kepala dan leher

-kepala : berbentuk bulat,tidak ada benjolan,tidak ada nyeri ketika ditekan

-mata : simetri,konjungtiva merah muda,pupil mengecil ketika di sinari cahaya

-telinga : simetri,tidak ada kotoran dan tidak ada nyeri kketikadi tekan

-hidung : simetri,tidak ada kotoran,terdapat cuping hidung

-mulut : bentuk bibir simetri,berwarna merah muda,jumlah gigi lengkap,warna putih

kekuningan,tidak ada karang gigi

-leher : tidak ada benjolan,kelenjat thiroid tidak terlihat

d. toraks dan paru-paru

-jantung

Inspeksi : bibir jantung berwarna merah muda dan simetris

Perkusi : tidak ada benjolan

Palpasi : terjadi pembesaran jantung

Auskultasi : bunyi normal lup dup yang disebabkan membuka dan menutup katup
jantung

-paru-paru

Inspeksi : bentuk simetris,nfas dangkal dan pendek,ada oto bantu

Perkusi : udara pekak

Palpasi : ada nyeri dada ketika ditekan

Auskultasi : terdengar bunyi nafas vasikuler

e. abdomen

inspeksi : simetris,tidak ada lesi

auskultasi : frekuensi bunyi peristaltik usus normal

perkusi : tidak ada nyeri ketika ditekan

palpasi : hasil perkusi normal yaitu tympani

 f. genetalia

bersih,tidak ada lesi,tidak ada nyeri ketika ditekan,tidak terpasang kateter

g. rektum dan anus

tidak ada kelenjar limpah

h. ekstremitas

- atas : bentuk normal,jari-jari lengkap,terpasang infus di tangan

-bawah : bentuk normal,jari-jari lengkap,kuku pendek dan bersih

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. pemeriksaan laboratorium

1. HB : 12 gr/dl

2. Leukasit : 7670/ul

3. Hematokrib : 36 %

b. pemeriksaan diagnostik

1. BB/TB : 50 kg/170 cm

2. Suhu : 36,5 C

3.. TD : 100/80 mmHg

4. HR : 87x/mnt

5. RR : 30x/mnt

10. TERAPY

a. ambroxol

b. valstran

c. INH

d. infus RL

B. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS Ketidak Nyeri
-Pasien mengeluh sesak nafas dan sesekali efektifan pola
menglus dada nafas
DO
-Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan
pernapasan cuping hidung dan ada
penggunaan obat bantu nafas
-RR 30 x/mnt

DS
2 -Pasien mengeluhkan nyeri dada 3 jm Nyeri akut Agen cedera
sebelum masuk Rs.paisen tiba-tiba fisik
pingsan,dada tertekan,nyeri menjalar ke
bahu belakang.keluar keringan dingin

O : Pasien mengeluhkan nyeri dada 3 jm

sebelum masuk Rs
P : pasien menyatakan nyeri bersifat tiba-
tiba
Q : pasien mengataka dada terasa tertekan
R : pasien mengatakan nyeri menjalar ke
bahu belakang
S : pada skala 1-10 pasien mengatakan
bahwa rasa nyeri masih ada dengan skala 5
T : pasien sesekali mengelus dada
U : nyeri 3 jam sebelum masuk RS
V : pasien berharap rasa nyeri berkurang
dan hilang
DO
Pasien tampak meringis kesakitan

DS
-Merasa lemas seperti tidak punya tenaga
pada seluruh tubuh dan mudah lelah,masih
beraktivitas namun hanya berjalan 60 meter
DO
RR 30 x/mnt

3 Resiko intoleran
aktivitas Ketidak
seimbangan
antara suplai
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri

2. nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

3. resiko intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai

D. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan kriteria intervensi rasional

Kep.
1. Ketidakefek Setelah dilakukan tindakan manajemen
tifan pola asupan keperawatan selama 3x jalan nafas
nafas b/d 24 jam diharapkan (3140)
nyeri ketidakefektifan pola nafas pada 1. monitor status 1. untuk
pasien berkurang dengan kriteria pernafasan dan mengetahui
hasil : oksigen,sebagai masalah yang
- Status pernafasan (0415) mana mestinya. terjadi pada
1. Frekensi pernapasan 2. posisikan pasien
(041510) skala 5 (cukup pasien untuk 2. agar sesak
berat dari kriteria utama) memaksimalkan nafas pasien
menjadi skala 2 (kisaran ventilasi berkurang
normal) 3. instruksikan 3. untuk
2. Penggunaan obat bantu bagaimana agar memperlancar
nafas (041510) skala bisa melakukan jalan nafas
5(berat)menjadi skala 2 batuk efektif
(tidak ada) 4. kelola 4.agar pasien
3. Pernafasan cuping hidung pengobatan bernafas
(041528)skala 5 (berat) aerosol,sebagai dengan lancar
menjadi skala 2(tidak ada) mana mestinya

2. nyeri akut setelah dilakukan tindakan Manajemen

b/d agen keperawatan selama 3x24 jam nyeri akut
cedera diharapkan nyeri akut pada pasien (1410)
biologis berkurang dengan kriteria hasil : 1. lakukan 1.untuk
- Tingkat nyeri (2102) pengkajian nyeri mengetahui
1. Nyeri yang dilaporkan yang meliputi kesehatan
(210201) skala 4(cukup lokasi,karakteris pasien
tik,onset,frekuen mengenai nyeri
berat) menjadi skala
si,dan agar dapat
2(ringan) kualitas,intensita teratasi dengan
2. Tidak bisa istirahat s srta apa yang baik
(210208) skala 5(cukup mengurangi
berat) menjadi skala nyeri dan faktor
2(tidak ada) yang memicu
3. Ketegangan otot (210209) 2. tanyakan 2. Agar
pasien terkait menurunkan
 skala 5 (cukup berat) dengan tingkat nyeri pada
menjadu skala 2(tidak nyeri yang tetap pasien
ada) nyaman dan
fungsi yang
untuk menjaga
nyeri pada level
yang lebih
rendah dari pada
nyeri yang
teridentifikasi
3.lakukan 3. untuk
intervensi menurunkan
nonfarmokologi nyeri
untuk penyebab
nyeri dan apa
yang di inginkan
pasien dengan
cepat
4. pilih dan 4. untuk
implementasi menurunkan
pilihan nyeri dan
intervensi yang mengatasi rasa
sesua dengan nyeri
keuntungan dan
resiko yang
diinginkan
pasien misalkan
(farmakologi,no
nfarmakologi,int
erpersonal)
untuk
menfasilitas
menurunya
nyeri dengan
tepat

3. Resiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen

intoleran asupan keperawatan selama 3x24 energi (0180)
aktivitas b/d jam diharapkan resiko intoleran
ketidakseim aktivtas pda pasien berkurang 1. monitor 1. agar perawat
bangan dengan kriteria hasil: intake nutrisi tahu
antar suplai - Toleransi terhadap untuk pemasukkan
aktivitas (0005) mengetahui nutrisi pada
1. Jarak berjalan(000510) sumber energi pasien apakah
skala 5 (cukup terganggu) yang adekuat sudah teratur
menjadi skala 3 (tidak
terganggu) 2. berikan 2. agar pasien
- Energi psikomotor (0006) kegiatan merasa nyaman
1. menunjukkan nafsu makan pengalihan yang
 yang normal (000604)dari menenangkan
skala 5 (kadang kadang untuk
menjunjukkan) menjadi skala meningkatkan
3 (secara konsisten relaksi
menunjukkan) 3. ajarkan pasien 3.agar pasien
mengenai membagi
pengolahan waktuuntuk
kegiatan dan istirahat dan
teknik tidur
manajemen
waktu untuk
mencegah
kelelahan
4. konsulkan 4. pasien dapat
dengan ahli gizi meningkatkan
mengenai cara energi
meningkatkan makanan yang
intake energi sudah
makan ditentukan

E. IMPLEMENTASI

No. Hari/ Implementasi Respon Paraf

Diagno Tanggal/ (DO & DS)
sa Jam
kepera
watan
1. Sabtu 16 Memonitor status DS
mei 2020 pernapasan dan Pasien masih mengalami
08:00 oksigenasi dengan sesak napas
sebagai mana DO
mestinya Hasil pemeriksaan
RR = 25 x/mnt

Memposisikan DS
pasien untuk Pasien mengatakan masih
memaksimalkan mengalami sesak nafas
vertilasi DO
Pasien terlihat sesekali
mengelus dada

Menginstruksikan DS
agar bisa Pasien sering kali melakukan
melakukan batuk batuk efektif
efektif DO
Pasien tampak mengikuti apa
yang di instruksikan oleh
 perawat

2. 10:00 Melakukan DS
pengkajian nyeri Pasien mengatakan mengeluh
nyeri pada bagian dada
O=
P=
Q = pasien mengatakan dada
terasa tertekan
R = pasien mengatakan nyeri
pada dada menjalar ke bahu
belakang
S = pada slaka 1-10 pasein
mengatakan bahwa nyeri
dada masih ada dengan skala
5
T = pasien terkadang sesekali
mengelus dada
U = 3 jam sebelum masuk Rs
V = pasien berharap agar rasa
nyeri bisa berkurang dan
hilang
DO
Pasien terlihat meringis
kesakitan pda bagian dada

Mendukung DS
istirahat/ tidur Pasien mengatakan tidak bisa
yang adekuat tidur karna nyeri pada dada
untuk membantu DO
penurunan nyeri Pasien terlihat mengelus dada

3. 12:00 Memonitor DS
asuhan nutrisi Pasien mengatakan hanya
untuk mengetahui makan sedikit
sumber energi DO
yang adekuat Pasien terlihat lemas dan
pucat

Memberikan DS
kegiatan Pasien mengatakan lebih
pengalihan yang nyaman dan relaks
menenangkan DO
untuk Pasien terlihat tenang dan
meningkatkan tidak gelisah
 relaksi

Mengejarkan DS
pasien mengenai Pasien mengatakan mulai
pola kegiatan dan membagi waktu antara
manajemen waktu kegiatan dan tidur
untuk mencegah DO
kesalahan Pasien mengerti apa yang di
ajarkan oleh perawat

Mengkonsultasi DS
dengan ahli gizi Pasien mengatakan nafsu
mengenai cara makan meningkat dari
meningkatkan sebelumnya
asupan energi dari DO
makanan Pasien nampak membaik

F. EVALUASI

No. Hari/ Catatan perkembangan Paraf

Diagno Tanggal
sa /Jam
kepera
watan
1. Selasa 19 S = pasien mengatakan setelah melakukan tindakan
mei 2020 keperawatan sesak nafas mulai berkurang
08:00 O = dari hasil pemeriksaan RR : 18 x/mnt
A = masalah teratasi
P = intervensi di hentikan

2. 10:00 S = pasien mengatakan nyeri pada bagian dada

berkurang
O=
P=
Q = nyeri dada sudah tidak nyeri lagi
R = nyeri menjalar ke bahu belakang sudah
tidak lagi
S = pada skala 1-10 pasien mengatakan bahwa
nyeri dada berkurang pada skala 1
T = pasien melakukan tindakan nonfarmakologi
U = sebelumnya merasakan nyeri sperti ini
V = pasien berharap nyeri dada berkurang dan
hilang
O = pasien terlihat tidak merasakan nyeri
A = masalah teratasi
P = intervensi di hentikan
3.
12:00 S = pasien mengatakan sudah bisa menghabiskan
makan 1 porsi
O = pasien terlihat baik dan bertenaga
A = masalah teratasi
P = intervensi di hentikan