LAMPIRAN XXVIII: KEPUTUSAN KEPALA DINA$ PENANAMAN

MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KABUPATEN SLEMAN
NOMOR /Kep.Ka.DPMPPT /
TANGGAL

STANDAR PELAYANAN IZIN TOKO ALAT KESEHATAN

PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU
KABUPATEN SLEMAN

NO KOMPONEN URAIAN
1 2 3
1. Dasar a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Hukum b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Penyalur Alat
Kesehatan
c. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2012 tentang Perizinan
di bidang kesehatan

2. Persyaratan a. Foto kopi KTP Pemohon / Pemilik

Pelayanan b. Salinan/Foto kopi Denah Bangunan dan Peta lokasi
c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan kab Sleman
d. Salinan/Foto kopi Surat Izin Kerja/SIP penanggung jawab
(Tenaga Kesehatan/Teknik)
e. Surat penunjukan penanggungjawab toko alkes dari
pemilik toko alkes
f. Surat Pernyataan penangggungjawab tidak bekerja tetap
pada Perusahaan Farmasi/Toko Alkes/Toko Obat/Apotek
lain
g. Surat Pernyataan Kesanggupan sebagai penanggung jawab
Toko Alkes dan bersedia melaksanakan peraturan
Perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp 6.000,-)
h. Daftar peralatan kesehatan yang dijual (Terdaftar di
Departemen kesehatan)
i. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Labolatorium Dinas
Kesehatan Kab. Sleman
J. Surat Pernyataan Pemilik Toko alkes tidak terlibat
pelanggaran usaha di bidang alkes (bermateraiRp 6.000,-)
k. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk
akte hak milik/sewa/kontrak
1. Daftar ketenagaan
m. Foto kopi 1MB dan Dokumen Lingkungan
n. Surat kuasa bermaterai Rp 6.000,- atau Surat Tugas bila
tidak bisa mengurus sendiri
o. Foto kopi KTP pemegang kuasa Uika dikuasakan)
3. Prosedur/ 1. Pemohon mengambil formulir permohonan izin di loket
Mekanisme Informasi dan Pendaftaran pada kantor DPMPPT, pemohon
Pelayanan dapat memohon penjelasan tata cara pengisian formulir
pemohonan izin.
1 2 3
2. Pemohon atau kuasanya mengisi formulir permohonan izin
secara lengkap dan benar, serta ditandatangani pemohon
diatas kertas bermeterai Rp6. 000.
3. Pemohon mengambil nomor antrian pelayanan
permohonan izin di mesin antrian elektronik DPMPPT.
4. Petugas memanggil nomor antrian pelayanan pendaftaran
permohonan izin, baik melalui layar mesin antrian maupun
secara manual
5. Pemohon menyerahkan formulir permohonan izin beserta
persyaratan administrasi secara lengkap dan benar
dilampiri nomor antrian kepada petugas pendaftaran
permohonan izin di loket Pendaftaran Izin.
6. Petugas pendaftaran meneliti kelengkapan dan kebenaran
formulir permohonan dan persyaratan administrasi,
dengan alternatif:
a. Pemohon diberikan bukti penerimaan berkas, apabila
berkas lengkap dan benar;
b. Pemohon diminta melengkai berkas, apabila berkas
tidak lengkap dan tidak benar.
7. Petugas Bidang Penanaman Modal menentukan rencana
peninjauan ke lokasi permohonan izin.
Petugas Bidang Penanaman Modal melakukan peninjauan
lokasi permohonan izin untuk mencocokan data
permohonan izin dengan kondisi lokasi, memberikan
informasi administrasi dan teknis perizinan.
8. Pemohon izin wajib menerima kehadiran Tim Peninjauan
Lokasi, memberikan informasi, klarifikasi permohonan izin,
dan menandatangani berita acara dan atau menerima
berita acara kekurangan persyaratan izin.
9. Petugas Bidang Perizinan Usaha melakukan kajian
administrasi, teknis dan mengolah data hasil peninjauan
lokasi, dengan alternatif:
a. Membuat draft Izin Toko Alat Kesehatan apabila hasil
peninjauan lokasi data lengkap dan benar secara
administrasi dan teknis.
b. Menginformasikan dan atau membuat surat
pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada
pemohon,apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas
permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang
tidak lengkap dan benar secara administrasi dan
teknis.
c. Membuat surat penolakan permohonan izin kepada
pemohon apabila berdasarkan hasil pemnJauan,
lokasi tidak dapat diizinkan.
 1 2 3
10.Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan
Perizinan menyampaikan informasi:
a. Izin Toko Alat Kesehatan sudah diterbitkan dan bisa
diambil.
b. Surat pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada
pemohon apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas
permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang
tidak lengkap dan benar secara administrasi dan
teknis.
c. surat penolakan izin terhadap permohonan yang tidak
diizinkan.
11. Pemohon mengambil Kepu tusan Izin dengan menyerahkan
bukti penenman berkas permohonan 1zm asli di loket
Pengambilan Izin.
12. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan
Perizinan menyerahkan Izin Toko Alat Kesehatan.
4. Waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan
Penyelesaian dinyatakan lengkap dan benar dan atau setelah tiniau lokasi
5. Biaya Nihil
Pelayanan
6. Produk Izin Toko Alat Kesehatan
Pelavanan
7. Tanggapan, Unit organisasi yang mengampu penanganan aduan, saran
Saran, dan dan masukan adalah unit : Bidang Pendaftaran, Informasi dan
Pengaduan Pengaduan Telepon (0274) 868405 pesawat 1175

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAY ANAN PERIZINAN TERPADU