SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kiky Lovita Devy,Amd.Keb
Tempat Dan Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 04 Desember 1996
Jabatan yang dilamar : Bidan Terampil
Agama : Islam
Alamat : Jalan Tulung Agung RT 5, Desa Mantaren II
Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik Indonesia ;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai
Swasta ;
4. Tidak Berkedudukan Sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau Siswa Sekolah Ikatan Dinas
Pemerintah ;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar ;
7. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara
lain yang ditentukan oleh Pemerintah ;
8. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen yang saya unggah dalam rangka seleksi
CPNS Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 melalui https://sscasn.bkn.go.id
maupun Dokumen Fisik yang dikirim melalui Pos ke Panitia Seleksi Cpns Pemerintah
Kabupaten Pulang Pisau adalah benar ;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan
data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi CPNS Kabupaten Pulang Pisau Tahun 2019 dan saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau.

Pulang Pisau, 20 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Kiky Lovita Devy,Amd.Keb