SURAT PERぷ 殿ア

ATAAN

Van3 bertanda ta118an di baミゝh irli :

Nama Kiky Lovita Devy,Amd.Keb

Tempat Dan Tanggal Lahir Kuaia Kapuas, 04 Desember 1996
Jabatan 1,-ang dilamar Bidari'Ierampil
Agama Islam
Alamat Jalan Tulung Agung RT 5, Desa h'lantaren II
Kecamatan Kahayan Hilir Kabupaten Pulang Pisau

Dengan ini rnenyatakan dengan scstlngguhnya,bah、 va saya:

1. 卜iclniliki integritas yang tiltggi tcrlladap lヾ cgartt Iく csattlan Rcpublik indOnesia;

2. Tidak pemall dipldana dcllgan pldana pcniara bcrdasttkan plattisan pengadilan yang sudah
menlpunyai kckutrtttt hukun tetap karena mclaktlkal■ tindak pidana dengan pcttara 2(du→
tahun atau iclDil■ ;
3. Tidak pcmall dibcrhel■ tikan den3an homat tidak atas pcrlllintaan sendiri atau dibel・ l■ clltikall
tidak dengan homat sebagai I■ ゞS,prtturit Tcntara lゞ asiontt lndoncsia,を 亀lllggota Kcpolisian
Ncgtta Rcpublik lndoiicsia, atatt dibcrhcnt:kan dcngaii tidak horttat scbagal Pcga、 val
S、 vasta l
4.Tidak Bcrkcdudukall Scbagai Calon PNS, PNS, prtturit TCntara Nasional indollcsia,
Anggota Kepolisian Ncgara kpublik indonesia ata■l Sis、 va Sckol五 h lkatan E)inas
Pcmerintall;
5.Tidよ me■ adi anggota ttau pcnglJュ s paltai politik atau terlibat politik prahis i
6.Schttjaslllani dall rohani scsutt dcnganiめ atan yatt dilttlar i
7. BeFSedia ditel■ patkan disclllmll■ ilayall]、 egara]Kesaman Rcpublik lndonesia atau]ヽ egara
lain yang ditelltllkall oleh Pcmcrintah;
8. ⅣIcnvatakan dengan sesunggtlhnya bahwa dokumcll yang saya llnggal■ dalalll rangka scleksi
CPNS Pcmcrintah Kabupatcn Pulang Pisau Tahun 2019 111clalui ‐
lllallpun Dokumcn Fisik yang dikiril■ llllelalui Pos kc Panitia Selcksi CPns Pcmcrintah
Kabtlpatcn Pulang Pisau attttall bcn鉗 :

Denllkian pcrnyataan ini saya buat dcngall sesungglllulya,apabila dikenludian han ditclllukall
data yallg tidak bcnar, maka saya
mcnerilna kcputusan panitia mcmbatalkan
kcikutscrtaal1/kclulusan saya pada Sclcksi〈 ]PNS Kabupaten Ptllang Pisau Tahun 2019 dall saya
bcrsedia dittlittut dilllltlka pellgadilail scrta bcrscdia lllcileriilla sc3ala tilldakail yang diambil olch
Pemerintall Kabupatcn Pulang Pisau.

Pulang Pisau. November 2019

buat pemyataan.

35AHFl1741

I)errv Anrd Keh