Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN CLOSE FRAKTUR DISTAL FIBULA POST ORIF PS
TANGGAL 10 MEI 2021 DI RUANG PINERE B
RSD MANGUSADA
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk : 8 Mei 2021
B. Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2021
C. Jam Pengkajian : 10.00 wita
D. CM : 386328
E. Sumber Data : RM, Pasien dan Keluarga
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Ny. S
Umur : 52 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Br. Gaduh Abianbase Badung
Status Pernikahan : Menikah
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn. N

Umur : 56 th

Jenis kelamin : Laki-laki

 Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Br. Gaduh Abianbase Badung

Status Pernikahan : Menikah

Hub. Dengan PX : Suami

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Nyeri pada kaki kanan
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi pada kaki kanan,
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. S datang ke IGD RSD Mangusada pada tangaal 8 Mei 2021 pk 05.00 wita, pasien
mengatakan nyeri pada kaki kananya setelah menabrak anjing. Pasien di pindahkan ke
ruang janger pk 10.00 wita. Pasien direncanakan untuk operasi besok harinya untuk
pemasangan ORIF PS. Saat pengkajian tgl 10 Mei 2021 pk 10.00, pasien mengeluh
nyeri luka operasi, skala nyeri 6 dirasakan tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, dan
nyeri dirasakan bertambah saat pasien menggerakkan atau merubah posisi badan.
Hasil pemeriksaan TTV, TD: 130/70mmHg, S: 36,5°C, N: 90x/menit, rr: 20x/menit.
Pasien terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan, tampak balutan luka post
operasi. Pasien belum mampu untuk mobilisasi, kaki kanan terasa berat dan kaku saat
akan digerakkan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit atau mengalami sakit seperti
ini, pasien tidak memiliki sakit seperti DM, TB, HIV, atau HT. Bila pasien sakit,
pasien berobat ke dokter dan sembuh dengan obat yang diresepkan.
4. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan maupun cuaca.
 5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal

--------- : Tinggal satu rumah

Keterangan Genogram

Pasien merupakan seorang istri, pasien tinggal bersama suami dan anak laki-lakinya.
Pasien mengatakan suami dan anak laki-lakinya selalu menjaga kebersihan rumahnya.

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan selalu membersihkan lingkungan di rumahnya,
jika pasien sakit akan langsung berobat ke puskesmas
Saat sakit : pasien mengatakan mempercayakan pengobatannya pada dokter dan
perawat di RS.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan lauk, sayur dan habis 1
porsi dan minum 5-7 gelas per hari.
Saat sakit : pasien tidak mengalami perubahan pola makan, pasien tetap makan
3x/hari sesuai dengan menu yang disediakan oleh rumah sakit, air putih 4-6 gelas/hari.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
Pasien mengatakan sebelum sakit biasa beraktivitas mandiri tanpa bantuan.
Saat sakit : aktivitas sehari-harinya dibantu oleh keluarganya, pasien ingin cepat
sembuh.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur siang 1-2 jam .Saat malam hari biasa
tidur pukul 22.00 wita sampai dengan pukul 05.00 wita dengan kualitas tidur
nyenyak.Tidak pernah menggunakan obat tidur dan tidak ada gangguan tidur.
Saat sakit : pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena sering terbangun bila
nyeri pada kaki kananya.
5. Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan Bak 4-6 x/hari ±250 cc@ Bak,dengan warna
kuning jernih..BAB 1x per hari dengan konsistensi lembek, warna kecoklatan.
Saat sakit : pasien tidak mengalami perubahan BAB dan BAK, tetapi BAB dan BAK
dilakukan ditempat tidur dan dibantu oleh keluarganya.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit : pasien mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga.
Saat sakit : Pasien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur, pasien mengatakan
dirinya tidak mampu menjalankan kewajibannya sebagai ibu rumah tangga, namun
pasien tetap bersyukur keluarga selalu menemani di rumah sakit.
7. Peran dan Hubungan Sosial
Sebelum sakit : pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik.
Saat sakit : pasien mengatakan menjalin hubungan baik dengan pasien lain dan petugas
kesehatan.

8. Seksual dan Reproduksi

 Sebelum dan saat sakit, pasien mengatakan sudah menopause dan tidak memiliki
keluhan reproduksi
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit : pasien mengatakan bila memiliki masalah selalu meminta pendapat
suami dan anak- anaknya.
Saat sakit : pasien mengatakan sedikit cemas dengan kondisinya karena keluarga
mampu menemani dan membantu.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan indra penglihatan
maupun pendengaran.
Saat sakit : Orientasi pasien baik,pasien mengatakan nyeri pada kaki kanandiatas
pergelangan kaki jika digerakkan,pasien mengatakan nyeri seperti tersayat dan
tertusuk
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : pasien mengatakan rutin sembahyang setiap hari dan hari- hari besar
keagamaan
Saat sakit : pasien mengatakan hanya mampu berdoa agar cepat sembuh dari atas
tempat tidur dan meminta dibawakan tirta oleh keluarganya.
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 130/70 mmHg
Suhu : 36,5 °C
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Kesadaran : CM
GCS : 15
Eye :4
Motorik :5
Verbal :6
3. Keadaan Umum:
a) Sakit/ nyeri : Ringan √ Sedang Berat
Skala nyeri :6
Lokasi nyeri : Tangan kiri
b) Status gizi : Gemuk √ Normal Kurus
 BB: 60 kg TB: 159 cm IMT : 23,8
c) Sikap : √ Tenang Gelisah Menahan nyeri
d) Personal hygiene : √ Bersih Kotor
Lain-lain :-
e) Orientasi waktu/ tempat/ orang : √ Baik Terganggu

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala
 Bentuk : √ Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :-
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain :-
b. Rambut
 Warna : Hitam
 Distribusi rambut : merata
 Kelainan :
c. Mata
 Penglihatan : √ Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :-
 Sklera : Ikterik √ Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis √ Tidak Anemis
 Pupil : √ Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : -
d. Hidung
 Penghidu : √ Normal Ada gangguan
 Secret/darah/polip : tidak ada
 Tarikan cuping hidung : Ya √ Tidak
Lain-lain: -
e. Telinga
 Pendarahan : √ Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain : -

 Skret/ cairan/ darah : Ada √ Tidak

Bau: - Warna: -

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab √ Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: √ Normal Lesi Stomatitis
 Gigi : √ Penuh/Normal Ompong Lain-lain: -
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya √ Tidak
 Lesi : √ Tidak Ya, di sebelah….
 Nadi karotis : √ Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya √ Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi 90 x/menit
2. Kekuatan : √ Kuat Lemah

3. Irama : √ Teratur Tidak

4. Lain-lain: -

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : √ Teratur Tidak

2. Kualitas : √ Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : √ Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya √ Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

 Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada √ Tidak

 I : Betuk simetris, tidak ada ada tarikan dinding dada

P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada

P : Bunyi sonor

A: vesikuler

i. Abdomen
 Peristaltik usus : √ Ada, 10 x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:-

 Kembung : Ya √ Tidak
 Nyeri tekan : √ Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada √ Tidak ada
 I : Tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan

P : timpani

A: bising usus 10x/menit

Genetalia

 Pimosis : Ya √ Tidak
 Alat bantu : Ya √ Tidak
 Kelainan : √ Tidak Ya, berupa ……….
j. Kulit
 Turgor : √ Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit : √ Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………

k. Ekstrimitas
  Kekuatan otot : 5555 5555
3333 5555

 ROM : Penuh √ Terbatas

 Hemiplegic/ parese : √ Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : √ Hangat Dingin
 Capillary refill time : √ < 3 detik >3detik
 Edema : √ Tidak ada Ada, di daerah tangan
dan kaki
 Lain-lain:…………………………………………………………….

l. Data pemeriksaan fisik tambahan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………

m. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap tgl 8 Mei 2021
HGB : 13,6 gr/dL
WBC : 19,12
PLT : 274
RBC : 4,51
HCT : 41,4

Pemeriksaan elektrolit tgl 8 Mei 2021

Natrium : 141
K : 3,6
Cl : 108

Faal Ginjal tgl 8 Mei 2021

Ureum : 18
Kreatinin Serum : 1,2
  Rontgen
Hasil Rontgen : tampak fraktur pada distal fibula dekstra.

Lain-lain
EKG : Hasil sinus normal rhytime

n. Terapi Medik
Tanggal : 10 Mei 2021
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. RL 20 tpm Cairan elektrolit IV line
2. Ceftriaxone 2x1 gr Antibiotik IV
3 Paracetamol 3x1 gr Analgetik IV
4 Drip analgetik 20 tpm Analgetik IV
pethidine mikro
100mg +
ketorolac 30
mg dalam
D5%
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S No RM : 386328
Umur /JK : 52 th/ perempuan Dx Medis :Fraktur Distal Fibula Post
ORIF PS

Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

1. 4/5/21 DS : Pasien mengatakan trauma(agen cedera fisik) Nyeri Akut

nyeri luka post operasi di
fraktur
kaki kanan. Nyeri bertambah
saat melakukan pergerakan tindakan pembedahan
dan perubahan posisi. Nyeri
luka insisi pemasangan
dirasakan tertusuk-tusuk pada
implant
area luka post operasi, skala
nyeri 6, nyeri dirasakan bengkak
hilang timbul
Nyeri Akut
DO : pasien tampak meringis,
tampak balutan luka operasi
pada kaki kanan, bengkak
(+), TD: 130/70, S: 36,5°C,
N: 90x/menit, Rr:
20x/menit.pasien tampak
melindungi area nyeri

DS : pasien mengatakan nyeri

4/5/21 Ggn. muskuskeletal Hambatan
2. saat akan menggerakkan kaki
kananya, pasien mengatakan mobilitas fisik
Perubahan fragmen
aktivitasnya dibantu dan
pasien belum mampu tulang
melakukan miring kanan dan
Hematom pada area fr
 miring kiri gangguan fungsi

DO:pasien terbaring di Hambatan mobilitas fisik

tempat tidur, pasien tampak
meringis saat kaki kananya
akan digerakkan.

Kekuatan otot 5 5

3 5

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S No RM : 386328

Umur /JK : 52th / Perempuan Dx Medis : Fraktur Distal Fibula
ORIF PS

Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

3. 4/5/21 DS : Pasien mengatakan di Fraktur Resiko Infeksi

tangan kirinya terpasang pen.
Reposisi Fragmen
DO: tampak luka balutan Tulang
pasca operasi pada tangan
Tindakan pembedahan
kirinya. Wbc : 16,12
Luka insisi

Resiko Infeksi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx Tgl Tgl
Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep

1. 10/5/21 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 12/5/21

yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri
luka post operasi pada kaki kanan. Nyeri
bertambah saat melakukan pergerakan dan
perubahan posisi. Nyeri dirasakan tersayat - sayat
pada area luka post operasi, skala nyeri 6, nyeri
dirasakan hilang timbul, pasien tampak meringis
dan melindungi area nyeri, tampak balutan luka
operasi pada kaki kanan.
2. 10/5/21 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan 12/5/21
kerusakan integritas struktur tulang yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri saat akan
menggerakkan kaki kananya, pasien mengatakan
aktivitasnya dibantu dan pasien belum mampu
melakukan miring kanan dan miring kiri pasien
terbaring di tempat tidur, pasien tampak meringis
saat kaki kanannya akan digerakkan.

Kekuatan otot 5 5

3 5
3. 10/5/21 12/5/21
 Resiko Infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif dibuktikan dengan pasien mengatakan
nyeri pada kaki kanan dengan luka post operasi,
tampak luka balutan pasca operasi pada tangan
kirinya. Wbc : 19,12

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tang Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

gal Hasil

Seni 1 Setelah diberikan NIC : Manajemen nyeri

n asuhan keperawatan
selama 3x24 jam 1. Lakukan pengkajian 1. Mengetahui
10/5/ nyeri ( P,Q,R,S,T) tindakan
diharapkan nyeri 2. Observasi tanda-tanda pengobatan yang
21 terkontrol dengan vital tepat
kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik 2. Memantau tingkat
penggunaan non kenyamanan
NOC: kontrol nyeri farmakologi seperti 3. Membantu
napas dalam mengontrol nyeri
 Mengenal kapan 4. Dukung istirahat tidur yang dirasakan
nyeri terjadi yang adekuat 4. Mengurangi
dipertahankan pada 5. Bantu keluarga ketegangan
skala 2 ditingkatkan memberikan dukungan 5. Memberi rasa
pada skala 4 6. Kolaborasi dalam nyaman
 Menggunakan pemberian analgetik 6. Mengurangi nyeri
tindakan pengurangan
nyeri non analgetik
dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
pada skala 4
 Melaporkan nyeri
terkontrol pada
 dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
pada skala 4

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Har No. Rencana Keperawatan

i/
Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Tan Hasil
gga
l

Sel 2 Setelah diberikan NIC : Peningkatan mekanika

asa, asuhan keperawatan tubuh
selama 3x24 jam 1. Meningkatkan dan
10/ 1. Kaji komitmen pasien membantu motivasi
diharapkan hambatan 2. Meningkatkan
5/2 untuk belajar
mobilitas fisik teratasi 2. Beri kie tentang postur pemahaman pasie
1 dengan kriteria hasil: tubuh yang benar 3. Membantu
3. Bantu pasien untuk memudahkan
 NOC : Pergerakan mendemonstrasikan posisi pergerakan
keseimbangan yang benar 4. Meningkatkan rasa
dipertahankan pada 4. Bantu keluarga untuk percaya diri
skala 2 membantu pasien dalam 5. Mempercepat
dipertahankan pada latihan peningkatan
skala 4 5. Kolaborasi dengan pergerakan
 Koordinasi fisioterapi dalam 6. Menjaga kebersihan
dipertahankan pada mengembangkan mekanika pasien
skala 2 ditingkatkan tubuh 7. Meningkatkan
pada skala 4 NIC : Bantuan perawatan diri kepercayaan diri
 Bergerak dengan pasien
mudah 6. Berikan bantuan ADL
dipertahankan pada sampai pasien mampu
skala 2 ditingkatkan melakukan aktivitas
pada skala 4 secara mandiri
7. Ajarkan keluarga untuk
 mendukung kemandirian
pasien dalam ADL

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tang Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

gal Hasil

Seni 3 Setelah diberikan NIC: Kontrol infeksi

n, asuhan keperawatan
selama 3x24 jam 1. Kaji tanda-tanda 1. Menentukan
10/5/ infeksi tindakan yang
diharapkan tidak 2. Monitor tanda-tanda sesuai
21 terjadi infeksidengan vital 2. Mendeteksi
kriteria hasil: 3. Ajarkan teknik secara dini
mencuci tangan yang tanda infeksi
NOC: kontrol resiko benar 3. Menghindari
proses infeksi 4. Melakuka perawatan penyebaran
luka sesuai SPO infeksi
 Mengembangkan 5. Berikan HE tentang 4. Menurunkan
strategi efektif tanda infeksi, faktor resiko infeksi
untuk mengontrol resiko, dan strategi 5. Pemahaman
infeksi efektif untuk dini tentang
dipertahankan pada mengontrol infeksi resiko infeksi
skala 2 ditingkatkan 6. Kolaborasi pemberian 6. Menurunkan
pada skala 4 antibiotik resiko infeksi
 Mempraktekkan
strategi untuk
mengontrol infeksi
dipertahankan pada
skala 2 ditingkatkan
pada skala 4
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

Seni 1,2 10.00 Mengkaji nyeri pasien DS: pasien mengatakan

n, nyeri luka operasi, nyeri
bertambah pada kaki
10/5/
kanan akan digerakkan,
21
skala nyeri 6 dan nyeri
dirasakan seperti
tersayat-sayat

DO: pasien tampak

meringis dan gelisah

1,2,3 10.30 Mengobservasi TTV DS: pasien megatakan

nyeri luka operasi

DO: TD: 130/70

N:90x/menit S: 36,5 RR:
20x/menit

DS: Pasien mengatakan

1 11.00 Megajarkan pasien teknik
akan mencoba teknik
napas dalam
napas dalam

DO: Pasien kooperatif,

pasien tampak belajar
 teknik napas dalam

2 11.20 DS : Pasien mengatakan

mampu melakukan
Melatih pasien untuk ROM
DO : Pasien tampak
melakukan ROM dengan
baik

DS: pasien mengatakan

nyeri skala 4, dirasakan
Rab 1 07.00 Mengkaji nyeri pasien tertusuk-tusuk saat akan
u, menggerakkan kaki
kanannya.
5/5/2
1 DO: pasien agak
meringis saat tangan kaki
kanan akan digerakkan

IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

1,3 08.00 Memberikan injeksi obat DS: Pasien Kooperatif

Ceftriaxone 1 gr, Paracetamol
DO: obat masuk,alergi(+)
1gr
2,3 08.30 DS: pasien mengatakan
Membantu pasien mobilisasi
posisi duduk lebih
dini
nyaman

DO:pasien tampak
tenang

Memonitor respon klien
2 09.00 terhadap program latihan
Mengkaji kemampuan
DS : Pasien mengatakan
Lelah
DO :Pasien tampak
mengangkat kaki pelan-
pelan.
 2 10.00 aktivitas pasien DS: pasien sudah latihan
duduk tapi masih agak
nyeri pada kaki kananya

DO: pasien tampak

tenang
Megobservasi TTV
1,2,3 11.00 DS: pasien mengatakan
nyeri lebih berkurang

DO: TD: 110/70 N:

84x/menit S: 36,4 rr:
20x/menit
Membantu pasien memilih
posisi yang diinginkan DS: pasien mengatakan
ingin posisi setngah
2 12.00
duduk

DO: pasien tampak

tenang

IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

Kam 3 07.30 Mengobservasi luka post DS: pasien mengatakan

is, operasi ada rembesan darah pada
balutan
6/5/2
1 DO: tampak rembesan
darah pada balutan,
pasien meringis

DS: pasien mengatakan

3 08.00
tenang setelah diganti
 Merawat luka balutan

DO: luka bersih terawat,

terdapat luka jahitan ±15
cm pada kaki kanan
pasien

1 09.00 DS: pasien mengatakan

nyeri sudah berkurang,
Mengkaji nyeri pasien
skala nyeri 3 dirasakan
hilang timbul seperti
tersayat-sayat.

DO: pasien lebih tenang

dan dapat mengontrol
nyerinya

1,2,3 11.00 DS: -

Megobservasi TTV DO: TD: 110/70, N:

82x/menit, S: 36

IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx

2 11.15 Mengkaji status mobilisasi DS: pasien mengatakan

sudah nyaman dengan
posisi duduk

DO: pasien mampu

duduk sendiri, ADL
mash dibantu keluarga

3 12.00 Memberikan edukasi cara

menjaga keberihan luka di DS: pasien dan keluarga
 rumah mengatakan akan
menjaga kebersihan luka
dirumah

DO: pasien dan keluarga

paham

VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

1 Kamis, 1 13.00 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang,

skala nyeri 3 (0-10), nyeri dirasakan hilang
6/5/21
timbul, nyeri terasa ditusuk-tusuk.

O : Pasien tampak sering melakukan napas

dalam untuk mengontrol nyeri.

TD : 110/70 mmHg

N : 82x/menit

S : 360 C

Rr : 20 x/ menit

A : Tujuan tercapai
 P : Pertahankan kondisi pasien

Kamis, 13.00 S : Pasien mengatakan tangan kirinya masih

2 2 terasa agak nyari saat digerakkan. Pasien
6/5/21
mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh
keluarganya.

O : Pasien tampak duduk.

Pasien tampak menggerakan sendi
pergelangan tangan kirinya

A : Tujuan teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 5

EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal

3 Kamis, 3 13.00 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada

luka pos operasi hari ke 3
6/5/21
O : Luka terawat, balutan bersih, pus tidak ada,
tanda-tanda infeksi tidak ada, WBC : 16,12

A : Tujuan teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 6