FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT TARAKAN

Nama Mahasiswa : Maria Agustina Dee Tanda Tangan

NIM : 102013075
.......................

Dr. Pembimbing : dr. Elli Arsita, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 45 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : S1
Alamat : Grogol Petamburan Tgl masuk : 16 Januari 2021

A. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal 16 Januari 2021 pukul 10.20 WIB

Keluhan utama :
Muntah terus menerus sejak 8 jam lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sejak 2 hari SMRS mengalami nyeri ulu hati . Awalnya pasien
datang 6 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri pada epigastrium dan merasa
terbakar. Nyeri tidak menjalar, Nyeri hanya pada ulu hati, Pasien tidak merasakan asam di
mulut. Pasien mengatakan rasa nyeri muncul tiga atau empat kali per minggu dan
membuat pasien sering terbangun pada malam hari ketika perut kosong dan keluhan sakit

1
Status Ilmu Penyakit Dalam
berkurang kalau pasien makan atau minum antasida yang di jual bebas, namun kambuh
lagi dalam 2-3 jam. Pasien mengaku tidak bisa makan karena terus menerus muntah sejak
8 jam lalu. Pasien mengeluh mual disertai muntah kira-kira sebanyak setengah gelas
aqua, muntah berisi makanan, tidak ada darah. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
ataupun minum Alkohol.
Pada kunjungan 6 minggu yang lalu pasien di berikan terapi H2 Bloker dan
melakukan diet, dan hasilnya keluhan pasien membaik. Namun kambuh lagi, karena
pasien mengaku baru-baru ini mengalami stress akibat jam kerja yang panjang, pasien
lebih banyak minum kafein dan makan banyak makanan yang bisa dibawa pulang. Dari
anamnesis ternyata keluhan ini sudah di alami oleh pasien selama lebih dari 2 tahun.
Pasien juga merasa lapar karena belum mengkonsumi makanan.

Riwayat hipertensi dan diabetes diakui dan jarang kontrol. Pasien pertama kali
mengalami tekanan darah tinggi 3 tahun yang lalu, dan DM sekitar 2 tahun yang lalu.
pasien mengaku tidak menjaga asupan makanan yang mengandung gula. Pasien juga
tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes maupun obat hipertensi. Riwayat alergi obat
disangkal.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

2
Status Ilmu Penyakit Dalam
Riwayat Keluarga

Keadaan Penyebab
Hubungan Umur Jenis Kelamin
Kesehatan Meninggal
Kakek (ayah) 82 Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ayah) 73 Perempuan Meninggal Diabetes Melitus
Kakek (ibu) 75 Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ibu) 72 Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 65 Laki-laki Meninggal Hipertensi
Ibu 69 Perempuan Meninggal Diabetes Melitus
Saudara 47 Laki-laki Baik -
Anak
20 Laki-laki Baik -
pertama
Anak kedua 17 Perempuan Baik -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi  Ayah
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

Kepala

3
Status Ilmu Penyakit Dalam
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(- ) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru)

(-) Nyeri dada (-) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

4
Status Ilmu Penyakit Dalam
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(+) Sukar menelan (-) Tinja berwarna teh
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterium
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia

5
Status Ilmu Penyakit Dalam
(-) Otot lemah (-) Hipo / hiper – esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (“Tick”)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Petechie
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 70 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 85 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti): Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : (-) Di rumah (+) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (+) Bidan (-) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : Belum Makan
Jumlah / Hari : Kurang
Variasi / Hari : Bervariasi
Nafsu makan : Menurun

6
Status Ilmu Penyakit Dalam
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SMA/SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (+) Universitas (-) Kursus

Kesulitan
Keuangan : Tidak diketahui
Pekerjaan : Tidak diketahui
Keluarga : Tidak diketahui
Lain-lain : Tidak diketahui

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis; GCS= E4M6V5 (15)
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 70 kg
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 74 x/mnt
Suhu : 36.7oC
Pernafasaan : 20 x/mnt , tipe abdominotorakal
Keadaan gizi : Normal
Sianosis : Tidak ditemukan
Edema umum : Tidak ditemukan
Cara berjalan : Normal
Mobilitas (aktif / pasif ) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Cemas
Proses Pikir : Wajar

7
Status Ilmu Penyakit Dalam
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Merata
Pertumbuhan rambut : Penipisan (Frontal) Pembuluh darah : Normal
Suhu Raba : Akral ext. hangat Lembab/Kering : Lembab
Keringat : Umum (-) Turgor : Normal
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Sedikit penumpukkan pada daerah perut dan pinggang
Oedem : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Normal Leher : Normal
Supraklavikula : Normal Ketiak : Normal
Lipat paha : Normal

Kepala
Ekspresi wajah : Normal
Rambut : Tampak uban, penipisan daerah frontal kepala
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Simetri muka : Simetris

Mata
Exophthalmus : Tidak ada Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ditemukan kelainan Lensa : Tidak ditemukan kelainan
Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis Visus : Tidak diperiksa
Sklera : Sklera tidak ikterik Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio konjugae : Tidak ada Nystagmus : Tidak ada

8
Status Ilmu Penyakit Dalam
Telinga
Tuli : Tidak Selaput pendengaran : Tidak ditemukan kelainan
Lubang : Tidak ditemukan kelainan Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Ada, dalam batas normal Perdarahan : Tidak ada
Cairan : Tidak ada

Mulut
Bibir : Tidak ditemukan kelainan Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : Tidak ditemukan kelainan Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Tidak lengkap Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak ditemukan kelainan Selaput lendir : Tidak ditemukan
kelainan
Lidah : Tidak ditemukan kelainan, coated tongue (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Tidak tampak kelainan
Pembuluh darah : Tidak tampak adanya pelebaran
Buah dada : Tidak ditemukan kelainan

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris pada keadaan statis Simetris pada keadaan statis
dan dinamis dan dinamis

9
Status Ilmu Penyakit Dalam
 Kiri Simetris pada keadaan statis Simetris pada keadaan statis
dan dinamis dan dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan, fremitus Tidak ada benjolan, fremitus
taktil simetris, nyeri tekan(-) taktil simetris, nyeri tekan(-)
Kiri Tidak ada benjolan, fremitus Tidak ada benjolan, fremitus
taktil simetris, nyeri tekan(-) taktil simetris, nyeri tekan(-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapangan Sonor di seluruh lapangan
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapangan Sonor di seluruh lapangan
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler, ronkhi Suara nafas vesikuler,
(-),wheezing(-) ronkhi(-), wheezing(-)
Kiri Suara nafas vesikuler, Suara nafas vesikuler,
ronkhi(-),wheezing(-) ronkhi(-), wheezing(-)

Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikula sinistra, kuat angkat,
diameter  2cm
Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS V 2 jari medial dari linea axilaris anterior sinistra

Auskultasi Normal, Murni, Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1
Katup Pulmonalis : BJ 2 > BJ1
Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2
Katup Trikuspid : BJ 1 > BJ2

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi

10
Status Ilmu Penyakit Dalam
 Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Abdomen
Inspeksi : Membuncit, tidak ada massa, dan tidak tampak pembuluh
darah kolateral.
Palpasi Dinding perut : Defense muscular (-), nyeri tekan abdomen (+) pada
regio epigastrium dan hipokondrium sinistra, nyeri
lepas (-), massa (-)
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Ballotement (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullness
(-), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus positif normal, 12x/menit
Refleks dinding perut : Normal

Alat kelamin (atas indikasi): Tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : Aktif, tidak ada tahanan Aktif, tidak ada tahanan
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : CRT <2 menit CRT <2 menit

11
Status Ilmu Penyakit Dalam
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot : Normotonus,massa normal Normotonus,massa normal
Sendi : Aktif Aktif
Gerakkan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Darah rutin
Laboratorium tanggal 16/01/2021 Pukul 15.00 WIB
Hb : 13 g/dL
Ht : 32.3 %
Leukosit : 8.380 /uL
Trombosit : 350.000/uL
Eritrosit : 4,7jt /uL
MCV : 57.9 %
MCH : 16,7 pg
MCHC : 28.8 %
Golongan darah : O
Rhesus : (+) positive

12
Status Ilmu Penyakit Dalam
Glukosa Darah
Glukosa darah sewaktu : 248 mg/dL

Urea Breath Test

Antybody Helicobacter pylory (+)

Fungsi Hati
SGOT (AST) : 22 U/L
SGPT (ALT) : 9 U/L

Elektrolit
Natrium : 137 meq/l
Kalium : 3.6 meq/l
Klorida : 95 meq/l

Fingsi Ginjal
Ureum : 23 mg/dl
Kreatinin : 0.8 mg/dl

D. RINGKASAN (RESUME)
Ny. Y usia 45 tahun datang dengan keluhan muntah terus-menerus sejak 8 jam
yang lalu. Sejak 2 hari SMRS pasien mengalami nyeri ulu hati. Awalnya pasien datang 6
minggu yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri pada epigastrium dan merasa terbakar.
Pasien mengatakan rasa nyeri muncul tiga atau empat kali per minggu dan membuat
pasien sering terbangun pada malam hari ketika perut kosong dan keluhan sakit
berkurang kalau pasien makan atau minum antasida yang di jual bebas, namun kambuh
lagi dalam 2-3 jam. Mual muntah (+). Merokok (-) minuman beralkohol (-). Riwayat
pengobatan 6 minggu saat pasien berkunjung, keluhan pasien membaik dengan diet dan
minum H2 Bloker. Keluhan Pasien kambuh. Riwayat stress (+), Riwayat minum kafein
(+) dan makan banyak makanan yang bisa dibawa pulang. Dari anamnesis ternyata
keluhan ini sudah di alami oleh pasien selama lebih dari 2 tahun. Pasien mengaku tidak

13
Status Ilmu Penyakit Dalam
bisa makan karena terus menerus muntah selama kurang lebih 8 jam yang lalu . Pasien
muntah sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua, muntah dikatakan berupa makanan.
Pasien juga merasa lapar karena belum mengkonsumi makanan.

Pasien pertama kali mengalami tekanan darah tinggi 3 tahun yang lalu, dan DM
sekitar 2 tahun yang lalu serta jarang kontrol. Pasien mengaku tidak menjaga asupan
makanan yang mengandung gula. Pasien juga tidak rutin mengkonsumsi obat diabetes
maupun obat hipertensi. Riwayat alergi obat disangkal. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan TD 160/100 mmHg, Suhu 36,7oC, nadi 74 kali/menit, pernapasan 20
kali/menit, nyeri tekan abdomen positif pada regio epigastrium dan hipokondrium
sinistra. Pada Pemeriksaan laboratorium: Glukosa darah sewaktu meningkat (248 mg/dL)
dan pemeriksaan antibody terhadap helicobcter pylori (+)

DAFTAR MASALAH
1. Dispepsia Organik dengan Vomitus e.c Infeksi Helicobacter Pylori
2. Diabetes Melitus tipe 2
3. Hipertensi Grade II

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Dispepsia Organik dengan Vomitus e.c Infeksi Helicobacter Pylori
 Atas Dasar : Pasien mengeluh muntah terus menerus sebanyak setengah gelas
aqua, nyeri ulu hati, mual dan merasa terbakar. Pasien pernah mengalami nyeri
ulu hati pada 6 minggu lalu dan mengkonsumsi obat H2-Bloker. Nyeri ulu hati
berkurang apabila pasien makan dan mengkonsumsi obat antasida namun
kambuh lagi 2-3 jam. Pasien mengaku mengalami stress akibat jam kerja yang
panjang, pasien lebih banyak minum kafein dan makan banyak makanan yang
bisa dibawa pulang. Pada pemeriksaan antibody terhadap helicobcter pylori
(+).
 Dipikirkan : Ulkus Peptikum, GERD
 Rencana Diagnostik :

14
Status Ilmu Penyakit Dalam
 o Endoskopi SCBA
o USG atau CT Scan
o Esofagogastroduodenoskopi – Biopsi lambung
 Rencana Pengobatan :
o IVFD Nacl 0,9%
o Omeprazol 2x40 mg IV
o Ondansetron 3x8mg IV
 Rencana Edukasi :
o Tidak menunda makan
o Makan sedikit namun sering tiap 2 jam sekali
2. Diabetes Melitus Tipe 2
 Atas Dasar : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu
diabetes melitus dan riwayat keluarga pasien yaitu ibu pasien dan dan nenek
dari pihak ayah yang menderita diabetes. Pasien mengaku tidak pernah kontrol
teratur.
 Dipikirkan : DM Tipe 2 normoweight dengan gula darah yang belum
terkontrol.
 Rencana Diagnostik :
o ABI
o HBA1C
o GDP/GD2PP
 Rencana Pengobatan :
o Metformin 3x500mg
o Diet DM 1700 kkal/hari (3 porsi besar + 3 porsi kecil)
 Rencana Edukasi :
o Cek kesehatan secara berkala
o Hindari asap rokok
o Diet sehari dengan kalori seimbang
o Istirahat cukup

15
Status Ilmu Penyakit Dalam
 o Kelola stress
3. Hipertensi Grade II
 Atas Dasar : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dahulu yaitu
hipertensi sejak 3 tahun lalu. Pasien mengaku jarang minum obat dan jarang
kontrol. Tekanan darah pasien adalah 160/100 mmHg. Riwayat keluarga pasien
ada yang menderita hipertensi yaitu ayah pasien.
 Dipikirkan : hipertensi esensial
 Rencana Diagnostik :
o EKG
 Rencana Pengobatan
o Losartan 50 mg x 1 sehari
 Rencana Edukasi :
o Membatasi konsumsi makanan mengandung garam
o Minum obat secara teratur
o Kelola stres

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Kesimpulan

Perempuan usia 45 tahun, Ny. Y datang dengan keluhan muntah terus menerus
sejak 8 jam lalu. Pada 2 hari SMRS mengalami nyeri ulu hati . Pasien mengaku
tidak bisa makan karena terus menerus muntah . Pasien juga merasa lapar karena
belum mengkonsumi makanan. Pasien memiliki riwayat Hipertensi sejak 3 tahun
lalu dan Diabetes Melitus sejak 2 tahun lalu dan diakui jarang kontrol serta tidak
rutin mengkonsumsi obat hipertensi dan diabetes melitus.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 160/100 mmHg, Suhu 36,7oC, nadi 74

kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, nyeri tekan abdomen positif pada regio
epigastrium dan hipokondrium sinistra. Pada Pemeriksaan laboratorium: Glukosa
darah sewaktu meningkat (248 mg/dL) dan pemeriksaan antibody terhadap
helicobcter pylori (+).

Prognosis

16
Status Ilmu Penyakit Dalam
 Ad vitam : dubia at bonam
Ad functionam : dubia at bonam
Ad sanationam : dubia at bonam

Follow Up
Belum dilakukan

17
Status Ilmu Penyakit Dalam