LAPORAN KASUS

Kasus 4 (Ketuban Pecah Dini)

Identitas
Nama : Ny. R
Umur : 28 Tahun
Alamat : Tirto, Pekalongan

Anamnesis
Keluhan Utama : Cairan dirasakan merembes
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang G2P1A0, 24 tahun, usia kehamilan 37 minggu rujukan dari bidan praktek mandiri
dengan keterangan pasien seorang G2P1A0, hamil 37 minggu dengan ketuban pecah dini,
TD 120/80 mmHg, TFU 29 cm, preskep, puki, DJJ 146x/menit belum dalam persalinan.
Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng teratur
belum dirasakan, cairan sudah dirasakan keluar sejak 2 hari yang lalu. Lendir darah belum
dirasakan keluar. Cairan yang keluar dirasakan sedikit setiap harinya dan sekarang masih
merembes. Cairan yang keluar berwarna putih bening dan tidak berbau. Keluhan ini tidak
disertai demam.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi kehamilan sebelumnya : Disangkal
Riwayat infeksi : Disangkal
Riwayat minum obat/ jamu selama hamil : Disangkal
Riwayat serupa kehamilan sebelumnya : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluhan serupa disangkal
Riwayat Obstetri
I : Perempuan, 4 tahun, lahir spontan di Bidan, BBL 3500 gram
II : Hamil ini
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Pasien rutin melaksanakan ANC di bidan praktek mandiri hingga kandungan pasien
memasuki trimester kedua. Pasien rutin ANC ke bidan setiap bulannya. Memasuki
trimester ketiga pada kehamilannya, pasien mulai rutin memeriksakan kehamilannya di
dokter spesialis.

Riwayat Menstruasi
a. Menarche : 13 tahun
b. Lama menstruasi : 5 hari
c. Siklus menstruasi : 28 hari
d. HPHT : 08 - 05 – 2019
e. HPL : 15 – 02 - 2020

Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali, selama 5 tahun

Riwayat Keluarga Berencana (KB) : Pasien KB dengan KB suntik 1 bulan dan 3 bulan
yang dilakukan selama 2 tahun. Selanjutnya pasien tidak memakai alat kontrasepsi

Pemeriksaan
Status Interna
Keadaan Umum: Baik, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup
Tanda Vital:
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 88 x / menit
- Respiratory Rate : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
THT : Oropharynx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran Gld. thyroidea (-), lymphadenopathy (-)
Thorax : Normothorax, Gld. mammae hipertrofi, areola mammae hiperpigmentasi (+)
Cor:
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
- Palpasi : Fremitus taktil dada kanan = kiri
- Perkusi : Sonor/sonor
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),suara tambahan (-/-)
Abdomen: lihat status obstetri
Ekstremitas : Edema -/- Akral dingin -/-

Status Obstetri
a. Abdomen :
- Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, distended gravid (+), striae gravidarum (+)
- Palpasi : Teraba janin tunggal intrauterin, membujur, punggung di kiri (puki),
presentasi kepala (preskep), kepala sudah masuk panggul, his (-), tinggi fundus uteri (TFU)
29 cm ~ taksiran berat janin (TBJ) 2790 gram.
Palpasi Leopold
I : Tinggi fundus uteri (TFU) setinggi 29 cm ~ taksiran berat janin (TBJ) 2790 gram,
teraba bagian lunak, kesan bokong janin
II : Teraba punggung di sebelah kiri (puki), dan bagian-bagian kecil sebelah kanan
III : Teraba 1 bagian keras bulat, kesan kepala janin
IV : Kepala janin sudah masuk panggul
- Auskultasi : Detak jantung janin (DJJ) 146 kali/menit.
b. Genital:
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang, rembesan air ketuban (+)
Inspekulo : nitrazine test (+)
VT : 1 cm, eff 25%, H1
Pemeriksaan penunjang
Laboraturium darah (28 Maret 2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 11,6 g/dL 11.0 – 15.0
Hematokrit 37,6 % 37 – 48
Leukosit 12,7 103/mL 4.0 - 10.0
Trombosit 269 103/mL 150 – 350
Eritrosit 3,97 106/mL 3.50 – 5.00
INDEX ERITROSIT
MCV 92,6 fl 82.0 – 95.0
MCH 27,6 pg 27.0 – 31.0
MCHC 32.8 g/dl 32.0 – 36.0
RDW 13 % 11.5 – 14.5
MPV 8,6 fl 7.0 – 11.0

Diagnosis
Dari anamnesa didapatkan pasien G2P1A0 UK 37 minggu + Tunggal Hidup Intrauterin +
Letak Kepala dengan ketuban pecah dini + TBJ 2790 gram datang dengan keluhan cairan
sudah dirasakan keluar sejak 2 hari yang lalu. Lendir darah belum dirasakan keluar. Cairan
yang keluar dirasakan sedikit setiap harinya dan sekarang masih merembes. Cairan yang
keluar berwarna putih bening dan tidak berbau.
Pada pemeriksaan genitalia rembesan air ketuban (+) nitrazine test (+)
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien dapat
didiagnosis dengan Ketuban Pecah Dini.

Terapi
1. Planning Terapi
IVFL RL 20 tpm
Obserasi 4 jam, jika tidak ada kemajuan Oxytocin Drip
2. Planning Monitoring
Observasi Vital Sign (GCS, Nadi, RR, suhu), His, DJJ, tanda-tanda infeksi

3. Planning Edukasi
Menjelaskan mengenai penyakit dan penyebab kepada pasien dan keluarga.
Menjelaskan mengenai tatalaksana kepada pasien dan keluarga.
Menjelaskan mengenai komplikasi dan prognosis pada pasien dan keluarga pasien.

Abstraksi:
Ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature rupture of membrans (PROM) ->
pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum menunjukkan tanda-tanda
persalinan / inpartU (kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri effacement atau
dilatasi serviks) atau bila satu jam kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan /
secara klinis bila ditemukan pembukaan kurang dari 3 cm pada primigravida & kurang dari
5 cm pada multigravida.
Etiologi : infeksi, Defisiensi vitamin C, Faktor selaput ketuban, Faktor umur dan paritas,
Faktor tingkat sosio-ekonomi, Ketegangan rahim yang berlebihan : kehamilan ganda,
hidramnion, Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang,
Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk pintu
atas panggul, disproporsi sefalopelvik.
Epidemiologi : Prevalensi KPD berkisar antara 3-18% dari seluruh kehamilan, Saat aterm,
8-10 % wanita hamil datang dengan KPD & 30-40% dari kasus KPD -> kehamilan preterm
atau sekitar 1,7% dari seluruh kehamilan, KPD diduga dapat berulang pada kehamilan
berikutnya -> menurut Naeye 1982 diperkirakan 21% rasio berulang -> penelitian lain yang
lebih baru menduga rasio berulangnya sampai 32% -> berkaitan dengan meningkatnya
risiko morbiditas pada ibu atau pun janin.
Patogenesis : ketuban pecah dini terjadi -> penurunan jumlah jaringan kolagen &
terganggunya struktur kolagen, serta peningkatan aktivitas kolagenolitik -> terutama
disebabkan oleh matriks metaloproteinase (MMP) -> MMP -> suatu grup enzim yang dapat
memecah komponen-komponen matriks ektraseluler -> diproduksi dalam selaput ketuban
-> MMP-1 & MMP-8 -> pembelahan triple helix dari kolagen fibril (tipe I dan III) ->
selanjutnya didegradasi oleh MMP-2 & MMP-9 -> memecah kolagen tipe IV -> Pada
selaput ketuban juga diproduksi penghambat metaloproteinase / tissue inhibitor
metalloproteinase (TIMP) -> TIMP-1 menghambat aktivitas MMP-1, MMP-8, MMP-9.
TIMP-2 menghambat aktivitas MMP-2. TIMP-3 dan TIMP-4 mempunyai aktivitas yang
sama dengan TIMP-1 -> Keutuhan dari selaput ketuban tetap terjaga selama masa
kehamilan oleh karena aktivitas MMP yang rendah dan konsentrasi TIMP yang relatif lebih
tinggi -> Saat mendekati persalinan keseimbangan tersebut akan bergeser -> didapatkan
kadar MMP yang meningkat & penurunan yang tajam dari TIMP -> terjadinya degradasi
matriks ektraseluler selaput ketuban -> menyebabkan degradasi patologis pada selaput
ketuban -> pada preterm didapatkan kadar protease yang meningkat terutama MMP-9 serta
kadar TIMP-1 yang rendah.
Diagnosis : Anamnesa pasien dengan KPD -> merasa basah pada vagina / mengeluarkan
cairan yang banyak berwarna putih jernih, keruh, hijau / kecoklatan sedikit-sedikit /
sekaligus banyak, secara tiba-tiba dari jalan lahir -> disertai dengan demam jika sudah ada
infeksi. Pasien tidak sedang dalam masa persalinan, tidak ada nyeri maupun kontraksi
uterus. Riwayat umur kehamilan pasien lebih dari 20 minggu, pemeriksaan fisik abdomen
-> uterus lunak dan tidak adanya nyeri tekan. Tinggi fundus harus diukur dan dibandingkan
dengan tinggi yang diharapkan menurut hari pertama haid terakhir. Palpasi abdomen
memberikan perkiraan ukuran janin dan presentasi. Pemeriksaan dengan spekulum pada
KPD -> mengambil sampel cairan ketuban di forniks posterior dan mengambil sampel
cairan untuk kultur dan pemeriksaan bakteriologis.
Tiga tanda penting yang berkaitan dengan ketuban pecah dini adalah:
Pooling : Kumpulan cairan amnion pada fornix posterior.
Nitrazine Test : Kertas nitrazin merah akan jadi biru.
Ferning : Cairan dari fornix posterior di tempatkan pada objek glass dan didiamkan
dan cairan amnion tersebut akan memberikan gambaran seperti daun pakis.
Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan penipisan dan dilatasi serviks. Periksa
dalam harus dihindari kecuali jika pasien jelas berada dalam masa persalinan atau telah ada
keputusan untuk melahirkan. Pemeriksaan penunjang : Dengan tes lakmus, cairan amnion
akan mengubah kertas lakmus merah menjadi biru. Pemeriksaan leukosit darah, bila
meningkat >15.000/mm3 kemungkinan ada infeksi. USG untuk menentukan indeks cairan
amnion, usia kehamilan, letak janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah air
ketuban.
Penatalaksanaan : Konservatif
1. Rawat di rumah sakit.
2. Berikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan dengan
ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari).
3. Jika umur kehamilan < 32 – 34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar
atau sampai air ketuban tidak keluar lagi.
4. Jika umur kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa
negatif : beri deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
Terminasi pada kehamilan 37 minggu.
5. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah in partu, tidak ada infeksi, berikan
tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam.
6. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan lakukan induksi.
7. Nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intrauterin).
8. Pada usia kehamilan 32-34 minggu, berikan steroid untuk memacu kematangan
paru janin. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal selama 2 hari, deksametason i.m
5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali (Nili-Ansaari, 2003).

Aktif
1. Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal pikirkan seksio
sesarea. Dapat pula diberikan misoprostol 50µg intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
2. Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri
jika :
3. Bila skor pelvik < 5, lakukanlah pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak
berhasil, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
4. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan, partus pervaginam