Asuhan Keperawatan Pada Ny.

A dengan Penurunan Tekanan

Darah Di Tanjung Gusta

Disusun Oleh :

CHENNY ANGGUN LUMBANTOBIONG

170204011

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS FARMASI DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA

MEDAN 2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmatNya
yang diberikan kepada kami sehingga kami dapat menyelesaikan makalah mata kuliah
Keperawatan Gerontik tepat waktu.

Kami menyadari makalah ini jauh dari kesempurnaan oleh sebab itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran dari berbagai pihak demi penyempurnaan makalah ini.

Pada kesempatan ini kelompok mengucapkan terima kasih kepada:

1. Parlindungan Purba, SH, MM, selaku ketua Yayasan Sari Mutiara Medan.
2. Dr. Ivan Elisabeth Purba, M.Kes, selaku Rektor Universitas Sari Mutiara Indonesia.
3. Taruli Sinaga SP, M.KM, selaku Dekan Fakultas Farmasi dan Ilmu Kesehatan
Universitas Sari Mutiara Indonesia.
4. Ns. Rinco Siregar, S.Kep, MNS, selaku Ketua Program Studi Ners Fakultas Farmasi dan
Ilmu Kesehatan Universitas Sari Mutiara Indonesia.
5. Ns. Siska Evi, S.Kep, M.NS. dosen pengajar yang telah memberikan bimbingan, arahan dan
saran kepada kelompok dalam menyelesaikan tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik
dengan topik Asuhan Keperawatan Pada Ny.A dengan Penurunan Tekanan Darah Di
Tanjung Gusta
Serta semua pihak yang telah membantu dalam proses pengajaran dan pembuatan makalah
Asuhan Keperawatan Pada Ny.A dengan Penurunan Tekanan Darah Di Tanjung Gusta
yang namanya tidak kami cantumkan satu persatu, demikian makalah ini dibuat
semoga bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 19 Februari 2021

Penyusun
 Pengkajian
Hari & Tanggal Pengkajian : Jumat, 19 Februari 2021
A.    IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama                                             : Ny. A
Umur                                             : 65 tahun
Jenis kelamin                                : Perempuan
Status                                            : Janda
Agama                                          : Kristen
Suku                                             : Batak
No RM                                         : -
Pendidikan                                   : SMA
Alamat                                          : Tanjung Gusta Medan
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan       : Ibu Rumah Tangga                        
Diagnosa Medis/masalah KDM   : Hipertensi
           Identitas Penanggungjawab
Nama                                                   : Ny. C
Umur                                                   : 35 tahun
Jenis kelamin                                       : Perempuan
Alamat                                                 : Tanjung Gusta Medan
Hub dengan klien                                : Anak kandung

B.     KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan
terus menerus.

C.    RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak
1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Posbindu, saat diukur tekanan
darahnya 165/100 mmHg lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. A sudah meminum obat
yang diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.
D.    RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu, Ny. A rutin datang ke Posbindu tiap bulannya dan diberi obat hipertensi, namun
bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya lagi. Klien
tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien mengatakan sejak dulu
klien senang mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini klien masih senang
mengonsumsi makanan asin.

E.     RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai riwayat
hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita diabetes
melitus.

F.     RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny. A tinggal di rumah bersama dengan anaknya. Rumah Ny. A terletak berdampingan
dengan rumah anak-anak Ny. A yang lainnya (masih dalam satu kompleks). Lingkungan
tempat tinggal Ny. A bersih, jalanan tidak rata karena rumah Ny. A berada di jalan
tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak ada sampah berserakan, kamar
tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai kamar mandi agak licin dan tidak
ada pegangan dinding.

G.    RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. A mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien
mengatakan merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah berpergian.

H.  SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1.         Sumber Pendapatan :
Selama ini, biaya kehidupan Ny. A tercukupi oleh anak-anak Ny. A yang setiap bulan
memberinya uang untuk kebutuhan Ny. A sehari-hari.
2.         Sumber Support Sosial :
Ny. A mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal saling
berdekatan dengan rumah Ny. A. Keluarga Ny. A selalu memperhatikan Ny. A.
I.       DESKRIPSI HARI KHUSUS
Ny. A mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

J.      TINJAUAN PER SISTEM

1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 165/100mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
 a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata, terdapat
kantung mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan
pada hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
 d Kebersihan gigi
e Gigi berlubang
f Gusi berdarah
g Kebersihan lidah
h Pembesaran tonsil
i Temuan yang lain
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher
Palpasi
a Kelenjar limfe
b Pembesaran  kelenjar tyroid
9 Payudara
a Bentuk
b Kesimetrisan
c Benjolan
d Temuan / keluhan lainnya
1 Dada  dan tulang belakang
0
Inspeksi
a Bentuk dada
b Kelainan bentuk dada
c Kelainan tulang belakang
1 Pernafasan
1
Inspeksi
a Pengembangan dada
b Pernafasan
c Retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung
Palpasi
a Taktil fremitus
: Gigi tampak bersih
: Tidak ada
: Tidak ada perdarahan pada
gusi
: Lidah tampak kotor
: Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
: Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
: Leher tampak simetris
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
: Bentuk payudara slender
: Payudara tampak simetris
: Tidak ada benjolan pada
payudara
: Tidak terdapat nyeri tekan
pada area payudara
: Bentuk dada simetris
: Tidak ada kelainan bentuk
dada
: Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
: Pengembangan dada simetris
: Irama nafas teratur
: Tidak ada retraksi interkosta
: Tidak ada pernafasan cuping
hidung
: Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
 b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi  dan krekles    
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
1 Kardiovaskuler
2
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
1 Gastrointestinal
3
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
abdomen.
1 Perkemihan
4
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
1 Muskuloskeletal
5
Inspeksi
 a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak :  Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
1 SSP (N I – XII)
6
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan
bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
 dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
1 Sistem Endokrin
7
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolic : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
1 Genetalia dan anal
8
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak

K.    PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain
Kebiasaan lansia
berinteraksi  dengan teman
Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
Pertengkaran dengan  teman
: Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
: Ny. A sering berkomunikasi
dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. A mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan
teman lansianya pada sore hari
: Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. A sering marah-
marah di rumah
: Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
: Semua anak Ny.Atinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.A, keluarga Ny.A sering
mengunjungi Ny.A di rumah
setiap harinya
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-

Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi  kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
Merasa gelisah?
Sering murung dan menangis
sendiri?
Sering khawatir?
L.     PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Indeks KATZ
temannya
: Tidak ada
: Klien Ny. A tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. A pergi ke hutan untuk
mencari kayu bakar
: Biaya kehidupan Ny. A
tercukupi dari anak-anaknya
: Klien tidak memiliki asuransi
ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang
menantu, 18 cucu dan 6 cicit
:
: Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
untuk membuatkan susu untuk
cucunya
: Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
: Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah
Klien Ny. A termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan BAK),
menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5   : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5   : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10   : bantuan
15   : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
0   : bantuan
5   : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5   : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5   : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0   : bantuan
5   : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5   : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5   : bantuan
 No Kriteria Skor Keterangan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5   : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5   : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5   : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5   : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :   
130       : Mandiri
                        65-125  : Ketergantungan sebagian
                        60        : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. A saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel
Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan mobilitas),
Ny. A memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. A dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
 Aspek yang Dikaji Score
Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
            Kategori skor :
            16-20   : Kecil sekali/tak terjadi
            12-15   :Kemungkinan kecil terjadi
            <12      : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. A saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. A memperoleh total
skor 20 yang berarti Ny. A dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M.   PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1.      Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner)
No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
28
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
Tanjung gusta
Medan
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 65 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? Januari 1956
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
 sekarang? Pak Suharto
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4         : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7         : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10       : Kerusakan intelektual berat

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. A
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah. Berdasarkan
hasil pemeriksaan, Ny. A termasuk dalam kategori fungsi intelektual utuh.

2.      Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□   Tahun : 2021 (benar)
□   Musim : Hujan (benar)
□   Tanggal : 19 (benar)
□   Hari: jumat (benar)
□   Bulan : februari (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□   Kabupaten Deli Serdang (benar)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□   Kecamatan Sunggal (benar)
□   Kelurahan Tanjung Gusta (benar)
□   

2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)

1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□   Obyek 1 : Rumah (benar)
□   Obyek 2 : Pasar (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□   Obyek 1 : Rumah (benar)
□   Obyek 2 : Pasar (benar)
□   Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□   Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang   kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.
□   Tak ada jika (benar)
□   Dan (benar)
□   Atau (benar)
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
□   Tetapi (benar)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□   Ambil kertas (benar)
□   Lipat dua (benar)
□   Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut  Tutup mata anda
□   Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 25

>23           : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17          : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Ny. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. A memperoleh total
skor sebanyak 25, Ny. A termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik.

3.      Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai  pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda tidak YA
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan Tidak YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score  5 -9                   : Kemungkinan depresi
Score 10  atau lebih     : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. A saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.A memperoleh
total skor sejumlah 2 sehingga Ny. A dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

N.    PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien Ny. A tidak merokok
 Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam
hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu
bakar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif  yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah
mandi

O.  PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3 x 1
P.     ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Jumat DS : Nyeri Akut
Vasokonstriksi
19/02/21 Klien (00132)
pembuluh darah ke
20.00 mengeluh merasakan
otak
nyeri pada kepalanya
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan Aliran darah ke
bertambah jika terlalu otak menurun
banyak beraktifitas.
Q : nyeri terasa cenut- Suplai oksigen ke
cenut. otak menurun
R : nyeri pada kepala
bagian depan.
Metabolisme
S : skala 6.
anaerob
T : nyeri dirasakan terus
menerus.
Penumpukan asam
DO : laktat
TD : 185/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit Nyeri kepala
RR : 22 x/menit
Jumat DS: Gangguan
Vasokonstriksi
19/02/21 -       Klien mengatakan Pola Tidur
pembuluh darah ke
12.00 mengalami kesulitan (000198)
otak
tidur. Klien mengatakan
sering terbangun pada
malam hari untuk Aliran darah ke
membuatkan susu untuk otak menurun
cucunya.
-       Klien mengatakan Suplai oksigen ke
tidur 5 jam per hari, otak menurun
sering terbangun pada
 malam hari.
Metabolisme
-       Klien mengatakan
anaerob
nyeri pada kepala.

DO : Penumpukan asam

-       Terdapat kantung laktat

mata.
-       Klien Ny. A saat Nyeri kepala
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner Skala Pola tidur tidak
Depresi, Ny.A  menyehatkan
memperoleh total skor
sejumlah 2sehingga Ny.
A dapat dikategorikan
dalam
kategori tidak depresi.
Jumat DS : Ketidak-
Kurangnya
19/02/21 -       Klien mengatakan efektifan
informasi tentang
20.00 mengetahui bahwa manajemen
penyakit
dirinya mempunyai kesehatan
penyakit hipertensi (00078)
sejak 2 tahun yang lalu,
Kurang pengetahuan
Ny. A rutin datang ke
tentang program
Posbindu tiap bulannya
terapeutik
dan diberi obat
hipertensi, namun bila
merasa tubuhnya sudah
sehat, klien tidak mau
meminum obat
hipertensinya lagi.
-       Keluarga klien
mengatakan sejak dulu
klien senang
mengonsumsi makanan
 asin, bahkan sampai
saat ini klien masih
senang mengonsumsi
makanan asin.
-       Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny.
S sering marah-marah
di rumah

DO :
-       Klien Ny. A saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
SPMSQ, Ny. A
menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. A
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
-       Klien Ny. A saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
MMSE, Ny. A
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. A
termasuk dalam
kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik.

Q.    PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
2.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
3.      Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang program terapeutik (00078).
S.        INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd
. Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Jumat Nyeri akut Domain IV : Domain I :
19/02/21 berhubungan Pengetahuan Fisiologis
20.30 dengan agen tentang Kesehatan Dasar
injury biologis & Perilaku Kelas :
(iskemia) Kelas : Perilaku Peningkatan
(00132). Sehat Kenyamanan
Outcomes : Fisik
Kontrol Nyeri Intervensi :
(1605) Manajemen
Indikator : Nyeri (1400)
          Menggunakan          Lakukan
tindakan pengkajian nyeri
pengurangan nyeri secara
tanpa analgesik (1 – komprehensif.
4) b.         Ajarkan
          Melaporkan prinsip-prinsip
nyeri yang manajemen
terkontrol (1 – 4) nyeri.
          Mengenali apa          Ajarkan
yang terkait dengan penggunaan
gejala nyeri (1 – 4) teknik non
farmakologi.
d.        Berikan
informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri
dan
 antisipasi  nyeri.
         Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
pengontrol
nyeri.

Domain I :
Fisiologis
Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)
         Jelaskan
penggunaan
aplikasi panas.
b.         Gunakan
metode
stimulasi dengan
kompres hangat 
pada leher.
         Evaluasi
kondisi umum,
keamanan dan
kenyamanan
klien.
d.         Motivasi
klien untuk
 menggunakan
aplikasi panas
secara konsisten.

2. Jumat Gangguan pola Domain I : Fungsi Domain I :

19/02/21 tidur Kesehatan Fisiologis
20..35 berhubungan Kelas : Dasar
dengan pola tidur Pemeliharaan Kelas :
tidak Energi Peningkatan
menyehatkan Outcomes : Tidur Kenyamanan
(000198). (0004) Fisik
Indikator : Intervensi :
          Jam tidur (2 – 4) Relaksasi Otot
          Pola tidur (2 – 4) Progresif
          Tidur yang (1460)
terputus (3 – 5)          Setting
          Nyeri (3 – 4) lingkungan yang
tenang dan
nyaman.
b.         Dudukkan
klien pada kursi
yang nyaman.
         Lakukan
prosedur
relaksasi otot
progresif.
d.        Evaluasi
kondisi rileks
dan ketegangan 
klien.
         Dukung klien
untuk
mempraktekkan
relaksasi secara
 teratur.

3. Jumat Ketidakefektifan Domain IV : Domain III :

19/02/21 manajemen Pengetahuan Perilaku
12.40 kesehatan tentang Kesehatan Kelas :
berhubungan & Perilaku Pendidikan
dengan kurang Kelas : Manajemen Pasien
pengetahuan Kesehatan Outcomes :
tentang program Outcomes : Pengajaran :
terapeutik Manajemen Diri : Proses Penyakit
(00078). Hipertensi (3107) (5602)
Indikator :          Kaji tingkat
         Memantau pengetahuan
tekanan darah (3 – klien tentang
5) proses penyakit.
b.         Menggunakan b.         Berikan
obat-obatan sesuai penyuluhan
resep (3 – 5) tentang penyakit
         Berpartisipasi klien.
dalam olahraga          Jelaskan
yang tentang program
direkomendasikan terapi.
(1 – 3) d.        Edukasi klien
d.        Mengikuti diit tentang tindakan
yang mencegah
direkomendasikan komplikasi
(2 – 4) penyakit dengan
         Membatasi senam anti
asupan garam (2 – hipertensi.
4)          Diskusikan
          Menggunakan tentang
teknik relaksasi perubahan gaya
(1 – 4) hidup.
T.       IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Sabtu 1.         Memberikan informasi S : Ny. A mengatakan sudah
20-02- mengenai nyeri, penyebab paham bahwa penyebab
2021 nyeri dan antisipasi  nyeri. nyeri kepalanya karena
12.00 tekanan darah tinggi dan
tidak bisa tidur.
O : Klien Ny. A mampu
mengidentifikasi penyebab
nyeri yang saat ini dialami.
1. Sabtu 2.         Mengukur TD klien. S : Ny. A mengatakan
20-02- kepalanya masih terasa
2021 nyeri.
12.00 O : TD = 160/90 mmHg.
1. Sabtu 3.      Melakukan kompres S : Ny. A mengatakan setelah
20-02- hangat pada leher dengan dikompres dan diberikan
2021 menggunakan handuk dan pijatan pada kepala,
12.10 memberikan pijatan daerah lehernya terasa lemes dan
kepala sakit kepalanya berkurang.
O : Klien Ny. A tampak rileks
saat diberi kompres hangat
pada leher.
1. Sabtu 4.      Mengevaluasi kondisi S : Ny. A mengatakan merasa
20-02- umum, keamanan dan nyaman saat dikompres
2021 kenyamanan klien selama hangat dan diberikan
12.20 dilakukan kompres hangat pijatan pada kepala
dan diberikan pijatan O : Tidak tampak kemerahan
didaerah kepala pada kulit dan luka pada
sekitar leher, ekspresi
wajah Ny. A tampak
rileks.
1. Sabtu 5.      Memotivasi klien untuk S : Ny. A mengatakan akan
20-02- melakukan kompres hangat melakukan kompres
 2021 secara konsisten dan pijatan hangat dan pijatan
12.30 didaerah kepala didaerah kepala setiap
malam hari.
O : Keluarga Ny. A tampak
mendampingi Ny. A.
2. Minggu 6.      Menjelaskan kepada klienS : Ny. A mengatakan paham
21-02- tentang tujuan dan prosedur cara melakukan relaksasi
2021 relaksasi otot progresif. otot progresif.
12.30 O : Klien Ny. A mampu
menyebutkan kembali
langkah-langkah relaksasi
otot progresif.
2. Minggu 7.      Menyiapkan lingkungan S : Ny. A mengatakan sudah
21-02- yang tenang dan siap mempraktekkan
2021 menganjurkan klien duduk relaksasi otot progresif.
12.45 dengan rileks. O : Lingkungan tenang, klien
Ny. A duduk dengan posisi
rileks.
2. Minggu 8.      Membimbing klien S : Ny. A mengatakan setelah
21-02- melakukan relaksasi otot dilatih relaksasi, badan
2021 progresif. terasa ringan.
13.00 O : Klien Ny. A mampu
mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot
progresif.
2. Minggu 9.      Memotivasi klien untuk S : Ny. A mengatakan akan
21-02- mempraktekkan relaksasi berlatih relaksasi
2021 secara teratur terutama semampunya sebelum
13.30 sebelum tidur. tidur.
O : Keluarga Ny. A
mendampingi dan ikut
belajar teknik relaksasi
otot progresif.
1. Minggu 10.  Melakukan pengkajian S : Ny. A mengatakan sudah
21-02- nyeri secara komprehensif. tidak merasa nyeri pada
 2021 kepala karena semalam
12.30 sudah bisa tidur nyenyak
dan sudah dikompres
hangat.
O : Ekspresi wajah klien
tampak rileks.
1. Minggu 11.  Mengevaluasi keefektifan S : Klien mengatakan dengan
21-02- dari tindakan pengontrol dikompres hangat nyeri
2021 nyeri. yang dirasakan sudah
12.40 hilang dan tidak terasa
lagi.
O : Ny. A melakukan kompres
hangat setiap malam hari
sebelum tidur.
1,2, Minggu 12.  Mengukur tanda-tanda S : Ny. A mengatakan semoga
3 21-12- vital. tensinya turun lagi.
2021 O : TD : 150/90 mmHg, N :
12.50 81 x/menit, RR : 21
x/menit, S : 36,7 C
1,2 Senin 13.  Mengevaluasi keefektifan S : Ny. A mengatakan sudah
22-02- dari tindakan pengontrol tidak nyeri lagi kepalanya
2021 nyeri dan pola tidur klien. dan sudah bisa tidur
12.30 dengan nyenyak dan tidak
sering terbangun pada
malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk
BAK.
O : Wajah klien tampak segar.
3. Senin 14.  Memberikan penyuluhan S : Ny. A mengatakan masih
22-02- tentang penyakit klien, diet kadang suka makan asin
2021 untuk hipertensi dan cara tapi mulai sekarang akan
12.30 pengobatan hipertensi. mengurangi makan asin,
kalau minum obat malas
karena pahit.
O : Klien Ny. A dapat
 menyebutkan kembali
tentang makanan yang
dihindari dan
diperbolehkan untuk
dikonsumsi.
3. Selasa 15.  Mengajarkan klien S : Ny. A mengatakan akan
23-02- membuat jus timun untuk minum jus timun setiap
2021 membantu menurunkan hari dan menyuruh
12.00 tekanan darah. anaknya untuk
membuatkan jus timun.
O : Keluarga Ny. A ikut
memperhatikan cara
membuat jus timun.
3. Selasa 16.  Menjelaskan tentang S : Ny. A mengatakan tidak
23-02- program terapi untuk mau minum obat tapi mau
2021 penderita hipertensi. minum jus timun setiap
12.30 hari, Ny. A mengatakan
akan rutin datang ke
posbindu setiap bulan
untuk mengecek tekanan
darah.
O : Ny. A sudah mulai rutin
minum jus timun setiap
pagi hari.
1,2, Selasa 17.  Mengukur TD klien. S : Ny. A mengatakan rutin
3 23-02- minum jus timun setiap
2021 hari.
12.50 O : TD = 140/80 mmHg.

3. Jumat 18.  Mengevaluasi perubahan S : Ny. A mengatakan sudah

26-02- gaya hidup klien. mengurangi konsumsi
2021 makanan yang asin.
11.45 O : Klien mampu
menyebutkan makanan
yang boleh dikonsumsi
 seperti buah-buahan, dan
yang tidak boleh
dikonsumsi seperti
makanan yang asin dan
berminyak.
1,2, Jumat 19.  Mengukur TD klien. S : Klien mengatakan
3 26-02- tubuhnya terasa semakin
2021 sehat.
12.00 O : TD = 140/90 mmHg.
1,2, Selasa 20.  Mengukur TD klien. S : Ny. A mengatakan sudah
3 02-03- minum jus timun.
2021 O : TD = 130/80 mmHg.
12.00
1,2, Rabu 21.  Mengukur TD klien. S : Ny. A mengatakan
3 03-03- semalam bisa tidur
2021 nyenyak.
12.00 O : TD = 130/80 mmHg
3. Kamis 22.  Memberikan edukasi S : Ny. A mengatakan senam
04-03- kepada klien tentang anti stroke agar badannya
2021 tindakan mencegah sehat dan bugar.
11.30 komplikasi penyakit denganO : Ny. A mampu
senam anti hipertensi. menyebutkan kembali
manfaat senam anti stroke
agar badan lebih sehat dan
segar.

3 Kamis 23.  Mendemonstrasikan senamS : Ny. A mengatakan mau

04-03- anti hipertensi. latihan senam.
2021 O : Ny. A mampu mengikuti
11.40 gerakan-gerakan seperti
yang telah diajarkan.
3 Jumat 24.  Mengontrol TD klien. S : Ny. A mengatakan sudah
05-03- minum jus timun pagi ini.
2021 O : TD = 130/80 mmHg.
12.00
 3. Jumat 25.  Melatih kembali senam antiS : Ny. A mengatakan sudah
05-03- stroke. latihan gerakan-gerakan
2021 senam, manfaat senam
12.05 agar badan sehat dan
segar, TD dapat selalu
normal.
O : Ny. A mampu
menyebutkan manfaat
senam anti stroke, Ny. A
mampu mempraktekkan
kembali 5 gerakan senam
secara acak.
3. Jumat 26.  Memotivasi klien untuk S : Ny. A mengatakan akan
05-03- terus berlatih senam anti senam setiap hari.
2021 stroke secara rutin setiap O : Keluarga Ny. A tampak
12.45 hari. mendampingi dan ikut
belajar senam anti stroke.

U.      EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Jumat Nyeri akut S:
26-02-2021 berhubungan dengan           Ny. A mengatakan sudah paham
13.00 agen injury biologis bahwa penyebab nyeri kepalanya
(iskemia) (00132). karena tekanan darah tinggi dan tidak
bisa tidur.
          Ny. A mengatakan setelah
dikompres, lehernya terasa lemes dan
 nyeri kepalanya sudah tidak terasa
lagi.
          Ny. A mengatakan merasa nyaman
saat dikompres hangat.
          Ny. A mengatakan sudah
rutin  melakukan kompres hangat
setiap malam hari.
O:
          Klien Ny. A mampu
mengidentifikasi penyebab nyeri yang
saat ini dialami.
          Klien Ny. A tampak rileks saat
diberi kompres hangat pada leher.
          Tidak tampak kemerahan pada
kulit dan luka pada sekitar leher,
ekspresi wajah Ny. A tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
          Ny. A menggunakan tindakan
pengurangan nyeri dengan kompres
hangat yang dilakukan secara rutin
setiap hari.
          Ny. A melaporkan nyeri yang
terkontrol.
          Ny. A menyebutkan gejala nyeri
yaitu tengkuk terasa berat dan pusing.
P:
          Motivasi klien untuk
mempertahankan melakukan kompres
hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S:
22-02-2021 berhubungan dengan           Ny. A mengatakan paham cara
13.00 pola tidur tidak melakukAn relaksasi otot progresif
menyehatkan yaitu dengan menegangkan dan
(000198). melemaskan tubuh.
           Ny. A mengatakan setelah dilatih
relaksasi, badan terasa ringan.
          Ny. A mengatakan sudah mencoba
berlatih relaksasi sebelum tidur.
          Ny. A mengatakan sudah bisa tidur
dengan nyenyak dan tidak sering
terbangun pada malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk BAK.
O:
          Klien Ny. A mampu menyebutkan
kembali langkah-langkah relaksasi
otot progresif.
          Klien Ny. A mampu mengikuti
arahan saat latihan relaksasi otot
progresif.
          Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur

teratasi.
P:
          Motivasi klien untuk
mempertahankan latihan relaksasi
sebelum tidur.
Jumat Ketidakefektifan S:
05-03-2021 manajemen kesehatan           Ny. A mengatakan sudah
12.30 berhubungan dengan mengurangi konsumsi makanan yang
kurang pengetahuan asin.
tentang program           Ny. A mengatakan tidak mau
terapeutik (00078). minum obat tapi sudah minum jus
timun setiap hari, Ny. A mengatakan
akan rutin datang ke posbindu setiap
bulan untuk mengecek tekanan darah.
O:
          Klien mampu menyebutkan
 makanan yang boleh dikonsumsi
seperti buah-buahan, dan yang tidak
boleh dikonsumsi seperti makanan
yang asin dan berminyak.
          TD = 140/90 mmHg.
A : Masalah belum teratasi.
          Klien sudah mampu menggunakan
teknik relaksasi untuk mengurangi
nyeri kepala.
          Klien sudah membatasi asupan
garam.
          Klien sudah mengikuti diit yang
direkomendasikan yaitu rendah garam
dan banyak konsumsi buah seperti
timun.
P : Lanjutkan intervensi :
          Edukasi klien tentang tindakan
mencegah komplikasi penyakit
dengan senam anti hipertensi.
Jumat Ketidakefektifan S:
05-03-2021 manajemen kesehatan           Ny. A mengatakan sudah latihan
13.00 berhubungan dengan gerakan-gerakan senam, manfaat
kurang pengetahuan senam agar badan sehat dan segar, TD
tentang program dapat selalu normal.
terapeutik (00078).           Ny. A mengatakan akan senam
setiap hari.
O:
          Ny. A mampu menyebutkan
manfaat senam anti stroke, Ny. A
mampu mempraktekkan kembali 5
gerakan senam secara acak.
          Keluarga Ny. A tampak
mendampingi dan ikut belajar senam
anti stroke.
          TD = 130/80 mmHg.
A : Masalah teratasi.
          Klien berpartisipasi dalam
olahraga yang direkomendasikan
namun masih mampu menghafal 5
gerakan senam anti stroke.
P : Lanjutkan intervensi :
          Latih senam anti stroke.
          Motivasi keluarga klien untuk
membantu mengajarkan senam anti
stroke kepada klien.