BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identifikasi

• Nama : Revan Dwi Putra Bin Robi Yanto

• Tgl Lahir/ Umur : 19 Juni 2018 (1 tahun 6 Bulan 7 Hari)
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Komplek PT Pan II Rt. 17 Rw.03 Ogan Baru, Kertapati,
Kota Palembang, Sumatera Selatan.
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Pekerjaan :-
• Agama : Islam
• MRS : 27 Desember 2019
• No.RM : 57.85.42

3.2. Anamnesis (auto dan alloanamnesis pada tanggal 16 November 2019)

Keluhan utama
Susah menelan sejak ± 30 tahun SMRS

Riwayat perjalanan penyakit

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Hipertensi : (-)
Diabetes melitus : (-)
Asma : (-)
Penyakit jantung : (-)
Penyakit ginjal : (-)

26
 27

Riwayat operasi : (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat penyakit lain :
Hipertensi : (-)
Diabetes melitus : (-)
Asma : (-)
Penyakit jantung : (-)

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)

3.3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 102x/menit, reguler, isi-tegangan cukup.
Pernafasan : 27x/menit,
Suhu : 37 o C
Tinggi badan : 90 cm
BB : 10 kg

 Status Generalis
Kepala :Normochepali, rambut rontok (-)

Mata : Refleks pupil : +/+, isokor

Konjungtiva : anemis -/-

Sklera : ikterik -/-

Exoptalmus : -/-
Telinga :Sekret (-)/(-)
 28

Hidung : Pernapasan cuping hidung (-)/(-), secret (-)/(-)

Mulut : Mukosa basah, tremor lidah (-)
- Regio Facialis
Inspeksi : tampak luka bakar grade II A 18%, hiperemis (+), Krusta (+)
oedem (-), bulla (-)
Palpasi : nyeri tekan (+)

 Status lokalis
Leher
- Inspeksi : atropi (-), scar (-), torticolis (-), pembesaran trakea (-),
pembesaran nodus limfe(-), pembesaran gld. Parotis (-), inflamasi (-),
dilatasi vena jugularis (-), dilatasi arteri karotis (-), kelainan kulit (-).
- Palpasi : KGB (-), tiroid (-), trakea ditengah

Thorax :
Paru-paru
- Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris (+),
Retraksi (-).
- Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri
tekan (-), vokal fremitus sama simetris bilateral.
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
- Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, Ronkhi (-/-),Wheezing(-/-)

Jantung
- Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi :Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : BJ I & II (+) normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
 29

- Inspeksi : Simetris, datar, warna kulit coklat, jaringan parut (-),

tumor (-), penonjolan (-), venektasi (-), caput medusa (-), darm
countur (-) spider nervi (-), luka bekas operasi (+).
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : lemas, nyeri tekan perut (-), benjolan (-), hepar dan lien
tidak teraba, ballotemen (-).
- Perkusi : timpany (+), nyeri ketok CVA (-), asites (-), shifting
dullnes (-).

Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Extremitas superior dextra

Inspeksi : Tampak luka bakar grade II A 4,5 %, warna kemerahan sampai

pucat, Krusta (+) oedem (-), bulla (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri tusuk (+)

Extremitas superior sinistra

Inspeksi : Tampak luka bakar grade II A 4,5 %, warna kemerahan sampai

pucat, Krusta (+) oedem (-), bulla (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri tusuk (+)

Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-), ikterik (-/-)

3.4. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium

1. Hb : 12,2 g/dl Nilai Normal : P : 12,0 – 14,0 g/dl

2. Eritrosit : 4.54 10*6/uL Nilai Normal : 4,5 – 5,5
3. Leukosit : 22,900/ ul Nilai Normal : 5.000-10.000/ ul
4. Trombosit : 413.000/ ul Nilai Normal : 150.000-400.000/ ul
5. Hematokrit : 34% Nilai Normal : P : 37 - 43%
 30

6. BT :3 Nilai Normal :
7. CT :9 Nilai Normal : 10-15
8. Hitung Jenis : 0/0/2/68/27/3 Nilai Normal : Basofil : 0-1%
Eosinofil : 1-3%
Batang : 2-6%
Segmen : 50-70%
Limfosit : 20-40%
Monosit : 2-8%
9. Gol Darah
- ABO group [Type] in Blood O
- Rh [Type] in Blood Positif (+)

3.5. Resume
Pasien datang dengan keluhan susah menelan sejak ± 30 tahun SMRS yang
semakin memberat sejak 1 bulan SMRS. Awalnya ketika pasien makan makanan
padat harus dibantu dengan minum agar makanan bisa masuk. Lalu pasien hanya
bisa makan makanan lunak. Namun, satu bulan terakhir pasien hanya bisa menelan
cairan. Pasien menyatakan dadanya terasa penuh seperti makanan terhambat di
dadanya dan nyeri pada ulu hatinya. Pasien juga mengeluh sering muntah isi apa
yang dimakannya. Pasien mengatakan selama ± 1 bulan mengalami penurunan
berat badan sebanyak 8 kg. Pasien merasa lesu dan lemas. Pasien pertama kali
berobat satu bulan yang lalu dan dirawat dirumah sakit. Dari pemeriksaan vital sign
TD: 100/70 N: 72x/menit RR: 20x/menit dan Temp: 36,80C.
Pemeriksaan fisik pada leher:

Leher
- Inspeksi : atropi (-), scar (-), torticolis (-), pembesaran trakea (-),
pembesaran nodus limfe(-), pembesaran gld. Parotis (-), inflamasi (-),
dilatasi vena jugularis (-), dilatasi arteri karotis (-), kelainan kulit (-).
- Palpasi : KGB (-), tiroid (-), trakea ditengah

Pemeriksaan penunjang :
1) Leukosit : 22,900/ ul Nilai Normal : 5.000-10.000/ ul
 31

2) CT :9 Nilai Normal : 10-15

3.6. Diagnosis Kerja

Luka Bakar e.c Air Panas Grade IIA 27 %

3.7. Diagnosis Banding

3.8. Tatalaksana

Non-Medikamentosa
1. Istirahat
2. Diet cair/lunak dan hangat
3. Edukasi mengenai akalasia esofagus, faktor risiko, gejala klinis, komplikasi
dan penatalaksanaan pada akalasia esofagus.

Medikamentosa
- IVFD RL gtt xx/menit
- Inj, Omeprazole 2x1 amp
- Nifedipin 2 x 1 tab subilingual

Tindakan:
a. Forced dilatation:
Di lakukan pada akalasia ringan sedang. Ada 3 macam dilatator:
- Mekanik
- pneumatik
- hidrostatis
b. Tindakan bedah yaitu operasi Heler, melakukan esofagomiotomi.