NASKAH PENJELASAN DAN PERSETUJUAN SETELAH

PENJELASAN PENELITIAN
MODEL PREDIKSI RISIKO KARIES GIGI BERDASARKAN PERILAKU MAKAN
PADA BALITA DI KOTA PALEMBANG

NASKAH PENJELASAN

Selamat pagi/siang/sore
Perkenalkan nama saya Muthiara Praziandite, mahasiswi S2 Ilmu Kesehatan
Masyarakat Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya. Saya bermaksud untuk
melaksanakan penelitian mengenai “Model Prediksi Risiko Karies Gigi Berdasarkan
Perilaku Makan Pada Balita di Kota Palembang”. Dengan mengetahui model prediksi
risiko karies berdasarkan perilaku makan pada balita, penelitian ini dapat menjadi
pertimbangan untuk menyusun kebijakan terkait promotif dan preventif karies gigi pada
balita di Kota Palembang.
Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Sriwijaya dan syarat untuk mendapatkan gelar Magister
Kesehatan Masyarakat.
Saya mengajak saudara/i untuk turut ikut serta dalam penelitian saya ini. Saya akan
memberikan kuisioner yang berkaitan dengan penelitian ini kepada Saudara/i dan melakukan
pemeriksaan status karies gigi pada anak saudara/i. Semua informasi yang saudara/i berikan
akan saya jamin kerahasiaannya.
Setelah Saudara/i telah membaca tujuan kegiatan penelitian ini, maka saya mohon
kesedian Saudara/i untuk mengisi nama dan tanda tangan pada lembar berikutnya yang
menyatakan bahwa Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini tanpa paksaan apapun. Bila
Saudara/i sudah memutuskan untuk ikut, Saudara/i juga bebas mengundurkan diri atau
berubah pikiran setiap saat tanpa dikenakan denda atau sanksi apapun. Bila ada hal yang
membutuhkan penjelasan lebih lanjut mengenai penelitian ini, dapat menghubungi:

Nama : Muthiara Praziandite

Alamat : Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat
Jl. Raya Palembang Prabumulih Kampus Indralaya
Kabupaten Ogan Ilir
Telepon : 081283188892

1
MODEL PREDIKSI RISIKO KARIES GIGI BERDASARKAN PERILAKU MAKAN
PADA BALITA DI KOTA PALEMBANG
(INFORMED CONSENT)

Saya telah mendapat penjelasan secara rinci dan telah mengetahui maksud dan tujuan
penelitian tentang “Model Prediksi Risiko Karies Berdasarkan Perilaku Makan pada
Anak Balita di Kota Palembang” yang dilaksanakan oleh peneliti dari Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Sriwijaya. Saya memutuskan setuju jika saya ikut berpartisipasi pada
penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan. Bila saya menginginkan, maka saya dapat
mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Nama : …………………………….
Usia : …………………………….
Menyatakan SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Palembang. ………................. 2020

Saksi Responden

(……………………….) (……………………….)

Ketua Pelaksana Penelitian

Muthiara Praziandite
NIM. 10012681923017

2
 KUISIONER PENELITIAN
MODEL PREDIKSI RESIKO KARIES BERDSARKAN PERILAKU
MAKAN PADA BALITA DI KOTA PALEMBANG

PERTANYAAN KUISIONER KOLOM

KODING
A. DATA RESPONDEN :

Nomor Responden :

1. Nama Anak :
2. Nama Ibu :
3. No. Hp :
4. Alamat :

5. Umur : Tahun Bulan

6. Sekolah :
7. Jenis Kelamin Anak
1. Laki-laki 2. Perempuan
8. Tingkat Pendidikan terakhir ibu?
1. Tidak sekolah
2. Tamat SD
3. SMP
4. SMA
5. Diploma/Perguruan Tinggi (D3, S1, S2)

B. PERILAKU MAKAN ANAK

3
 Mohon beri tanda √ pada kolom yang Ibu/Saudara/i anggap paling menggambarkan
kebiasaan makan anak sehari-hari pada kolom dibawah ini.
Ket :
 Tidak pernah : Jika anak tidak melakukan sama sekali dalam sehari
 Jarang : Jika anak melakukan 1 kali dalam sehari
 Sering : Jika anak melakukan 2 kali dalam sehari
 Selalu : Jika anak melakukan ≥3 kali dalam sehari

No Pertanyaan Tidak Jarang Sering Selalu Kolom

Pernah koding

1 Anak saya menyukai makanan

2 Anak saya makan lebih banyak saat

khawatir
3 Anak saya memiliki selera makan yang
besar
4 Anak saya menyelesaikan makanan
dengan cepat
5 Anak saya tertarik terhadap makanan

6 Anak saya selalu meminta minuman

7 Anak saya menolak saat pertama kali

mencoba makanan baru
8 Anak saya makan dengan lambat

9 Anak saya sedikit makan ketika marah

10 Anak saya senang mencoba makanan

baru
11 Anak saya makan sedikit saat lelah

12 Anak saya selalu meminta makanan

4
13 Anak saya makan lebih banyak ketika
sedang kesal
14 Jika dibiarkan, anak saya akan makan
berlebihan
15 Anak saya makan lebih banyak saat
cemas
16 Anak saya menikmati berbagai jenis
makanan
17 Anak saya menyisakan makanan di
piring
18 Anak saya membutuhkan waktu lebih
dari 30 menit untuk menghabiskan
makanan
19 Jika dibiarkan, anak saya akan makan
sepanjang waktu
20 Anak saya menantikan waktu makan tiba

21 Anak saya kenyang sebelum

makanannya habis
22 Anak saya menikmati makanan

23 Anak saya makan lebih banyak saat

merasa senang
24 Anak saya sulit disenangkan dengan
makanan
25 Anak saya sedikit makan saat kesal

26 Anak saya mudah merasa kenyang

27 Anak saya makan lebih banyak saat tidak

ada hal yang dikerjakan
28 Bahkan jika anak saya kenyang, ia tetap
dapat memakan makanan favoritnya

5
29 Jika dibiarkan, anak saya akan minum
terus menerus sepanjang hari
30 Anak saya tidak dapat makan makanan
jika ia telah makan snack sebelumnya
31 Jika dibiarkan, anak saya akan selalu
minum
32 Anak saya tertarik mencicipi makanan
baru yang belum pernah dicoba
sebelumnya
33 Anak saya memutuskan ia tidak suka
makanana tertentu, bahkan sebelum ia
mencicipinya
34 Jika dibiarkan, anak saya akan selalu ada
makanan di dalam mulutnya
35 Anak saya makan lebih banyak dan lebih
lambat selama makan

C. KESEHATAN GIGI DAN MULUT

(diisi oleh peneliti)

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

D=…. E=…. F=....

skor DEF-T = Jumlah D + E + F

Skor DEF-T= ………..

Ket:
1. Baik (skor def-t 0-2,6/ sangat rendah, rendah)
2. Buruk (skor def-t >2,7/ sedang, tinggi, sangat tinggi)