Skenario C

Mutu pelayanan klinik dokter keluarga (KDK) “Siguntang” telah menurun karena kepala
KDK dituntut oleh keluarga pasien sehubungan dengan kejadian kesalahan pemberian obat.
Kronologisnya pasien lelaki 30 tahun datang ke KDK karena muntah-muntah dan didiagnosis
oleh Dokter jaga menderita gastritis, kemudian dokter jaga menginstruksikan perawat untuk
menyuntikkan metoclopramide 1 ampul intravena. Beberapa saat setelah obat disuntikkan , pasien
mengalami kesulitan bernafas. Setelah dilakukan pengecekan oleh dokter jaga , ternyata ampul yang
dipatahka adalah diazepam 1 ampul. Kedua obat tersebut merupakan obat-obatan yang harus
diwaspadai karena obat LASA (look alike sound alike). Seharusnya kejadian ini tidak terjadi jika
semua staff KDK menjalankan standar operasional prosedur (SOP).

Identifikasi Masalah
1. Mutu pelayanan klinik dokter keluarga (KDK) “Siguntang” telah menurun karena kepala
KDK dituntut oleh keluarga pasien sehubungan dengan kejadian kesalahan pemberian obat.
2. Kronologisnya pasien lelaki 30 tahun datang ke KDK karena muntah-muntah dan didiagnosis
oleh Dokter jaga menderita gastritis, kemudian dokter jaga menginstruksikan perawat untuk
menyuntikkan metoclopramide 1 ampul intravena. Beberapa saat setelah obat disuntikkan ,
pasien mengalami kesulitan bernafas . Setelah dilakukan pengecekan oleh dokter jaga ,
ternyata ampul yang dipatahka adalah diazepam 1 ampul. Kedua obat tersebut merupakan
obat-obatan yang harus diwaspadai karena obat LASA (look alike sound alike).
3. Seharusnya kejadian ini tidak terjadi jika semua staff KDK menjalankan standar operasional
prosedur (SOP).