LAPORAN

INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN
SEMESTER 1 TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Rumah Sakit RSUD Waluyo Jati sangat perhatian dan mendukung terhadap kegiatan
keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas. Kegiatan ini dilaksanakan oleh tim Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi pergerakan kepemimpinan menuju
perubahan budaya organisasi, identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara
proaktif.
Untuk mengukur tingkat keberhasilan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUD Waluyo Jati Kraksaan, maka dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dalam upaya menentukan
langkah selanjutnya.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Terlaksananya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu tercapainya
peningkatan mutu dalam pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati .
2. Tujuan Khusus
1. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatan pasien ( indikator area klinis, indikator area
manajemen, sasaran keselamatan pasien dan indikator Internasional library measure)

III. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Melakukan pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien setiap bulan, dan
dilakukan analisa setiap tiga bulan
B. Melakukan analisa dengan siklus PDCA (plan, do, check, action)
C. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut

IV. HASIL KEGIATAN

1. INDIKATOR AREA KLINIS 1
BULAN CAPAIA STANDA
N satu JA PE MA APRI ME JUN N R
O INDIKATOR an N B R L I I
Kelengkapan
pengisian
assesmen awal
1 medis pasien % 94,9 94,3 93 92,9 89,9 92,2 92,86 100
baru dalam
waktu 1 x 24
jam

1
 Waktu Tunggu
Hasil Pelayanan
2 Laboratorium % 100 100 100 100 100 100 100 90
CITO < 60
menit
Pelaksana
Ekspertisi hasil
3 % 100 100 100 100 88 91 100 100
pemeriksaan
rontgen

Waktu tunggu
4 hari 3 9 10 2 8 8 7 2
operasi elektif

Pasien IMA
mendapatkan
terapi aspirin
5 % 76 88 85 80 70,7 85,7 80,9 100
dalam waktu 24
jam sejak
datang di RS
Kesalahan
6 pemberian obat % 0 0 0 0 0 0 0 0
di rawat inap
Pasien pasca
pembiusan
ditransfer dari
recovery room
7 % 100 100 100 100 100 100 100 100
IBS ke ruang
rawat inap
sesuai dengan
Aldrete score

Reaksi
8 % 0,6 0,83 2,3 0,95 3,4 0,9 1,49 <0,01
Transfusi Darah

Kelengkapan
pengisian rekam
medis
2 x24 jam sejak
9 % 89 88 80,8 79,2 84,4 85,9 84,55 100
setelah pasien
selesai
pelayanan rawat
inap

Angka kejadian per

10 plebhitis pada 2,7 3,6 1,8 3 2,2 0,6 2,32 15
mil
pasien dengan
pemasangan infus

IAK 1. ASSESMEN PASIEN

2
 TABEL 1.1 KELENGKAPAN PENGISIAN ASSESMEN AWAL MEDIS PASIEN BARU
DALAM WAKTU 1 X 24 JAM

100%

80%

60% KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL

MEDIS DALAM 24 JAM
40% STANDAR

20%

0%
JANUARI MARET MEI

SIKLUS PDCA PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN BARU DALAM 1X 24 JAM

Plan (P) Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x24 jam, dilakukan secara
maksimal
Do (D) Pengkajian awal medis pasien baru tercapai 100 %
Selama semester 1 tahun 2018, pencapaian assesmen awal medis di rawat
CHECK (C) inap belum memenuhi target dan pencapaian selama tahun 2018 sebesar
92,86 %
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) - Sosialisasi ulang saat dokter visite
-Koordinasi dengan perawat mengingatkan dokter melakukan
assesmen awal medis pasien baru rawat inap dalam waktu 1 x 24 jam

IAK 2 PELAYANAN LABORATORIUM

TABEL 1.2 Waktu Tunggu Pemeriksaan Hasil laboratorium CITO

100%
98%
96%
94%
92% waktu tunggu hasil lab
90% standar
88%
86%
84%
januari maret mei

Dari grafik di atas didapatkan penjelasan bahwa pencapaian waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium CITO sudah memenuhi standar yang ditetapkan yaitu 90% pemeriksaan
laboratorium CITO tercapai dalam waktu 60 menit. Pada pencapaian setiap bulan mulai
Januari sampai dengan Juni tahun 2018, 100 % pemeriksaan laboratorium CITO telah
selesai dilakukan sebelum 60 menit.

3
IAK 3.PELAYANAN RADIOLOGI
TABEL 1.3 PELAKSANAAN EKSPERTISI HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN

100

80

60
RSUD WALUYO JATI
40 STANDAR

20

0
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

SIKLUS PDCA PELAKSANA EKSPERTISI

Plan (P) Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Do (D) Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh dokter spesialis radiologi

tercapai 100%
Pencapaian pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen oleh dokter
CHECK (C) spesialis Radiologi menunjukkan penurunan dari triwulan 1 ke triwulan 2
tahun 2018.
Rencana tindak lanjut :
-mempertahankan pencapaian pelaksana ekspertisi yang sudah dicapai
ACT (A) sebesar 100% pada triwulan 1 tahun 2018.
-Evaluasi terkait penurunan pelaksanaan ekspertisi pada triwulan 2 tahun
2018

IAK 4. PROSEDUR BEDAH

TABEL 1.4 WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

10

6
waktu tunggu operasi elektif
4 standar

0
Januari Peb Maret April Mei Juni

SIKLUS PDCA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Plan (P) Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
Do (D) Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari tercapai
Analisa Waktu tunggu operasi elektif selama semester 1 tahun 2018
CHECK (C) belum mencapai target . Pelaksanaan operasi elektif di ruang OK
mencapai rerata 7 hari
Rencana tindak lanjut :
ACT (A) -monitoring evaluasi pelaksanaan operasi elektif
-meningkatkan sarana dan prasarana IBS untuk mencapai standar
pelayanan untuk operasi elektif

IAK 5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA

TABEL 1.5 TERAPI ASPIRIN PADA PASIEN IMA DALAM WAKTU 24 JAM SEJAK
DATANG DI RS

4
 100%

80%

60% TERAPI ASPIRIN PASIEN IMA 24 JAM

SEJAK MRS
40% STANDAR

20%

0%
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI

Terapi
ASPIRIN pada pasien IMA dalam waktu 24 jam sejak datang di RS merupakan salah satu
indikator area klinis yang diambil dari ILM (Indikator Library Measure)

Plan (P) Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak datang
di RS
Do (D) Semua Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam
sejak datang di RS
CHECK (C) Belum semua pasien IMA yang datang ke RS mendapatkan terapi Aspirin
dalam waktu 24 jam. Pencapaian selama tahun 2018 sebesar 80,95 %
Rencana tindak lanjut :
-Koordinasi dan review ulang tentang tempat pemberian terapi Aspirin
ACT (A) pertama kali,di IGD ataukah di Rawat Inap
- Sosialisasi dengan dokter spesialis ybs untuk melaksanakan terapi sesuai
standar

IAK 6. KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS

CIDERA (KNC)

TABEL 1.6 KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DI RAWAT INAP

100%

80%

60%
kesalahan pemberian obat
40% STANDAR

20%

0%
Januari Peb Maret April Mei Juni

Selama semester 1 tahun 2018, tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien di
ruang rawat Inap RSUD Waluyo Jati Kraksaan.

IAK 7. PENGGUNAAN ANESTHESI DAN SEDASI

TABEL 1.7 Pasien pasca pembiusan ditransfer dari RR IBS ke Ranap sesuai Aldrete Score

100%

80%

60% Pasien pasca pembiusan ditransfer dr

RR IBS ke Ranap sesuai Aldrete Score
40% STANDAR

20%

0%
Jan Peb Maret April Mei Juni

Selama tahun 2018, pencapaian indikator ini sesuai target atau standar yaitu semua pasien
pasca pembiusan yang ditransfer dari RR ke Rawat Inap sudah sesuai dengan Aldrete Score
5
IAK 8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH
TABEL 1.8 KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

3,5
3
2,5
2
REAKSI TRANSFUSI
1,5
STANDAR
1
0,5
0
JAN PEB MAR APRIL MEI JUN

Plan (P) Tidak adanya kejadian reaksi transfusi pada pasien di RSUD Waluyo Jati
Do (D) Kejadian reaksi transfusi sesuai standar yaitu < 0,01 %
Selama tahun 2018, kejadian reaksi transfuse di RSUD Waluyo Jati masih
CHECK (C) cukup tinggi dan melebihi standar/ target yaitu < 0,01 %
Pencapaian kejadian reaksi transfuse selama semester 1 tahun 2018
sebesar 2,52 %
Rencana tindak lanjut :
-Persamaan persepsi dengan unit terkait dan pengambil data di lapangan
tentang definisi kejadian reaksi transfusi sehingga data yang diambil atau
ACT (A) di dapat benar benar sesuai dengan DO reaksi transfuse
- Bekerjasama dengan PMI untuk memberika diklat tentang manajemen
transfusi

IAK 9. KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

TABEL 1.9

100,0

80,0

60,0 KELENGKAPAN PENGISIAN BRM

RANAP
40,0 STANDAR

20,0

0,0
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI

SIKLUS PDCA KELENGKAPAN PENGISIAN RM 2 X 24 JAM SETELAH SELESAI

PELAYANAN

Plan (P) Rekam Medis selesai dilengkapi dalam waktu 2x24 Jam setelah selesai
pelayanan rawat inap /pasien KRS
Do (D) Pelaksanaan kelengkapan RM 2x24 jam setelah selesai pelayanan
tercapai sesuai standar
CHECK (C) Selama tahun 2018,pencapaian kelengkapan pengisian RM 2 x 24 jam
masih fluktuatif , namun cenderung menalami peningkatan
Rencana tindak lanjut :
• Menekankan kembali pentingnya kelengkapan pengisian dokumen
ACT (A) RM 2x24 jam selesai pelayanan
• Sosialisasi hasil pencapaian kelengkapan pengisian RM kepada komite
medis untuk ditindaklanjuti

6
IAK 10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN
PELAPORAN

TABEL 1.10 ANGKA KEJADIAN PHLEBITIS

16,0
14,0
12,0
10,0
8,0 PHLEBITIS(PERMIL)
6,0 STANDAR
4,0
2,0
0,0
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Plan (P) Angka Kejadian infeksi karena jarum infus (Phlebitis) merupakan salah
satu kejadian HAIS dengan standar < 15 per mil
Do (D) Pencapaian phlebitis di RSUD Waluyo Jati tidak melebihi standar (<
15permil)
CHECK (C) Selama semester 1 tahun 2018,angka kejadian phlebitis masih sesuai
standar yaitu 2,3 permil
tindak lanjut :
• Diklat Phlebotomi oleh Instalasi Laboratorium RSUD Waluyo jati
ACT (A) Kraksaan
Rencana Tindak lanjut:
- Evaluasi dan monitoring secara berkala
- Review ulang tentang penatalaksanaan tindakan infus pada pasien

7
2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN

Pencapaian
No Indikator Jan Feb Maret April Mei Juni Capaian Standar
Ketersediaan
Alkes dan obat
emergency di 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
ruang resusitasi
1 IGD
Ketepatan
Waktu
Pengiriman
Laporan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Bulanan Ke
Kementerian
2 Kesehatan RI
Kejadian
pasien pulang 1,4% 3% 1,7% 2,1% 2,2% 3,2% 2,27% <5%
3 APS
Utilisasi ruang
90,91% 100,65% 105,57% 100,61 91,20 71,82 93,42% 80%
4 VVIP
Kepuasan
5 Pelanggan Dilaksanakan Agustus tahun 2018 >80%
Kepuasan
6 Dilaksanakan Agustus tahun 2018
Pegawai 70%
Trend 10 besar
diagnose
penyakit yang
7 di rawat di Deskripsi Deskripsi deskripsi deskripsi deskripsi deskripsi Deskripsi deskripsi
BLUD RSUD
Waluyo Jati
Kraksaan
ketepatan
waktu
penyusunan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laporan
8 keuangan
Pemakaian
91,66% 88,88% 97,22% 94,44% 97,22% 93,97% 93,89% >75%
9 APD

8
IAM 1. PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN
TABEL 2.1 KETERSEDIAAN ALKES DAN OBAT EMERGENCY DI RESUSITASI IGD

100

80

60
KETERSEDIAANJAN
40 STANDAR

20

0
JAN PEB MAR APR MEI JUN

Pada semester 1 tahun 2018, stok obat dan peralatan di resusitasi IGD sebesar 100 %

IAM 2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUUAN

TABEL 2.2 KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN RL BULANAN SIRS ONLINE

100

80

60 KETEPATAN WAKTU LAPORAN RL

(%)
40 STANDAR

20

0
JAN PEB MARET APRIL MEI JUNI

Selama semester 1 tahun 2018,pengiriman laporan RL 100 % tepat waktu yaitu seblum tanggal
10 setiap bulan di aplikasi SIRS online/SIRS revisi 6

IAM 3. MANAJEMEN RISIKO

TABEL 2.3 KEJADIAN PASIEN PULANG APS

3
PASIEN APS (%)
2 STANDAR {%)
1

0
JAN PEB MAR APR MEI JUN

Selama tahun 2018, pasien pulang APS masih fluktuatif dan cenderung mengalami kenaikan pada
bulan Juni.Namun jika dibandingkan dengan standar, pasien pulang APS masih sesuai yaitu
sebesar 2,2 %. Target/ standar yang ditetapkan adalah < 5 %
Rencana Tindak Lanjut:
-Peningkatan kompetensi petugas medis dan paramedis dalam melakukan KIE pasien sehingga
angka pasien pulang atas permintaan sendiri bisa ditekan

9
IAM 4. MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA
TABEL 2.4 UTILISASI RUANG VVIP (TARGET 80%)

150

100

50

0
JAN PEB MAR APRI MEI JUN

UTILISASI VVIP 90,91 100,65 105,57 100,61 91,2 71,82

STANDAR 80 80 80 80 80 80

Pemanfaatan ruang VVIP di Tengger selama semester 1 tahun 2018 fluktuatif setiap bulannya,
namun di triwulan 1 terjadi kenaikan yang siginifikan terhadap pemanfaatan ruang VVIP dan
melebihi target.
Upaya upaya yang dilakukan untuk meningkatkan kunjungan di VVIP Tengger yaitu promosi di
media,buletin, radio lokal, dan perbaikan pelayanan VVIP Tengger

IAM 5. HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

2.5 KEPUASAN PELANGGAN
Indeks kepuasan masyarakat / pelanggan RSUD Waluyo Jati Kraksaan baru dilakukan di
bulan Agustus tahun 2018 , sehingga data belum bisa ditampilkan

IAM 6. HARAPAN DAN KEPUASAN STAF

2.6 KEPUASAN PEGAWAI
Indeks Kepuasan Pegawai dalam hal ini perawat bulan Agustus tahun 2018
IAM 7. DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
TABEL 2.7 TREND 10 BESAR PENYAKIT
Data 10 Besar Penyakit Rawat Jalan RSUD Waluyo Jati Kraksaan Semester 1 Tahun 2018

Jumlah % dari
Kode ICD 10 Penyakit 10 Besar Penyakit Total
Penyakit
No Kasus
1 K30 Dyspepsia 2349 7,01%
2 I10 Essential (primary) hypertension 1658 4,81%
3 E11.9 DM tipe II 739 2,1%
4 I66.9 Penyumbatan pembuluh darah otak 713 2,06%
5 I25.1 PJK 674 1,95%

6 J06.9 ISPA 653 1,89%

M54.5 Low Back Pain 628 1,82%

7

8 J44.9 PPOK 612 1,77%

M17.9 OsteoArthritis 578 1,67%

9

J18.9 Pneumonia 496 1,44%

10

10
 Data 10 besar penyakit Rawat Inap RSUD Waluyo Jati Semester 1Tahun 2018
No Kode ICD 10 Penyakit 10 Besar Penyakit Jumlah Kasus % dari Total Kasus
1 K30 Dispepsia 1179 15,72
2 J18.9 Pneumonia 888 5,92
3 P03.4 Bayi lahir dengan SC 540 3,6
4 I10 Hypertensi 454 3,0
5 D64.9 Anemia 439 2,93
6 O42.0 Ketuban Pecah Dini 408 2,72
7 I50.0 Congestive Heart Failure 385 2,57
8 S06.0 Cedera Otak Ringan 338 2,25
9 P07.1 Bayi Berat Lahir Rendah 317 2,11
10 R50.9 Demam , unspecified 280 1,86

IAM 9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT

MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN, DAN
STAF
TABEL 2.9 PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

90

85

80
PEMAKAIAN APD (%)
75 STANDAR(%)

70

65
JAN PEB MARET APRIL MEI JUN

Kepatuhan pemakaian APD bagi karyawan RSUD Waluyo Jati Kraksaan sudah sesuai dengan
target.namun setiap bulan, capaian masih fluktuatif sehingga perlu monitoring evaluasi terus
menerus dari petugas PPI.

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

11
 Pencapaian Capaian Standar
No Indikator Jan Feb Maret April Mei Juni

Kepatuhan
pemasangan
1 gelang pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Konsultasi via
telpon yang
dilakukan 99,45% 100% 99,78% 100% 100% 100% 99,87% 100%
proses
2 readback
Perhitungan
Obat High
Alert dan 93,6% 86,01% 87,44% 93,24% 80,72% 93,14% 89,03% 100 %
LASA yang
3 diberi label
Kepatuhan
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80%
4 Site Marking
Kepatuhan Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter Dokter
Cuci Tangan 86,5% 90% 86,5% 86,5% 86,5% 86,5%
Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat
5 94% 99% 94% 94% 94% 94% 80,12% >80%
Angka
Kejadian 0% 0% 0% 0% 0% 0,26% 0,03% 0%
6 Pasien Jatuh

12
ISKP 1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Indikator yang dipilih dari kepetepatan identifikasi pasien yaitu Kepatuhan pemasangan
gelang pasien. Selama semester 1 tahun 2018 pencapaian kepatuhan pemasangan gelang pasien
adalah 100%

ISKP 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

TABEL 3.2 Konsultasi via telpon yang dilakukan proses read back

100,00%

99,80%

99,60% Konsultasi via telpon yang dilakukan proses

readback
99,40% standar

99,20%

99,00%
JAN PEB MAR APRIL MEI JUN

ANALISA PDCA

Plan (P) Kepatuhan Read Back sesuai SPO ISBARR

Do (D) Proses Read Back dilakukan setiap Konsultasi Via Telpon
Check (C) Analisa Hasil pelaksanaan readback :
Pada tahun 2018, pelaksanaan konsultasi via telpon yang di
readback mengalami capaian fluktuatif, namun di triwulan ke 2
capaian pelaksanaan konsultasi via telpon yang direadback
mencapai 100%.Selama semester 1 tahun 2018 capaian sebesar
99,87 %
Act (A) Rencana tindaklanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan
pelaksanaan readback, adalah :
1. Sosialisasi ulang SPO ISBARR
2. Monev kepatuhan pelaksanaan Readback

ISKP 3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALERT)
TABEL 3.3 Perhitungan Obat High Alert dan LASA yang diberi label

100,00%

80,00%

60,00% Perhitungan obat High alert dan LASA

yang diberi label
40,00% standar

20,00%

0,00%
JAN PEB MAR APR MEI JUNI

13
 ANALISA PDCA

Plan (P) Kepatuhan pemberian label pada obat High Alert

Do (D) Pelabelan obat High Alert dilakukan sesuai SPO
Check (C) Analisa Hasil pelaksanaan pelabelan obat High Alert :
Pencapaian pelabelan obat High Alert fluktuatif setiap bulannya dengan
capaian semester 1 sebesar 89,03%
Act (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan pelaksanaan
pelabelan obat High alert, adalah :
1. Analisa jumlah kebutuhan tenaga di InstalasiFarmasi
2. Pengusulan tambahan jumlah tenaga di InstalasiFarmasi
3. Monev kepatuhan pelaksanaan pelabelan obat High alert

ISKP 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,TEPAT PASIEN SAAT OPERASI

TABEL 3.4 Kepatuhan Site Marking

100,00%

80,00%

60,00%
Kepatuhan Site Marking
40,00% Standar

20,00%

0,00%
Jan Peb Maret April Mei Jun

Plan (P) Angka Kepatuhan Site Marking

Do (D) Dilakukan prosedur Site marking sebelum tindakan operasi
Check (C) Analisa Hasil pelaksanaan site marking
Capaian kepatuhan site marking sudah sesuai standar yaitu 100%
Act (A) Rencana tindaklanjut upaya perbaikan untuk mempertahankan
pelaksanaan site marking adalah:
1. Sosialisasi ulang SPO Site Marking kepadaKomiteMedik
2. Monev kepatuhan pelaksanaan Site Marking

14
 ISKP 5. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN (HAND HYGIENE)

Tabel 3.5 Kepatuhan 5 momen cuci tangan sesuai 6 langkah

100%

80%

60% Dokter
Perawat
40% Petugas lain
Standar
20%

0%
Jan Peb Mar Apr Mei Jun

Plan (P) Kepatuhan 5 momen cuci tangan sesuai 6 langkah

Do (D) Dilaksanakan 5 momen cuci tangan dengan 6 langkah
CHECK (C) Analisa hasil kepatuhan pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene)
a. Kepatuhan 5 momen cuci tangan
Kepatuhan 5 moment cuci tangan pada petugas kesehatan (dokter, perawat)
dan karyawan lain masih belum 100%. Tren setiap bulan selama tahun 2018
bersifat fluktuatif
b.Ketepatan 6 langkah
Ketepatan 6 langkah cuci tangan pada dokter an perawat serta tenaga lain
juga masih fluktuatif
ACT (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan 5
moment cuci tangan adalah :
1. Kelengkapan fasilitas dan alat untuk cuci tangan, ada 2 yaitu :
a. Menggunakan air mengalir
b. Handrup (cuci tangan berbasis alkohol)
2. Kebijakan, Panduan dan SPO , disosialisasikan ke semua unit pelayanan
3. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit pelayanan
4. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit

15
 V. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Meningkatkan sosialisasi secara teratur tentang pengumpulan indikator mutu area klinis,
manajemen, dan sasaran keselamatan pasien kepada segenap staf baik di bagian pelayanan
pasien, penunjang, dan manajemen
2. Melakukan upaya upaya peningkatan mutu pada area area yang belum mencapai target

VI. KESIMPULAN DAN SARAN

Kesimpulan
Keberhasilan tentang pencapaian indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran
keselamatan pasien tidak lepas dari peran serta dan peran aktif semua elemen yang ada di RSUD
Waluyo Jati Kraksaan. Namun tidak kalah penting dukungan Top Manajemen dalam membuat
kebijakan terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Saran
Diadakan sosialisasi mutu secara berkelanjutan agar semua jajaran yang ada di RSUD
Waluyo Jati Kraksaan paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

VII. PENUTUP
Laporan Indikator mutu dan keselamatan pasien ini disusun sedemikian rupa disesuaikan
dengan kondisi dan laporan yang sudah dikumpulkan dari tiga area. Adapun analisa dan rencana
tindak lanjut dari capaian indikator mutu diharapkan dapat meningkatkan capaian mutu sesuai
standar yang sudah ditetapkan. Hal tersebut akan terlaksana dengan baik jika didukung oleh seluruh
manajemen di RSUD Waluyo Jati Kraksaan.

Kraksaan, 30 Juli 2018

Ketua Panitia PMKP
RSUD Waluyo Jati Kraksaan

Dr. Dwi Indah Lestari

NIP. 196811161999032003

16