DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MELATI

KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No. 18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

No Nama NIP Pangkat/ Gol Jabatan

1. Erlina Dewi, AMd.Keb 19830204 200802 2 001 Penata Tk.I/III a Bidan Mahir

2. Elsa Novia R, AMd.Keb - - -

Sebagaimana Surat Perintah Tugas No. 416.1/SEK-1/090/PKM.M/III/2020 tanggal 21

Maret 2020 dalam rangka Kegiatan Jaga Posko Covid – 19 di Desa Batu Nindan Kec.
Basarang.
Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya
perjalanan dinas, sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya
oleh kami. Apabila kemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan
kerugian Negara maka kami bersedia mengembalikan ke Kas Negara sebesar hasil temuan
dari tim pemeriksa.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui, Kuala Kapuas, 23 Maret 2020
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang membuat pernyataan,

1. Erlina Dewi, AMd.Keb

..............
NIP. 19830204 200802 2 001
2. Elsa Novia Rosada, AMd.Keb ..............
Erlina Dewi, AMd.Keb NIP. -
NIP. 19830204 200802 2 001