YAYASAN PENDIDIKAN GUNUNG RINJANI LOMBOK

UNIVERSITAS GUNUNG RINJANI

PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB)
Kantor Pusat : Jl. Dr. Sutomo No.19 Karang Baru Mataram : Telp. ( 0370 ) 623880, Fax. 0370-623737
Kampus : Jl. Raya Mataram – Lab.Lombok KM. 50 , Selong Lotim : Telp. ( 0376 ) 631620, Fax 0376-631621
Website : www.univgunungrinjani.ac.id / www.ugr.ac.id Email : info@univgunungrinjani.ac.id / info@ugr.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2009/2010
1. Form isian Online : www.pmb.ugr.ac.id
2. Form isian offline :

A. NO. PENDAFTARAN : (diisi Panitia)

PILIHAN KELAS : 1) Reguler 2) Non Rehuler 3) Konversi 4) Transfer 5) Alih Jenjang

B. DATA CALON MAHASISWA

1. Nama : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
2. NIK : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
3. Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
4. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan (Contreng Sesuai Pilihan)
5. Alamat : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
RT/RW : .…………/..………...
Kota/Kabupaten : …………………………….Propinsi : ..................……...............……Kode Pos : .………………………………

Hp / Email : ....……………………................……/……………………………….................………………………………………

6. Asal PT / Sekolah : …………………………………….

…………………………………………………………………………………………………
7. Alamat PT/ Sekolah : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
8. Jurusan : S1 AGRIBISNIS S1 AKUNTANSI S1 PENDIDIKAN AKUNTANSI
: S1 ILMU HUKUM S1 PEMAMFAATAN SUMBER DAYA IKAN
S1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TEKNIK SIPIL
9. No Ijazah : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
10. Tanggal Ijazah : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
11. KKS/KIP/PKH : …………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
C. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
2. NIK Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
3. Pekerjaan Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
4. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
5. Pendidikan Ayah : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
6. Nama Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
7. NK Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
8. Pekerjaan Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………
9. Penghasilan per bulan : < 1 Juta 1-2 Juta 2-5 Juta > 5 Juta
10. Pendidikan Ibu : …………………………………….…………………………………………………………………………………………………

Selong, ..............................................
 YAYASAN PENDIDIKAN GUNUNG RINJANI LOMBOK
UNIVERSITAS GUNUNG RINJANI
PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB)
Kantor Pusat : Jl. Dr. Sutomo No.19 Karang Baru Mataram : Telp. ( 0370 ) 623880, Fax. 0370-623737
Kampus : Jl. Raya Mataram – Lab.Lombok KM. 50 , Selong Lotim : Telp. ( 0376 ) 631620, Fax 0376-631621
Website : www.univgunungrinjani.ac.id / www.ugr.ac.id Email : info@univgunungrinjani.ac.id / info@ugr.ac.id

Petugas Calon Mahasiswa

Ttd dan Nama Petugas Ttd dan Nama Terang