Kepada:

Yth. Ketua Pengadilan Pajak

Di Jakarta

Perihal : PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM PADA PENGADILAN PAJAK BIDANG PERPAJAKAN

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Alamat Rumah
Alamat Korespondensi
Nomor Telepon/HP
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
: KALAM AL IQBAL
: MEDAN 14 JANUARI 1996
: S1 - AKUNTANSI
: Cluster Pawenang Blok C15 Cisaranten Bina harapan, Arcamanik
: KOTA BANDUNG Jawa Barat
: Cluster Pawenang Blok C15 Cisaranten Bina harapan, Arcamanik
: KOTA BANDUNG Jawa Barat
: 081394684044
: 3202452503930002
: 92.057.618.8-445.000

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Kuasa Hukum Bidang Perpajakan pada Pengadilan
Pajak. Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
3. Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan untuk lulusan perguruan tinggi di
Indonesia atau fotokopi surat keputusan penyetaraan ijazah lulusan perguruan tinggi di luar
negeri yang telah dilegalisasi oleh Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik
Indonesia;
4. Fotokopi dokumen yang menunjukkan Pemohon mempunyai pengetahuan yang luas dan
keahlian tentang peraturan perundang-undangan perpajakan;
5. Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak
Penghasilan Orang Pribadi untuk 2 (dua) tahun terakhir;
7. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;
8. Pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang merah dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
(dua) lembar;
9. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;
10. Pakta integritas.

BANDUNG, 18 MEI 2021

Pemohon,

KALAM AL IQBAL
 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG
PERMOHONAN IZIN KUASA HUKUM BIDANG PERPAJAKAN

□ Daftar Riwayat Hidup;

□ Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

□ Fotokopi ijazah Sarjana atau Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan untuk lulusan perguruan tinggi di
Indonesia atau fotokopi surat keputusan penyetaraan ijazah lulusan perguruan tinggi di luar
negeri yang telah dilegalisasi oleh Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi
Republik Indonesia;

□ Fotokopi dokumen yang menunjukkan Pemohon mempunyai pengetahuan yang luas dan
keahlian tentang peraturan perundang-undangan perpajakan;

□ fotokopi ijazah Sarjana/Diploma IV di bidang administrasi fiskal, akuntansi, dan/atau

perpajakan dari perguruan tinggi yang terakreditasi dan telah dilegalisasi oleh instansi
atau lembaga yang menerbitkan; atau

□ fotokopi ijazah Sarjana/Diploma IV dari perguruan tinggi yang terakreditasi selain

dalam bidang administrasi fiskal, akuntansi, dan/atau perpajakan yang telah
dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan; dan

□ fotokopi ijazah Diploma III perpajakan dari perguruan tinggi yang

terakreditasi yang telah dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang
menerbitkan; atau

□ fotokopi brevet perpajakan dari instansi atau lembaga penyelenggara brevet

perpajakan yang telah dilegalisasi oleh instansi atau lembaga yang
menerbitkan; atau

□ fotokopi surat atau dokumen yang menunjukkan pengalaman pernah bekerja

pada instansi pemerintah di bidang teknis perpajakan yang telah dilegalisasi
oleh instansi atau lembaga yang menerbitkan.

□ Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

□ Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Pajak
Penghasilan Orang Pribadi untuk 2 (dua) tahun terakhir;

□ Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Negara Republik Indonesia;

□ Pas foto terakhir berwarna dan berlatar belakang merah dengan ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2
(dua) lembar;

□ Surat pernyataan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau pejabat negara;

□ Pakta integritas; dan

□ Fotokopi surat keputusan pemberhentian dengan hormat sebagai Hakim Pengadilan Pajak,
dalam hal Pemohon merupakan orang yang pernah mengabdikan diri sebagai Hakim
Pengadilan Pajak.

Keterangan:
1. Isian dalam surat permohonan diisi dengan huruf balok/kapital dan dicetak;
2. Beri tanda √ pada □ yang sesuai.