Formulir R.1

KOP PERUSAHAAN
(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Alamat ….. No Telp ….. Email
Jakarta, ………………………………….
Kepada
Nomor Kepala Dinas PM & PTSP ProvInsi Daerah
: …………………………
Khusus Ibukota Jakarta
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Di Jakarta
Perihal
Permohonan serta Pernyataan
Kebenaran & Keabsahan Dokumen
:
atas Pengesahan Gambar
Perencanaan Arsitektur
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
(Untuk Perorangan)
Nama Pemohon : ………………………………………….………………………..
Alamat : ………………………………………..…………………………..
No. Telp / HP : ……………………………………………………………………
Jenis Usaha : ……………………………...…..(Jika untuk kepentingan usaha)
Nama Pemohon : …………………………………………….………………………
Alamat : …………………………………………….………………………
No. Telp / HP : …………………………………………….………………………
Nama Perusahaan : ………………………………………………….…………………
Jabatan : ………………………………………………….…………………
Bidang Usaha : ………………………………………………….…………………
Jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Sub-jenis Usaha : ………………………………………………….…………………
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur dengan
data sebagai berikut :
1 Letak Lahan:
a. Jalan : ………………………………………….RT/RW : ……….………
b. Kelurahan : …………………………….……………………………………......
c. Kecamatan : ……………………………………….……………………………
d. Kota Administrasi : ……………………………………….……………………………
2 Luas lahan dimohon : …………… m2 (………………………………………………..)
3 Rencana Pemanfaatan : ……………………………………….……………………………
4 Jumlah Unit : ……………………………………….……………………………
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan
Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur seperti yang terdapat dalam www.pelayanan.jakarta.go.id.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Pengesahan Gambar Perencanaan Arsitektur ini
adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon.
Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000
……………….
(Jabatan)
KOP PERUSAHAAN

Alamat ….. No Telp ….. Email
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
.......................................................................
No.KTP/NIK : ………………………………………………….
Nama Badan Hukum ......................................................................
:
(bila badan hukum/yayasan)
Alamat Perusahaan …………………………………………………..
(bila badan hukum/yayasan) : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................
No.KTP/NIK : .......................................................................
Jabatan : .......................................................................
Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/

Non Perizinan di Dinas PM & PTSP / Unit Pelaksana PTSP Kota / Kabupaten / Unit Pelaksana PTSP
Kecamatan / Unit Pelaksana PTSP Kelurahan.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
Jakarta
Yang menerima
Yang Memberi Kuasa
Kuasa,
Ttd dan/atau cap

diatas materai Rp. 6000
(....................................)
……………….
(Jabatan)
CHECKLIST PEMERIKSAAN PENILAIAN ARSITEKTUR
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PROVINSI DKI JAKARTA
Nama Pemohon :
Nama Bangunan :
Lokasi :
Permohonan :
No. Token :
Tanggal Permohonan :
Nama IPTB/No :
KELENGKAPAN KESESUAIAN
MATERI TANGGAL KETERANGAN
PEMERIKSAAN HARDCOPY SOFTCOPY TIDAK
ADA/TIDAK ADA/TIDAK SESUAI SESUAI
PENILAIAN TEKNIS
a. Kegiatan yang dimohon terhadap zonasi
Luas Daerah Perencanaan :
- LDP
- MJL
- Hasil Ukur
b. Kegiatan yang dimohon terhadap batasan intensitas
c. Kesesuaian GPA yang dimohon terhadap luas lahan, batas lahan, GSB,
dan GSJ pada softcopy KRK definitif
d. Kesesuaian KOP gambar (sesuai format pada link

http://tinyurl.com/PedomanGPA)
1. Nama Pemohon, Alamat Pemohon, Logo Perusahaan (jika bukan

perorangan) sesuai dengan KRK
2. Proyek : Nama proyek, Kegiatan Yang dimohon, Alamat Proyek,

Sesuai dengan KRK
3. Pemohon : Nama Pemohon, Alamat Pemohon, Nama dan Jabatan

Pemohon sesuai Dengan KRK, dan yang bertanda tangan adalah yang
di Akte Pendirian Perusahaan
4. Perencana Arsitektur (lengkap dengan nama arsitek, nomor IPTB,

dan nama konsultan beserta alamatnya), Konsultan Struktur,
Konsultan ME dilengkapi nama konsultan beserta alamatnya.
5. Nama gambar disesuaikan dengan gambar
6. Lengkapi setiap isian kolom pada KOP (seperti: skala; kode gambar;
digambar, diperiksa, disetujui beserta tanggalnya; no gambar)
e. Kelengkapan gambar
0.1. Gambar Informasi
1. Sampul Muka
2. Daftar Gambar
3. Deskripsi Proyek
4. Site Plan
5. Blok Plan
4 / 20
TANGGAL
MATERI PEMERIKSAAN HARDCOPY SOFTCOPY TIDAK KETERANGAN
6. Perspektif
1.1. Denah
1. Denah Basement
2. Denah Lantai Dasar
3. Denah Lantai 2 dan seterusnya
4. Denah Lantai Atap
5. Denah Atap
1.2. Tampak
1. Tampak Utara
2. Tampak Barat
3. Tampak Timur
4. Tampak Selatan
1.3. Potongan
1.Potongan A
2. Potongan B
1.4. Detail
1. Denah Jalur Evakuasi Pemadam Kebakaran (Site Plan)
2. Detail Tangga Kebakaran
3. Detail Fasilitas Difabel (Detail Toilet, Parkir, Ramp)
4. Detail Ramp
4. Detail Sumur Resapan dan Kolam Resapan
*Dapat ditambahkan gambar lain sesuai dengan yang dibutuhkan

(contohnya Analisa KKOP, Potongan Kawasan, Denah dan Detail Lt.
Refugee dan lainnya)
*Apabila ada Master Plan, maka lengkapi :

0.1. Gambar Informasi Masterplan
1. Sampul Muka
2. Daftar Gambar
3. Deskripsi Proyek
5 / 20
TANGGAL
4. Blok Plan
5. Site Plan
6. Potongan Kawasan
7. Perspektif
8. Analisa KKOP
1.1. Denah Masterplan

1. Denah Basement
2. Denah Lantai Dasar
3. Denah Lantai 2 dan seterusnya
4. Denah Lantai Atap
5. Denah Atap
1.2. Tampak Masterplan

1. Tampak Utara
2. Tampak Barat
3. Tampak Timur
4. Tampak Selatan
1.3. Potongan Masterplan

1.Potongan A
2. Potongan B
1.4. Detail Masterplan

1. Denah Jalur Evakuasi Pemadam Kebakaran (Site Plan)
2. Detail Tangga Kebakaran
3. Detail Fasilitas sarana dan prasarana Difabel (Detail Toilet, Parkir,

Ramp dan lift)
4. Detail Ramp
6 / 20
TANGGAL
f. Kualitas Penyajian Gambar
1. Deskripsi Proyek
- Format Deskripsi Proyek dapat diunduh pada link:
http://tinyurl.com/pedoman GPA
- Seluruh Perhitungan intensitas dalam lembar deskripsi proyek

harus sesuai dengan polyline dan perhitungan intensitas pada Ms.
Excel
- Pada Tabel Penjelasan dimasukan informasi izin-izin yang pernah

terbit beserta nomor dan tanggalnya
2. Blokplan
- Massa-massa bangunan yang ada , termasuk jalan di seputar tapak
beserta elevasinya harus tergambar jelas;
- Bagian massa bangunan yang dimohon harus jelas dengan diberi

notasi letra lebih gelap;
- Bagian massa bangunan yang harus tergambar pada gambar blokplan

adalah atap;
- Batas tanah, Garis Sempadan Jalan (GSJ) dan Garis Sempadan

Bangunan (GSB) harus jelas tergambar serta lengkapi notasi warna
sesuai ketentuan dan dimensinya;
- Pola sirkulasi di seputar bangunan (kendaraan dan orang termasuk

pedestrianisasi) harus jelas tergambar. Dimensi lebar sirkulasi dan
dimensi akses keluar/masuk site ternotasikan dengan jelas;
- Pola parkir pada tapak bangunan harus tergambar jelas (lengkapi car
stopper, penomoran parkir, dimensi parkir, dimensi lebar sirkulasi
parkir);
- Pola hijau taman (Iansekap) pada tapak bangunan harus tergambar

jelas;
- Arah mata angin Utara dengan simbol yang mudah dipahami harus
tergambar jelas;
- Peil halaman, jalan dan lantai bangunan harus ternotasi dengan jelas;
- Sumur resapan dan kolam resapan (bagi yang dipersyaratkan) harus

ternotasi dengan jelas, dilengkapi dengan penomoran Sumur Resapan
dan Kolam Resapan;
- Ukuran-ukuran dengan skala yang sesuai, nama penggunaan fungsi

lahan harus ternotasi dengan jelas;
- Jika atap dak maka notasi RD, Elevasi Lantai dan arah air hujan harus
tergambar dengan jelas;
- Notasi Rel Gondola beserta crane nya harus tergambar dengan jelas;
- Water Trap dan dimensi lebar akses masuk dan keluar kendaraan
harus digambarkan dengan jelas;
- Garis basemen/ KTB harus tergambar jelas;
- Garis proyeksi atap dan kanopi harus tergambar jelas;
- Notasi arsir KDH harus tergambar jelas, legenda dan luasan KDH
harud ternotasikan jelas pada Kop Gambar;
7 / 20
TANGGAL
- Pedestrian Menerus (Menerus menuju jaringan transportasi umum
yang mengakomodir sarana difable) harus tergambar jelas;
- Notasi perkerasan mobil pemadam kebakaran dan dimensi harus

ternotasikan dengan jelas;
- Keterangan jumlah lantai harus ternotasikan dengan jelas;
- Garis atau dimensi jarak bebas bangunan dan jarak bebas antar
bangunan (lengkapi keterangan masif atau transparan beserta lapis
dan lantainya) harus ternotasikan dengan jelas;
- Akses mobil pemadam kebakaran, dimensi lebar akses keluar/masuk,

lebar jalur, serta radius belok mobil pemadam kebakaran harus
- Pos jaga dan Gardu PLN harus tergambar jelas dan diberi keterangan;
- Keterangan NK/TR pada ramp dan dimensi lebar ramp beserta

kemiringan ramp harus ternotasikan dengan jelas;
- Keterangan NK/TR pada tangga harus ternotasikan dengan jelas;
- Dimensi jarak pintu perkarangan ke tikungan pada persil sudut harus

- Peil Lantai dasar harus ternotasikan dengan jelas;
- Gerbang Pemeriksaan (Security check dan bomb check) harus

tergambar dengan jelas
* Bila di dalam lahan daerah perencanaan terdapat bangunan eksisting

yang telah memiliki izin sebelumnya (misal : IP, IMB, SLF, dsb) maka
keterangan Nomor dan Tanggal Izin sebelumnya serta keterangan
jumlah lantai bangunan harus ternotasikan dengan jelas
3. Site Plan
- Situasi keseluruhan tapak dengan massa-massa bangunan yang ada
harus tergambar jelas, termasuk jalan di seputar tapak beserta
elevasinya;
- Bagian massa bangunan yang dimohon harus jelas dengan diberi

notasi letra lebih gelap;
- Bagian massa bangunan yang harus tergambar pada gambar situasi

adalah lantai dasar bangunan yang dimohon;
8 / 20
TANGGAL
Bangunan (GSB) harus jelas tergambar serta lengkapi notasi warna
sesuai ketentuan dan dimensinya;

parkir);

jelas;
tergambar jelas;

dan Kolam Resapan;

lahan/ruang harus ternotasi dengan jelas;



- Garis Potongan harus ternotasikan dengan jelas;
- Luasan R. FCC harus ternotasikan dengan jelas;

- Luasan ssl dan ffl harus ternotasikan dengan jelas;
9 / 20
TANGGAL
- Notasi lift difabel (disertai handrail dan dimensi) harus ternotasikan

dengan jelas;
- Dimensi lift kebakaran harus ternotasikan dengan jelas;
- Dimensi lebar koridor harus ternotasikan dengan jelas;


* Bila di dalam lahan daerah perencanaan terdapat bangunan eksisting

yang telah memiliki izin sebelumnya (misal : IP, IMB, SLF, dsb) maka
keterangan Nomor dan Tanggal Izin sebelumnya serta keterangan
jumlah lantai bangunan harus ternotasikan dengan jelas
4. Denah
a. Denah Basemen
- Penamaan penggunaan ruang harus ternotasi dengan jelas, serta
menggunakan Bahasa Indonesia, kecuali istilah teknis;
- Notasi pada penyajian gambar, seperti : dinding penuh, partisi, pintu,

jendela, garis batas lantai dan sebagainya harus tergambar dengan
jelas;
- Ukuran/ketinggian peil lantai pada setiap perubahan ketinggian lantai

harus ternotasi dengan jelas;
- Ukuran-ukuran ruang harus ternotasi dengan jelas;
- Batas tanah dan Garis Sempadan Bangunan (GSJ) pada denah lantai
basement harus tergambar jelas, serta lengkapi notasi warna sesuai
ketentuan dan dimensinya;
- Penamaan dan posisi as-as yang digunakan untuk disesuaikan dengan

potongan (untuk bangunan bukan rumah tinggal) harus ternotasi
dengan jelas;
- Untuk bangunan selain fungsi hunian rumah tinggal harus tergambar

dengan jelas notasi jalur evakuasi bencana dan aksesibilitas
penyandang disabilitas;
tergambar jelas;
- Garis atau dimensi Jarak Bebas Basement 3 m harus tergambar jelas;
- Radius Kebakaran (beserta keterangan R = 38 m) harus tergambar

jelas;
10 / 20
TANGGAL
- Dimensi jarak diagonal ruang harus ternotasikan dengan jelas;
- Dimensi jarak antar tangga kebakaran harus ternotasikan dengan

jelas;
- Parkir (car stopper, penomoran parkir, dimensi parkir, dimensi lebar

sirkulasi parkir) harus tergambar jelas;
- Arah sirkulasi kendaraan harus ternotasikan dengan jelas;

- Tabel rincian luas, luas fasos fasum (jika ada), jumlah parkir (jika ada),
jumlah unit/kamar/bed (jika ada), dsb harus ternotasikan dengan jelas
serta sesuai dengan luas pada polyline, perhitungan intensitas di Ms.
Excel dan Deskripsi Proyek;

dengan jelas;
- Dimensi lift kebakaran harus ternotasikan dengan jelas
- Dimensi tinggi bebas atau bersih (head clearence) harus ternotasikan

dengan jelas;
- Keterangan Sistem Kompertemenisasi (apabila luasan lantai > 5.000

m2 per lantai harus ternotasikan dengan jelas
b. Denah Lantai Dasar


jelas;


Bangunan (GSB) pada denah lantai dasar harus tergambar jelas, serta
lengkapi notasi warna sesuai ketentuan dan dimensinya

dengan jelas;

penyandang disabilitas
11 / 20
TANGGAL
- Situasi keseluruhan tapak dengan massa-massa bangunan yang ada
harus tergambar jelas, termasuk jalan di seputar tapak beserta
elevasinya;
- Bagian massa bangunan yang harus tergambar pada gambar situasi

adalah lantai dasar bangunan yang dimohon;

parkir);

jelas;
tergambar jelas;

dan Kolam Resapan;

lahan/ruang harus ternotasi dengan jelas;



- Luasan R. FCC harus ternotasikan dengan jelas;
12 / 20
TANGGAL
jumlah unit (jika ada), dsb harus ternotasikan dengan jelas serta sesuai
dengan luas pada polyline, perhitungan intensitas di Ms. Excel dan
Deskripsi Proyek;

dengan jelas;


c. Denah Lantai 2 dan seterusnya


jelas;



dengan jelas;

tergambar jelas;

jelas;

jelas;
- Dead End Corridor harus ternotasikan dengan jelas;

13 / 20
TANGGAL
jumlah unit/kamar/bed (jika ada), dsb harus ternotasikan dengan jelas
serta sesuai dengan luas pada polyline, perhitungan intensitas di Ms.
Excel dan Deskripsi Proyek;

dengan jelas;
- Material dan elevasi pada atap dan kanopi
*Bila gambar denah mewakili denah lantai tipikal, maka tabel

ketinggian peil lantai masing-masing lantai ternotasi dengan jelas
*Bila denah merupakan lantai parkir maka pola parkir pada tapak
bangunan harus tergambar jelas (lengkapi car stopper, penomoran
parkir, dimensi parkir, dimensi lebar sirkulasi parkir);
d. Denah Lantai Refugee / Tempat berlindung sementara (jika ada)


jelas;


- Batas tanah dan Garis Sempadan Bangunan (GSJ) pada denah lantai
basement harus tergambar jelas;

dengan jelas;

tergambar jelas;

jelas;

jelas;
- Dead End Corridor harus ternotasikan dengan jelas;
14 / 20
TANGGAL
- Tabel perhitungan luasan intensitas harus ternotasikan dengan jelas

serta sesuai dengan luas pada polyline dan perhitungan intensitas di
Ms. Excel dan deskripsi proyek;
- Perhitungan kebutuhan luasan refugee floordan rencana luas yang

disediakan harus ternotasikan dengan jelas
- Notasi jalur evakuasi bencana dari/ ke lantai refugee harus

e. Denah Lantai Atap


jelas;



dengan jelas;
tergambar jelas;
- Tabel perhitungan luasan intensitas harus ternotasikan dengan jelas

serta sesuai dengan luas pada polyline dan perhitungan intensitas di
Ms. Excel dan deskripsi proyek;
15 / 20
TANGGAL
- Jika atap dak maka munculkan RD, Elevasi Lantai dan arah air hujan
harus ternotasikan dengan jelas;
- Keterangan material dan elevasinya harus ternotasikan dengan jelas;
- Notasi Rel Gondola beserta crane nya harus ternotasikan dengan

jelas;
f. Denah Atap

dengan jelas;
tergambar jelas;
- Jika atap dak maka munculkan RD, Elevasi Lantai dan arah air hujan
harus ternotasikan dengan jelas;
- Keterangan material dan elevasinya harus ternotasikan dengan jelas;
- Notasi Rel Gondola beserta crane nya harus ternotasikan dengan

jelas;
g. Landasan Helikopter (heliped)

- Minimal 7 meter x 7 meter denga ruang bebas disekeliling landasan
minimal 5 meter
- Dapat diakses tangga dari lantai bawahnya
- Harus mempunyai izin dari instansi berwenang
5. Denah Jalur Evakuasi Kebakaran dan

jalur damkar di SITE PLAN
- Notasi dan gambar sama seperti site plan (tanpa arsir KDH), harus
tergambarkan dengan jelas;

- Arah dan sirkulasi jalur evakuasi manusia menuju titik kumpul harus
tergambarkan dengan jelas;
- Penandaan warna pada R. FCC, saf kebakaran, tangga kebakaran,

perkerasan mobil pemadam kebakaran harus ternotasi dengan jelas;
- Keterangan luasan R. FCC, SSL, FFL harus ternotasi dengan jelas;
- Letak titik kumpul beserta luasannya harus ternotasikan dengan jelas;
- Jarak pencapaian harus tergambarkan dengan jelas
16 / 20
TANGGAL
6. Tampak
- Penggunaan bahan/material pada bidang tampak/dinding misalnya
kaca, aluminium, batu alam, genteng dan sebagainya) harus ternotasi
dengan jelas;
- Posisi elemen dinding (pintu, jendela, dsb) sesuai denah harus

tergambar jelas;
- Sesuai dengan gambar denah
- Keyplan denah, garis batas lahan, GSB, GSJ, arah pandang tampak
dan arah mata angin harus tergambar dengan jelas;
- Notasi Garis Batas Lahan, GSB, GSJ pada tampak

dan jarak bebas antar bangunan harus tergambar dengan jelas;
- Keterangan nilai SC dan UV pada material kaca harus ternotasi

dengan jelas;
- Nama jalan dan Elevasi jalan harus tergambar dengan jelas;
- Notasi gondola beserta crane nya harus tergambar dengan jelas

(ketinggian bangunan diukur sampai dengan elemen tertinggi
bangunan misal gondola, penangkal petir, mahkota bangunan, dsb);
- Elevasi lantai dan nama lantai serta fungsi lantai harus ternotasi
dengan jelas;
- Keterangan as dan dimensi harus ternotasi dengan jelas;
*Bila disyaratkan KKOP, maka dimensi batasan KKOP, notasi titik

koordinat KKOP dan dimensi ketinggian bangunan harus tergambar
dengan jelas
7. Potongan
- Bagian penting pada bangunan (seperti : tangga, ramp, perbedaan
ketinggian lantai dan sebagainya) harus tergambar jelas;
- Ukuran-ukuran (panjang/lebar, ketinggian dan sebagainya) harus

tergambar jelas;
- Perpotongan denah sesuai as harus tergambar jelas; dan
- Nama ruang dan as pada denah yang terpotong harus tergambar

jelas.
- Keyplan denah, garis batas lahan, GSB, GSJ, arah pandang tampak
dan arah mata angin harus tergambar dengan jelas;
- Notasi Garis Batas Lahan, GSB, GSJ pada tampak

dan jarak bebas antar bangunan harus tergambar dengan jelas;
- Keterangan nilai SC dan UV pada material kaca harus ternotasi

dengan jelas;
- Nama jalan dan Elevasi jalan harus tergambar dengan jelas;
- Notasi gondola beserta crane nya harus tergambar dengan jelas

(ketinggian bangunan diukur sampai dengan elemen tertinggi
bangunan misal gondola, penangkal petir, mahkota bangunan, dsb);
- Elevasi lantai dan nama lantai serta fungsi lantai harus ternotasi
dengan jelas;
17 / 20
TANGGAL
- Keterangan as dan dimensi harus ternotasi dengan jelas;
*Bila disyaratkan KKOP, maka dimensi batasan KKOP, notasi titik

koordinat KKOP dan dimensi ketinggian bangunan harus tergambar
dengan jelas
7. Detail Sumur Resapan Air Hujan dan Kolam Resapan

- Penampang sumur resapan air hujan lengkap dengan bagian
bangunan harus tergambar jelas;
- Tampak atas sumur resapan air hujan lengkap dengan ukuran harus
tergambar jelas.
- Penampang kolam resapan harus tergambar jelas;
- Tampak atas kolam resapan lengkap dengan ukuran harus tergambar

jelas;
- Keyplan yang menunjukkan letak sumur resapan dan kolam resapan

harus tergambar dengan jelas disertai keterangan penomorannya;
- Perhitungan kebutuhan dan rencana sumur resapan dan kolam

resapan harus ternotasi dengan jelas
7. Perspektif
- Perspektif bangunan harus dapat menggambarkan karakteristik
arsitektur bangunan gedung;
- Posisi atau tata letak bangunan dalam tapak tergambarkan dengan

jelas
g. Notasi Perubahan Penambahan (apabila sudah pernah memiliki izin)

1. Sudah Pernah Terbit IMB / SLF
a. Pada Gambar Muncul Notasi Perubahan dan Penambahan
b. Pada Gambar shoftcopy muncul arsiran perubahan dan
penambahan
c. Tabel luas perubahan dan penambahan
(Izin terakhir yang sudah terbit ;IMB atau SLF)
2. Belum Pernah Terbit IMB / SLF
a. Pada Gambar shoftcopy muncul arsiran perubahan dan
penambahan
b. Tabel luas perubahan dan penambahan
Keterangan:
: Perubahan
: Penambahan
h. Jarak bebas basemen
i. Jarak bebas bangunan terhadap batas lahan/GSJ
j. Jarak bebas antar bangunan
k. Kewajiban IPPR yang diakomodir dalam desain yang diajukan
l. Kesesuaian GPA yang dimohon terhadap ketentuan pada LEMBAR

CHECKLIST PERENCANA
m. Ketinggian Bangunan terhadap Batasan KKOP (jika disyaratkan)
n. Peil Lantai Dasar terhadap Izin Peil Lantai Bangunan (jika disyaratkan)
o. Sumur resapan, kolam resapan, rain water harvesting beserta

perhitungannya
18 / 20
TANGGAL
Sumur resapan, kolam resapan, rain water harvesting beserta
perhitungannya ADA/TIDAK ADA/TIDAK SESUAI SESUAI
p. Persepsi polyline
Layer polyline dapat diunduh pada link:
http://tinyurl.com/PedomanGPA
q. Polyline
- Polyline luas seluruh fungsi kegiatan pada tiap lantai
- Polyline luas proyeksi (superimpose perimeter terluar seluruh lantai)
- Polyline luas KDH
- Polyline luas KTB
- Polyline luas fasos fasum
- Polyline luas perkerasan
- Polyline luas bidang atap
- Polyline luas Konstruksi kolam / reservoir, menara air, monumen,

Instalasi/gardu, penyimpan / silo, menara bakar/cerobong asap
- Polyline luas perkerasan dan bidang atap
r. Perhitungan intensitas dan penggunaan rumus (format Ms. Excel),

meliputi :
- Perhitungan batasan intensitas
- Perhitungan intensitas rata-rata (bila sub zona lebih dari satu dan
memenuhi peraturan berlaku)
Perhitungan proporsional kegiatan (bila sub zona lebih dari satu

dan memenuhi peraturan berlaku)
- Perhitungan Luas Daerah Perencanaan (LDP)
- Perhitungan Rincian Luas Tiap Lantai (kesesuaian dengan polyline)
- Perhitungan Jumlah Unit Tiap Lantai
- Perhitungan Jumlah Parkir Tiap Lantai
- Perhitungan Perhitungan R. Terbuka
- Perhitungan Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
- Perhitungan Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
- Perhitungan Ketinggian Bangunan
- Perhitungan Koefisien Daerah Hijau (KDH)
- Perhitungan Koefisien Tapak Basemen (KTB)
- Perhitungan Kebutuhan dan Rencana Parkir
19 / 20
TANGGAL
- Perhitungan Fasos Fasum
- Perhitungan Luas Perubahan Penambahan
- Perhitungan Sumur Resapan dan Kolam Resapan
- Perhitungan Luas Konstruksi bidang atap
- Perhitungan Luas Konstruksi perkerasan
- Perhitungan Konstruksi pembatas / pengaman
- Perhitungan Jumlah Pos Jaga
- Perhitungan Luas Konstruksi kolam / reservoir
- Perhitungan Luas Konstruksi menara air
- Perhitungan Luas Konstruksi monumen
- Perhitungan Luas Konstruksi Instalasi/gardu
- Perhitungan Luas Konstruksi penyimpan / silo
- Perhitungan Luas Konstruksi menara bakar/cerobong asap
- Perhitungan Volume Gedung
s. Perhitungan OTTV
Format OTTV dapat diunduh pada link:
greenbuilding.jakarta.go.id
t. Kesesuaian rincian luas, perhitungan intensitas, jumlah parkir, fasos

fasum (jika ada), jumlah unit/kamar/bed (jika ada), dsb antara polyline,
Ms. Excel dan Deskripsi Proyek;
20 / 20

Formulir R.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir R.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP PERUSAHAAN

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Ttd dan/atau cap

(Untuk Badan Usaha / Koperasi / Yayasan)

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan Perizinan/

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Ttd dan/atau cap

b. Kegiatan yang dimohon terhadap batasan intensitas

d. Kesesuaian KOP gambar (sesuai format pada link

1. Nama Pemohon, Alamat Pemohon, Logo Perusahaan (jika bukan

2. Proyek : Nama proyek, Kegiatan Yang dimohon, Alamat Proyek,

3. Pemohon : Nama Pemohon, Alamat Pemohon, Nama dan Jabatan

4. Perencana Arsitektur (lengkap dengan nama arsitek, nomor IPTB,

5. Nama gambar disesuaikan dengan gambar

2. Denah Lantai Dasar

3. Denah Lantai 2 dan seterusnya

4. Denah Lantai Atap

2. Detail Tangga Kebakaran

3. Detail Fasilitas Difabel (Detail Toilet, Parkir, Ramp)

4. Detail Sumur Resapan dan Kolam Resapan

*Dapat ditambahkan gambar lain sesuai dengan yang dibutuhkan

*Apabila ada Master Plan, maka lengkapi :

1.1. Denah Masterplan

2. Denah Lantai Dasar

3. Denah Lantai 2 dan seterusnya

4. Denah Lantai Atap

1.2. Tampak Masterplan

1.3. Potongan Masterplan

1.4. Detail Masterplan

2. Detail Tangga Kebakaran

3. Detail Fasilitas sarana dan prasarana Difabel (Detail Toilet, Parkir,

- Seluruh Perhitungan intensitas dalam lembar deskripsi proyek

- Pada Tabel Penjelasan dimasukan informasi izin-izin yang pernah

- Bagian massa bangunan yang dimohon harus jelas dengan diberi

- Bagian massa bangunan yang harus tergambar pada gambar blokplan

- Batas tanah, Garis Sempadan Jalan (GSJ) dan Garis Sempadan

- Pola sirkulasi di seputar bangunan (kendaraan dan orang termasuk

- Pola hijau taman (Iansekap) pada tapak bangunan harus tergambar

- Sumur resapan dan kolam resapan (bagi yang dipersyaratkan) harus

- Ukuran-ukuran dengan skala yang sesuai, nama penggunaan fungsi

- Garis basemen/ KTB harus tergambar jelas;

- Garis proyeksi atap dan kanopi harus tergambar jelas;

- Notasi perkerasan mobil pemadam kebakaran dan dimensi harus

- Keterangan jumlah lantai harus ternotasikan dengan jelas;

- Akses mobil pemadam kebakaran, dimensi lebar akses keluar/masuk,

- Keterangan NK/TR pada ramp dan dimensi lebar ramp beserta

- Keterangan NK/TR pada tangga harus ternotasikan dengan jelas;

- Dimensi jarak pintu perkarangan ke tikungan pada persil sudut harus

- Peil Lantai dasar harus ternotasikan dengan jelas;

- Gerbang Pemeriksaan (Security check dan bomb check) harus

* Bila di dalam lahan daerah perencanaan terdapat bangunan eksisting

- Bagian massa bangunan yang dimohon harus jelas dengan diberi

- Bagian massa bangunan yang harus tergambar pada gambar situasi

- Pola sirkulasi di seputar bangunan (kendaraan dan orang termasuk

- Pola hijau taman (Iansekap) pada tapak bangunan harus tergambar

- Sumur resapan dan kolam resapan (bagi yang dipersyaratkan) harus

- Ukuran-ukuran dengan skala yang sesuai, nama penggunaan fungsi

- Garis basemen/ KTB harus tergambar jelas;

- Garis proyeksi atap dan kanopi harus tergambar jelas;

- Pedestrian Menerus (Menerus menuju jaringan transportasi umum

- Notasi perkerasan mobil pemadam kebakaran dan dimensi harus