LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(INFORM CONCENT)

“HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN PERSONAL HYGIENE PASIEN JIWA DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS WARA KOTA PALOPO TAHUN 2020”

Dengan hormat,
Saya adalah mahasiswa Ilmu Keperawatan STIKES (Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan) Mega
Buana Palopo, penelitian ini di laksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui “Hubungan Dukungan Keluarga Dengan
Personal Hygiene Pasien Jiwa Di Wilayah Kerja Puskesmas Wara Kota Palopo Tahun 2020”
Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesedihan saudara/i untuk menjadi responden
dalam penelitian ini. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi
responden atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika saudara/i bersedia menjadi responden,
silahkan saudara/i mengisi formulir ini dan saya memohon kesediaan saudara untuk di
lakukannya wawancara dengan mengisi kuesioner.
Nama Responden :
Usia :
Saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang di laksanakan oleh
saudari :
Nama : Febriani Eka Putri
NIM : K.16.01.009
Kerahasiaan informasi dan identitas saudara/i di jamin oleh peneliti dan tidak akan di
sebarluaskan baik melalui media sosial massa ataupun elektronik.

Palopo, 2020

.....................................