Anda di halaman 1dari 1

CEKLIST KESELAMATAN OPERASI

(SURGICAL SAFETY CHEKLIST)

NAMA PASIEN : NO. REKAM MEDIK: DIAGNOSA MEDIS : TANGAL TIME OUT :
TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : TINDAKAN OPERASI: JAM TIME OUT :

SIGN IN (Dibaca dengan suara keras) TIME OUT (Dibaca dengan suara keras) SIGN OUT (Dibacakan dengan suara keras)

Dokter Bedah/operator : Dokter Anestesi :

Perawat : Perawat Anastesi :

Anda mungkin juga menyukai