SURAT PERNYATAAN

Saya keluarga pasien atas nama

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan

1. Pasien bersedia dirujuk di RS …………………………..

2. Kami setuju dengan protokol covid di RS ……………….

3. Kami setuju dengan protokol covid di ruang isolasi di ……………………

4. Kami bersedia mematuhi semua peraturan yang ditetapkan oleh RS.

5. Apabila terjadi pemburukan pasien, maka bersedia dilakukan

pemakaman jenazah dengan protokol covid meskipun hasil swab belum

ada.

TTD Petugas Jaga TTD Keluarga Pasien

________________ ____________________