Modul Praktek Klinik KMB I 2021, Fikk

MODUL PRAKTEK KLINIK
KMB I
DI MASA ADAPTASI KEBIASAAN BARU PANDEMI
COVID-19
Nama : ...........................................................................
NIM : .................................................
Kelas : .....
POLTEKKESKEMENKES SEMARANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jl. Pertiwi No. PO BOX 122 Mersi Purwokerto
Telp. (0281) 637356
POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08
VISI
Menjadi Pusat Pendidikan Vokasi yang menghasilkan Perawat yang
Terampil, Beretika dan Mampu Bersaing di Era Global 2025
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi secara profsional dan humanis dengan

menekankan penguasaan keterampilan, mengembangkan sikap peduli ( caring )
pembentukan etika perilaku berbudaya dalam rangka mewujudkan budi pekerti
luhur melalui metoda pembelajaran yang dikembangkan secara terus menerus
dan berbasis sistem penjaminan mutu pendidikan tinggi ( SPM Dikti)
2. Menyelenggarakan kegiatan penelitian berdasarkan kearifan lokal dan masalah
kesehatan yang muncul dimasyarakat
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat berdasarkan evidence based ilmu
keperawatan
4. Menjalin dan melaksanakan kerjasama dengan stakeholder/instansi terkait dalam
mengembangkan pendidikan dan pengajaran,penelitian,pengabdian dan
pendayagunaan lulusan.
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
Jl. Pertiwi, Mersi PO BOX 122, Purwokerto
Telp. (0281) 627961
1
POLTEKKES KEMENKES
KONTRIBUTOR PENYUSUN MODUL PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
1. Asrin,MN
Departemen Keperawatan Medikal Bedah, Muskulo skleletal
2. Supadi, M.Kep, Sp.MB
Departemen Keperawatan Medikal Bedah, Kardiovaskuler spesialis.
3. Munjiati, SKep, Ns, MH
Departemen Keperawatan Medikal Bedah, Pencernaan
4. Subandiyo, SPd,S.Kep.Ns M.Kes
Departemen Keperawatan Medikal Bedah, Pernapasan
5. Widjijati, MN
Depantemen Keperawatan Medikal Bedah,Imunitas
6. Handoyo,MN
Departemen Keperawatan Medikal Bedah, Urologi
Disiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disahkan oleh:

Koordinator Ketua Prodi DIII Ketua Jurusan/Perwakilan
Keperawatan Jurusan
W a l i n, SST, Mkes W a l i n, SST, MKes

Munjiati., S.Kep.Ns.MH
NIP.196504231988032002 NIP.196504231988032002
NIP.19670717199003 2 002
2
POLTEKKES KEMENKES
Kata Pengantar
Modul praktik klinik ini dibuat untuk memberikan pedoman kepada para pembimbing klinik mata kuliah
keperawatan medikal bedah II dalam merencanakan, menyajikan dan mengevaluasi proses dan hasil pembelajaran
kepada mahasiswa dengan menggunakan pendekatan kurikulum berbasis kompetensi.
Berbagai strategi pembelajaran yang sesuai dengan pembelajaran kompetensi digunakan dengan
mempertimbangkan manfaat yang maksimal dari metode yang dipilih dan menghasilkan output sesuai dengan kriteria
unjuk kerja untuk masing-masing kompetensi dan subkompetensi yang dibina dalam mata kuliah.
Pengembangan rencana pembelajaran mengacu kepada pencapaian indikator tujuan pembelajaran dalam
bentuk silabus dengan praktek klinik. Pencapaian tujuan mata ajaran dilakukan dengan berbagai pendekatan yang
sesuai seperti pre-post conference, pembuatan laporan pendahuluan, bedside teaching, mentorship, pengelolaan
kasus, pencapaian target ketrampilan, dan seminar. Sedangkan evaluasi pembelajaran dilakukan sesuai dengan tujuan
pembelajaran dan kompetensi dan subkompetensi dengan responsi, laporan pendahuluan, laporan kasus, dan ujian
kasus.
Semoga modul praktek klinik ini dapat digunakan sebagai penuntun dalam pembelajaran KBK keperawatan
medikal bedah I di Program Studi keperawatan Purwokerto. Saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan demi
kesempurnaan panduan ini.
Purwokerto, April 2021

Koordinator
Keperawatan Medikal Bedah I
Munjiati.,S.Kep.Ns.MH
3
POLTEKKES KEMENKES
DAFTAR ISI
Halaman Judul.......................................................................................................................... i
Identitas..................................................................................................................................... ii
Kontributor................................................................................................................................. iii
Kata pengantar.......................................................................................................................... iv
Daftar isi.................................................................................................................................... v
A. TEMA MODUL .................................................................................................................... 6

B. MATA KULIAH .................................................................................................................... 6
C. JUMLAH SKS ..................................................................................................................... 6
D. ALOKASI WAKTU .............................................................................................................. 6
E. SEMESTER/TAHUN AJARAN ........................................................................................... 6
F. TUJUAN .............................................................................................................................. 6
G. GAMBARAN UMUM MODUL ............................................................................................. 7
H. KARAKTERISTIK MAHASIWA ........................................................................................... 9
I. TARGET KOMPETENSI ..................................................................................................... 9
J. INDIKATOR PENCAPAIAN ................................................................................................ 10
K. MATERI PEMBELAJARAN .............................................................................................. . . 11
L. STRATEGI PEMBELAJARAN ............................................................................................ 11
M. SARANA PENUNJANG PEMBELAJARAN ........................................................................ 11
N. PROSEDUR ..................................................................................................................... . . 12
No. 1.: Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigen (Pemeriksaan fisik)..................................................................... 14
a. Pemberian oksigen melalui nasal kanul atau masker............................................................ 15
b. Melatih pasien nafas dalam................................................................................................... 16
c. Melatih pasien batuk efektif................................................................................................... 17
d. Melakukan penghisapan lendir.............................................................................................. 18
e. Melakukan fisioterapi dada dan postural drainage................................................................ 20
f. Melakukan inhalasi (nebulizer)............................................................................................... 21
g. Melakukan perawatan WSD.................................................................................................. 23
f. Melakukan perawatan trakheostomi (pasien dewasa)............................................................ 25
2. : Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan cairan, elektrolit dan darah. (Pemeriksaan fisik kardiovaskuler).............. 28
1.Perekaman EKG.................................................................................................................... 29
2.Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit (kasus kardiovaskuler)....................................... 30
3. Tindakan kolaboratif dalam pemberian nutrisi parenteral dan darah ( transfusi darah).....31
4. Monitoring pemberian cairan parenteral dan darah............................................................... 32
5. Menilai CVP (Central Venous Pressure)............................................................................... 33
6. Memasang NGT.................................................................................................................... 35
7. Memberikan makan melalui NGT.......................................................................................... 36
8. Melaksanakan tindakan kolaboratif pemberian nutrisi parenteral dan enteral....................... 37
9. Menilai kecukupan nutrisi...................................................................................................... 38
3. .: Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan eliminasi fekal (Pemeriksaan fisik abdomen& pengkajian eliminasi fekal) 39
1.Melakukan bowel training....................................................................................................... 41
2. Melakukan perawatan colostomi........................................................................................... 42
3.Melakukan evakuasi fekal...................................................................................................... 43
4. Melakukan pendidikan kesehatan......................................................................................... 44
5.Melakukan perawatan luka..................................................................................................... 58
4. : Kebutuhan cairan patologis pada sistem pada sistem perkemihan
1.Merawat kateter
5 : Kebutuhan cairan patologis pada sistem metabolik endokri
1.Pemeriksaan gula darah
2.Pemberian insulin
4
POLTEKKES KEMENKES
O. METODE EVALUASI ....................................................................................................................... 59

P. METODE PENIALAIAN ................................................................................................................... 59
Q. DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................ 59
Lampiran-lampiran
5
POLTEKKES KEMENKES
MODUL PRAKTEK KLINIK
A. TEMA MODUL
MODUL PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
B. MATA KULIAH
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
KODE MATA KULIAH

KEP. 5.03
C. JUMLAH SKS
Beban SKS pada mata kuliah ini adalah 2Sks. Jabaran penghitungan beban studi adalah:
Klinik : 2 SkS x 14 minggu x 3 jam
: 2 x 14 x 3
: 84 jam : 7 jam/hari
: 11,25 hari dibulatkan 12 hari/ 7 jam per ship)
D. ALOKASI WAKTU
Waktu praktik klinik :24 Mei s.d 5 Juni 2021. Jadwal dinas pada pagi, sore hari ..
E. SEMESTER/TAHUN AJARAN
SEMESTER IV / TAHUN AJARAN 2020 / 2021
F. TUJUAN PRAKTEK KLINIK

1. Melaksanakan pengkajian secara komprehensif yang meliputi: aspek biofisik,
psikologis, sosial, spiritual dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi pada klien
dengan gangguan sistem pencernaan, pernapasan, kardiovaskuler, perkemihan dan
endokrin
2. Menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan fungsi
sistem tersebut.
3. Membuat / menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang ditemukan pada klien.
4. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
5. Mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien
6. Mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan
6
POLTEKKES KEMENKES
G. GAMBARAN UMUM MODUL
Modul praktek klinik KMB I memberikan kesempatan kepada para mahasiswa mempraktekkan
teori dan konsep yang telah dipelajari dl kelas dan telah di uji coba di laboratorium dibawah
pengawasan lnstruktur laboratorium. Pembelajaran dl klinik difokuskan pada pengalaman
belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem
pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan, perkemihan dan endokrin. Selain metoda bedside
teaching, brifing (Pre and post conference) diperlukan untuk memberi kesempatan kepada
para mahasiswa mempresentasikan kasus per kasus pasien yang dirawatnya melalui metoda
nursing round. Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi melalui ujian setiap kompetensi
dengan berbagai kasus dapat dilakukan secara bertahap atau di akhir pembelajaran di klinik
untuk mencapai kompetensi keperawatan, antara lain:
KOMPETENSI No. .A :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigen akibat patologis sistem pernafasan :
1. Anamnesa gangguan sistem Pernafasan
2. Pengambilan specimen darah : vena dan arteri
3. Pemeriksaam fisik : kecukupan oksigen dan sirkulasi,perubahan irama nafas,bunyi nafas
4. Memberikan posisi fowler dan semi fowler
5. Memebrikan oksigen simple mask
6. Melakukan postural drainage
7. Melakukan inhalasi ( nebulizer )
8. Melakukan penghisapan lendir
9. Memberikan obat sesuai program therapi
KOMPETENSI No. B :
oksigen akibat patologis sistem Cardio Vaskuler :
1. Anamnesa gangguan sistem cardio vaskuler

2. Perekaman EKG
4. Pemeriksaam fisik : kecukupan oksigen dan sirkulasi,perubahan irama jantung,bunyi
jantung
5. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan echocardiographi
6. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan treadmel test
7. Memasang dan memonitor pemberian transfusi darah
8. Memberikan obat sesuai program therap
KOMPETENSI No..C :
nutrisi akibat patologis sistem Pencernaan :
7
POLTEKKES KEMENKES
1. Anamnesa gangguan sistem pencernaan

2. Persiapan pasien dengan barium meal/barium enema
3. Pemeriksaan fisik kondisi saluran pernafasan ,bentuk abdomen, kesulitan mengunyah dan
menelan ,bising usus
4. Merawat NGT
5. Memberikan makan melaui NGT
6. Melakukan manual fekal
7. Merawat kolostomy
8. Memberikan obat sesuai program therapy
KOMPETENSI D
Melaksanakan Kebutuhan cairan patologis pada sistem pada sistem perkemihan
1.Merawat kateter
2.Memberikan obat sesuai program therapy
KOMPETENSI E
Melaksanakan Kebutuhan cairan patologis pada sistem metabolik endokri
1.Pemeriksaan gula darah
2.Pemeberian insulin
3.Memberikan obat sesuai program therapy
H. KARAKTERISTIK MAHASISWA
Mahasiswa semester III kelas reguler dan ekstensi sejumlah135 mahasiswa.
Kriteria pembimbing praktik klinik.

1. Pembimbing klinik bersertifikat CI, latar belakang pendidikan DIII
atau S1 dengan pengalaman kerja minimal 4 tahun
2. Bersedia untuk melakukan bimbingan kepada mahasiswa
dengan kontrak yang ditandatangani.
3. Memiliki kompetensi personal, kompetensi akademik,
kompetensi pedagogik, dan kompetensi profesional melalui penilaian portofolio dengan
indeks kinerja minimal 2,5 (skala 1 – 4).
Pembimbing dan jadwal bimbingan praktik klinik.

Pada setiap ruangan dialokasikan satu pembimbing dari Institusi Pendidikan dan
pembimbing yang ditugaskan oleh Rumah Sakit.. Jadwal bimbingan praktik klinik dilakukan 3
x setiap minggu oleh pembimbing pendidikan dan setiap hari oleh pembimbing lahan
praktik. Jadwal bimbingan terlampir.
I. TARGET KOMPETENSI KMB I
No Komponen KKM
1. A: Melaksanakan anamnesa keperawatan pada pasien dengan gangguan 72
pemenuhan kebutuhan oksigen sisem Pernafasan (Pemeriksaan fisik)
2. Sub Kompetensi No. 7.2 : 72
8
POLTEKKES KEMENKES
No Komponen KKM
Pemgambilan specimen darah vena dan arteri
3. : memberikan posisi fowler dan semi fowler 72
4. : memberikan oksigen simple mask 72
5. : Melakukan postural drainage 72
6. : Melakukan inhalasi ( nebulizer ) 72
7. : Melakukan penghisapan lendir 72
10. B : Melaksanakan anamnesa keperawatan pada pasien dengan gangguan 72
pemenuhan kebutuhan oksigen akibat patologis system cardio vaskuler.
(Pemeriksaan fisik )
11. : Perekaman EKG 72
12. : Menyiapkan pasien uyntuk pemeriksaan echocardiographi 72
13. : Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan tread mel test 72
14. : Memasang dan memonitor transfusi darah 72
16. C: Melaksanakan anamnesa keperawatan pada pasien dengan gangguan 72
pemenuhan kebutuhan nutrisi patologis system Pencernaan (Pemeriksaan
fisik abdomen)
17. : Merawat NGT 72
18. : Memberikan makan melalui NGT 72
19. : Melakukan manual fekal 72
20. : Merawat kolostomy 72
D.Melaksanakan kebutuhan rasa nyaman dan aman 72
21 :Merawat luka
22 D.: Melaksanakan Kebutuhan cairan patologis pada 72
sistem pada sistem perkemihan
23 1.Merawat kateter 72
E..Kebutuhan cairan patologis pada sistem metabolik endokrin
24 1.Pemeriksaan gula darah 72
25 2.Pemberian insulin 72
Keterangan:KKM = Kriteria Ketuntasan Minimal/ passing grade
J. MATERI PEMBELAJARAN
Materi pembelajaran praktek klinik KMB I meliputi:
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernafasan :

1. Anamnesa gangguan sistem Pernafasan
3. Pemeriksaam fisik : kecukupan oksigen dan sirkulasi,perubahan irama nafas,bunyi nafas
4. Memberikan posisi fowler dan semi fowler
5. Memebrikan oksigen simple mask
6. Melakukan postural drainage
7. Melakukan inhalasi ( nebulizer )
8. Melakukan penghisapan lendir
9. Memberikan obat sesuai program therapi
9
POLTEKKES KEMENKES
Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem Cardio Vaskuler :

1. Anamnesa gangguan sistem cardio vaskuler
2. Perekaman EKG
4. Pemeriksaam fisik : kecukupan oksigen dan sirkulasi,perubahan irama jantung,bunyi
jantung
5. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan echocardiographi
6. Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan treadmel test
7. Memasang dan memonitor pemberian transfusi darah
8. Memberikan obat sesuai program therap
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem Pencernaan :

1. Anamnesa gangguan sistem pencernaan
2. Persiapan pasien dengan barium meal/barium enema
3. Pemeriksaan fisik kondisi saluran pernafasan ,bentuk abdomen, kesulitan mengunyah dan
menelan ,bising usus
4. Merawat NGT
5. Memberikan makan melaui NGT
6. Melakukan manual fekal
7. Merawat kolostomy
Gangguan kebutuhan cairan patologis pada sistem perkemihan

1. Merawat kateter
Kebutuhan cairan patologis pada sistem metaboik endokrin

1. Pemeriksaan gula darah
2. Pemberian insuli
K. STRATEGI PEMBELAJARAN
Metode bimbingan meliputi mini conference ( pre dan post conference ), Bedside Teaching
(dengan topik-topik prioritas), Presentasi kasus kelolaan / studi kasus, Konsultasi individual,
Ronde keperawatan, dan Penugasan.
L. SARANA PENUNJANG PEMBELAJARAN

 Kriteria tempat praktik:
1. Rumah Sakit Pendidikan kelas A atau B atau C dengan jarak maksimal 100 km dari
kampus.
2. Jumlah tempat tidur minimal 100 tempat tidur
3. Terakreditasi oleh badan yang berwenang
4. Jumlah dan macam kasus : minimal 10 pasien dengan kasus campuran pada ruang
perawatan bedah atau dalam dewasa. Macam kasus yang dirawat meliputi: kasus penyakit
10
POLTEKKES KEMENKES
kardiopulmoner, perkemihan,endokrin,pernafasan dan gastrointestinal baik kasus tunggal

atau komplikasi dengan atau tanpa pembedahan.
5. Memiliki kerjasama dengan Poltekkes Kemenkes Semarang yang masih berlaku.
 Tempat praktek terlampir.
Tata tertib pelaksanaan praktik.

1. Mahasiswa melaksanakan praktek Keperawatan Medikal Bedah selama 2 minggu, dan berikutnya
mendapat istrahat jaga selama 1hari/ minggu.
2. Mahasiswa diharuskan mengikuti jadwal dinas yang berlaku (jaga pagi, sore, atau malam)
3. Setiap praktek, mahasiswa memakai pakaian seragam rapi, bersih dan lengkap dengan identitas,
tidak mengenakan perhiasan yang mencolok, kuku pendek dan tidak mengenakan pewarna kuku.
4. Setiap mahasiswa membawa peralatan standar untuk praktek (jam tangan detik, stetoskop,
termometer, pita pengukur) dan membawa buku penilaian sikap mahasiswa.
5. Mahasiswa diharuskan mengisi presensi di ruangan dengan menggunakan format yang telah
disiapkan oleh bagian akademik Poltekkes Semarang prodi Keperawatan Purwokerto. Presensi
harus diketahui dan ditandatangani oleh penanggung jawab ruangan dan pembimbing akademik.
6. Mahasiswa yang tidak hadir karena sakit, diwajibkan melaporkan diri kepada penanggung jawab
ruangan dan pembimbing akademik dengan membawa surat keterangan dokter, dan menggunakan
format penggantian jadwal dinas, kemudian wajib mengganti sebanyak hari yang ditinggalkan
dengan sepengetahuan pembimbing dari Poltekkes Kemenkes Semarang Prodi Keperawatan
Purwokerto (tidak harus koordinator MA). Bila mahasiswa tidak dinas dan tidak ada keterangan
maka mahasiswa diwajibkan mengganti dinas 2 X dari dinas yang ditinggalkan.
7. Bila mahasiswa tidak masuk pada hari pertama praktek, kemudian pada hari kedua terlambat, maka
mahasiswa baru diperbolehkan praktek setelah mendapat ijin dari pembimbing akademik Presensi
mahasiswa di setiap ruangan adalah 100 %.
8. Mahasiswa mengambil kasus satu hari sebelum praktek dan membuat mapping keperawatan untuk
satu kasus klien kelolaan.
9. Mahasiswa melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan pada status klien (MR), dan
mencantumkan nama terang serta disahkan oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien
yang diambil sebagai kasus kelolaan atau oleh penanggung jawab ruang pada saat itu.
10. Resume asuhan keperawatan dibuat oleh mahasiswa dan diserahkan pada pembimbing akademik.
11. Dalam membuat resume asuhan keperawatan, mahasiswa menggunakan format yang disediakan
oleh pendidikan. Pendokumentasian tersebut sebagai bukti laporan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan oleh mahasiswa.
11
POLTEKKES KEMENKES
M. PROSEDUR
LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI
KOMPETENSI A :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
SUB KOMPETENSI 1. :
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen (Pemeriksaan fisik)
Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

NIM : :
Ruang : Pembimbing :
Tanggal : Tanda tangan :
Skala Penilaian
No Elemen & Kriteria Pencapaian Kompetensi Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan pemeriksaan fisik.
Salam terapeutik disampaikan pada klien. 2
Kondisi adanya gangguan yang membutuhkan pemeriksaan fisik dikaji 4
2. Melakukan persiapan pasien
Informasi tentang prosedur tindakan disampaikan kepada pasien 4
Lingkungan yang aman dan nyaman diciptakan 2
Posisi yang aman dan nyaman bagi pasien diatur 3
3. Melakukan persiapan alat
Alat dan bahan untuk tindakan disiapkan sesuai kebutuhan 3
Alat dan bahan disajikan secara tepat, rapih dan sistematis 2
B. FASE KERJA
1. Mencuci tangan 5
2. Melakukan inspeksi untuk melihat kesimetrisan dada 5
3. Melakukan inspeksi terhadap postur tubuh 5
4. Melakukan pengukuran ratio diameter anterio-posterior dengan penggaris 5
5. Melakukan palpasi dengan membandingkan ekspansi dada kanan dan kiri 5
6. Melakukan perkusi dengan membandingkan bunyi paru kanan dan kiri 5
7. Melakukan auskultasi pada 6 titik dengan meminta pasien menarik napas dalam 10
dan menghembuskan napas dengan kuat.
8. Posisi pasien diatur kembali ke posisi yang nyaman. 5
9. Cuci tangan dilakukan secara benar 5
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindakan.
Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan dengan mengelompokkan data 5
dan analisa data.
Upaya tindak lanjut dirumuskan 5
2. Melakukan pencatatan dalam dokumen keperawatan
Tindakan dan data pengkajian dicatat secara lengkap dalam format yang telah 6
disiapkan.
Paraf dan nama jelas ditulis 4
12
POLTEKKES KEMENKES
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1. Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 2.5
2. Peka terhadap perasaan klien 2.5
3. Tindakan dilakukan secara sistematis 2.5
4. Melakukan tindakan dengan aman 2.5
Jumlah 100
13
POLTEKKES KEMENKES
LEMBAR OBSERVASI
Kompetensi A : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No. 2 : Pemberian oksigen melalui nasal kanul atau masker
NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan pemberian oksigen melalui nasal kanul/
masker
• Salam terapeutik disampaikan pada klien 2
• Kondisi adanya kebutuhan pemberian oksigen melalui nasal 4
kanul/masker dikaji
• Informasi tentang prosedur tindakan disampaikan kepada pasien 4
• Lingkungan yang aman dan nyaman diciptakan 2
• Posisi yang aman dan nyaman bagi pasien diatur 3
• Alat dan bahan untuk tindakan disiapkan sesuai kebutuhan 3
• Alat dan bahan disajikan secara bersih, rapih dan sistematis 2
B. FASE KERJA
1. Melakukan Tindakan
• Cuci tangan dilakukan secara benar 5
• Kanul/ masker dihubungkan keselang oksigen dengan benar 6
• Aliran oksigen diatur sampai kecepatan yang diresepkan dengan 7
benar
• Kanul/ masker dipasang pada hidung pasien dan difiksasi sesuai 6
kenyamanan pasien dengan tepat
• Humidifier dipertahankan terisi setiap saat dengan tepat 7
• Cuping, septum dan hidung eksternal pasien dikaji terhadap kerusakan 7
mukosa secara benar
• Kecepatan aliran oksigen diperiksa setiap 8 jam dengan tepat 7
C. FASE TERMINASI
• Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan melalui anamnesa dan 5
pemeriksaan.
• Upaya tindak lanjut dirumuskan 5
• Tindakan dan respon pasien saat dan setelah tindakan dicatat dengan 6
jelas dan ringkas.
• Paraf dan nama jelas ditulis. 4
14
POLTEKKES KEMENKES

Jumlah 100
15
POLTEKKES KEMENKES
KOMPETENSI NO. A : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
SUB KOMPETENSI No 3. : Melatih pasien nafas dalam
NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan melatih napas dalam pasien
• Kondisi adanya kebutuhan melatih napas dalam dikaji 5
B. FASE KERJA
• Pasien diinstruksikan untuk duduk dengan benar 10
• Pasien diinstruksikan untuk menarik napas dalam dan dikeluarkan 15
melalui bibir secara perlahan membentuk huruf O dengan tepat
• Frekuensi dan periode latihan diperagakan dengan benar 15
C. FASE TERMINASI
pemeriksaan.
• Upaya tindak lanjut dirumuskan. 5
jelas dan ringkas.

Jumlah 100
16
POLTEKKES KEMENKES
LEMBAR OBSERVASI
Kompetensi No A.: Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No4 : Melatih pasien batuk efektif
NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan melatih pasien batuk efektif
• Kondisi adanya kebutuhan latihan batuk efektif dikaji 4
B. FASE KERJA
• Tarik napas dalam 4-5 kali diajarkan secara tepat 8
• Pada tarikan selanjutnya napas ditahan selama 1-2 detik dengan 8
benar
• Intruksi kepada klien tentang bahu diangkat, dada dilonggarkan dan 8
dibatukkan dengan kuat diberikan dg tepat
• Setiap satu periode latihan dilakukan 4 kali, frekuensi sesuaikan 8
dengan kebutuhan secara tepat
• Kondisi pasien diperhatikan 8
C. FASE TERMINASI
pemeriksaan.
jelas dan ringkas.

Jumlah 100
17
POLTEKKES KEMENKES
Kompetensi A.: Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No 5 : Melakukan penghisapan lendir
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan penghisapan lendir
• Kondisi adanya kebutuhan tindakan penghisapan lendir dikaji 4
B. FASE KERJA
• Pengaturan posisi terlentang dengan kepala miring ke arah perawat 3
dilakukan dengan tepat
• Sarung tangan dipakai secara benar 3
• Kateter penghisap dengan slang penghisap disambung 3
• Mesin penghisap dihidupkan 3
• Kateter penghisap dimasukkan ke dalam kom berisi NaCl 0,9%. 3
• Lubang udara pada pangkal kateter dijepit dengan tangan kiri 3
• Ujung kateter dimasukkan ke dalam mulut/ hidung sampai terasa ada 5
tahanan dengan tangan kanan, lalu ditarik 1 cm
• Jepitan lubang udara dilepaskan dan menghisap lendir dengan 5
perlahan-lahan dengan arah diputar
• Penghisapan dilakukan selama 10-15 detik diselingi istirahat 3 detik 3
untuk mencegah hipoxia
• Kateter ditarik dan dicelupkan ke dalam NaCl 0,9% sampai bersih 3
• Prosedur diulang sampai jalan napas bebas dari lendir atau sampai 3
napas tidak berbunyi
• Mesin dimatikan dan kateter dilepaskan dari slang penghisap, 3
kemudian dimasukkan ke dalam kom berisi cairan desinfektan
C. FASE TERMINASI
pemeriksaan.
jelas dan ringkas.
18
POLTEKKES KEMENKES

Jumlah 100
19
POLTEKKES KEMENKES
Kompetensi No A. : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No 6 : Melakukan fisioterapi dadadanpostural drainage
NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan pemberian oksigen melalui nasal masker
• Kondisi adanya kebutuhan pemberian oksigen melalui masker dikaji 4
B. FASE KERJA
• Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan 10
• Clapping dilakukan dengan cara yang benar 10
• Vibrasi dilakukan dengan cara yang benar 10
• Pakaian dan lingkungan pasien dirapikan 5
• Alat-alat dikembalikan ke tempatnya 5
C. FASE TERMINASI
• Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan melalui observasi 5
terhadap warna kulit muka dan nadi, anamnesa dan pemeriksaan.
jelas dan ringkas.

Jumlah 100
20
POLTEKKES KEMENKES
Kompetensi No A: Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No 7 : Melakukan inhalasi (nebulizer)
NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan pemberian obat melalui nebulizer
• Kondisi adanya kebutuhan pemberian obat melalui nebulizer dikaji 4
B. FASE KERJA
• Denyut nadi dan rerata pernapasan diperiksa 4
• Obat dimasukkan pada nebulizer dengan benar 4
• Hidung ditutup dan pasang sungkup pada mulut pasien kemudian 5
pasien dipersilahkan menghidup napas melalui sungkup
• Pasien dituntun terhadap langkah pemakaian nebulizer yang benar 5
sampai dapat melakukan sendiri dengan tepat
• Mesin dihidupkan sesuai dengan manufaktur alat 4
• Ekspansi dada pasien diobservasi 4
• Pasien disokong untuk latihan batuk secara periodik untuk melepaskan 4
sekret
• Isi wadah yang berisi obat pada nebulizer diamati secara seksama 4
• Toleransi pasien terhadap tindakan diamati. 4
• Mesin dimatikan setelah selesai tindakan. 4
• Nadi, TD, dan pernapasan dicek pada akhir tindakan 4
• Posisi yang nyaman bagi pasien diatur. 4
C. FASE TERMINASI
pemeriksaan.
jelas dan ringkas,
21
POLTEKKES KEMENKES

Jumlah 100
22
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No A : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No 8 : Melakukan perawatan WSD

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan perawatan WSD
• Kondisi adanya kebutuhan perawatan WSD dikaji 4
• Posisi duduk atau setengah duduk dan nyaman bagi pasien diatur 3
B. FASE KERJA
• Sarung tangan bersih dipakai 3
• Set angkat jahit dibuka dan diletakkan pada tempat yang mudah terjangkau 4
oleh perawat
• Balutan diganti secara steril 4
• Sekitar drain didesinfeksi dengan bahan sesuai rekomendasi setempat 4
• Drain dijaga supaya tidak tercabut dan slang penyambung tidak terlepas. 3
• Krepitasi kulit sekitar drain diobservasi 4
• Sekitar drain ditutup dengan kasa steril dan diplester. 4
Bila botol diganti:
• Drain diklem dengan kocher 4
• Slang penyambung (II) yang sudah disediakan pada pipa botol WSD yang 4
baru dipasang, kemudian ujung slang ditutup kasa steril
• Sambungan slang botol dari drain dilepas 3
• Ujung drain dibersihkan dengan alcohol 70%, kemudian drain dihubungkan 4
dengan slang menyambung botol WSD yang baru
• Kocher dari drain dilepaskan 4
C. FASE TERMINASI
• Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan melalui observasi terhadap 5
adanya pengembangan dada, sumbatan slang, larutan, undulasi, krepitasi
kulit sekitar drain, dan sambungan slang. Anamnesa thd nyeri dada dan
pemeriksaan thd adanya perdarahan.
• Upaya tindak lanjut dirumuskan 5
• Tindakan dan respon pasien saat dan setelah tindakan dicatat dengan jelas 6
dan ringkas.
23
POLTEKKES KEMENKES

Jumlah 100
24
POLTEKKES KEMENKES
Kompetensi No A : Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Sub Kompetensi No 9 : Melakukan perawatan trakheostomi (pasien dewasa)
NIM :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan perawatan trakheostomi
 Salam terapeutik disampaikan pada klien 2
 Kondisi adanya kebutuhan perawatan trakheostomi dikaji 4
 Informasi tentang prosedur tindakan disampaikan kepada pasien 4
 Lingkungan yang aman dan nyaman diciptakan 2
 Posisi semi Fowler diatur 3
 Alat dan bahan untuk tindakan disiapkan sesuai kebutuhan 3
 Alat dan bahan disajikan secara bersih, rapih dan sistematis 2
B. FASE KERJA
 Cuci tangan dilakukan secara benar 3
 Bengkok diletakkan disamping pasien dan pengalas diletakkan 3
dibawah leher pasien
 Sarung tangan steril dipakai dengan benar 3
 Set steril dibuka dengan benar 3
 Duk steril diletakkan di dada dengan tepat 3
 Kasa kotor dibawah trakhea kanul diangkat secara tepat 4
 Kulit disekitar lubang dibersihkan 4
 Salep antibiotika/ salep betadine diberikan (sesuai prosedur 4
setempat) secara merata.
 Kassa digunting bagian tengah, ¾ bagian. 3
 Kasa diletakkan mengelilingi lubang 4
 Plester diberikan 3
 Tali pengikat diganti (melepaskan tali dari sisi ke sisi) 4
 Pasien dan lingkungan dirapikan 3
 Alat-alat dikembalikan ke tempatnya 3
 Cuci tangan dilakukan secara benar 3
C. FASE TERMINASI
 Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan melalui anamnesa dan 5
pemeriksaan.
 Upaya tindak lanjut dirumuskan. 5
 Tindakan dan respon pasien saat dan setelah tindakan dicatat 6
dengan jelas dan ringkas.
 Paraf dan nama jelas ditulis. 4
Jumlah 100
25
POLTEKKES KEMENKES
26
POLTEKKES KEMENKES
Bagian B
Kompetensi No B:
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan darah
Sub Kompetensi No 1:
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan darah. (Pemeriksaan fisik
kardiovaskuler)

NIM : :
Nilai
No Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
A. Fase Pra Interaksi
1 Mempersiapkan alat ( Stateskop, alat tulis, penggaris bila perlu ) 2
2 Mempersiapkan lingkungan 2
B. Fase Orientasi
1 Mengucapkan salam 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan langkah prosedur 2
C. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 2
2 Mengatur posisi supinasi 2
3 Mengkaji kesadaran 2
4 Mengkaji keadaan umum dari kepala sampai kaki (temukan tanda-tanda 5
kelainan kardiovaskuler seperti oedema,peningkatan JVP atau sianosis)
5 Membebaskan pakaian daerah dada 2
6 Melakukan inspeksi dada, amati ictus cordis pada apeks jantung dan 10
kesimetrisan dada
7 Melakukan palpasi dada anterior terhadap pulsasi atau denyutan pada apeks 10
(point maximum impuls)
8 Melakukan perkusi batas jantung 10
9 Melakukan auskultasi bunyi jantung I dan II ( pada 4 titik interkosta 2 kanan dan 15
kiri, intercosta 4 parasternal kiri dan intercosta 5 midklavikula kiri)serta
kemungkinan bunyi jantung abnormal
D. Fase Terminasi
1 Merapikan pasien dan alat 2
2 Melakukan evaluasi tindakan 5
3 Mencuci tangan 2
4 Mendokumentasikan tindakan 3
5 Berpamitan 2
E. Penampilan selama tindakan

1 Melakukan tindakan dengan aman 3
2 Menjaga privacy pasien 3
3 Melakukan tindakan secara sistematis 5
4 Melakukan komunikasi terapeutik selama tindakan 5
Jumlah 100
27
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Melaksanakan persiapan pemeriksaan diagnostik dan tindakan khusus sebagai hasil kolaborasi
Melakukan Perekaman EKG
NIM : :
Nilai
Ya Tidak
1 Cek dokumen/data klien 2
2 Mempersiapkan alat :
 Jelly
 Elektroda ekstremitas
 Elektroda prekordial 5
 Bengkok
 Tissue
 Alat EKG
B. Fase Orientasi
3 Memvalidasi data pasien/menanyakan kondisi 3
6 Mempersiapkan pasien dan lingkungan 4
C. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Mengatur posisi supinasi 5
3 Membebaskan pakaian daerah dada 5
4 Tentukan area pemasangan elektroda 10
Elektroda prekordial
V1 : ruang ICS IV parasternal kanan
V2 : ruang ICS IV parasternal kiri
V3 : bagian tengah garis lurus antara V2 dan V4
V4 : ICS 5 midklavikula kiri
V5 : garis axilla anterior kiri sejajar V4
V6 : garis mid axilla kiri sejajar V4 dan V5
Elektroda extremitas
Tangan kanan : merah
Tangan kiri : kuning
Kaki kiri : hijau
Kaki kanan : hitam
5 Bersihkan daerah tersebut dengan tissue jika kotor atau berkeringat 3
6 Olesi titik tersebut dengan jelly 3
7 Pasang elektroda sesuai titik yang ditentukan 10
8 Tekan tombol “power” lalu tombol “on” 2
9 Kertas hasil rekaman EKG di beri identitas pasien dan tanggal pemeriksaan 5
D. Fase Terminasi
2 Melakukan evaluasi tindakan (subyektif dan obyektif) 5
3 Mencuci tangan 3
4 Mendokumentasikan tindakan/ hasil rekaman pada lembar rekam medik 3
28
POLTEKKES KEMENKES

Jumlah 100
29
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Menilai keseimbangan cairan dan elektrolit (kasus kardiovaskuler)

NIM : :
Nilai
Ya Tidak
 Alat tulis 5
 Gelas ukur jika diperlukan
B. Fase Orientasi
3 Melakukan validasi data/kondisi klien 3
6 Mempersiapkan pasien 2
C. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Menghitung cairan masuk 12
3 Menghitung cairan keluar 12
Menentukan balance cairan selama 24 jam dengan rumus 15
4
Balans cairan = intake-(output+IWL)
D. Fase Terminasi
3 Mencuci tangan 4

Jumlah 100
30
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Tindakan kolaboratif dalam pemberian nutrisi parenteral dan darah ( transfusi darah)

NIM : :
Nilai
Ya Tidak
 Darah sesuai terapi
 1 botol NaCl
 Alat untuk memeriksa tanda vital 5
 Bengkok
 Alat tulis
 Jam tangan
3 Menyiapkan darah, sesuaikan dengan data klien : Identitas klien, jenis darah,
golongan, nomor kantong darah, tanggal kadaluwarsa, jumlah darah, kaji warna 5
darah
B. Fase Orientasi
3 Memvalidasi data/kondisi klien 5
C. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 3
2 Menanyakan keluhan 2
3 Mengobservasi tanda vital 10
4 Mengganti cairan infuse dengan cairan NaCl, jika belum terpasang 10
5 Setelah 15 menit pasang darah dan alirkan slang tranfusi dari NaCl ke Darah 10
6 Atur tetesan darah sesuai terapi 5
D. Fase Terminasi
3 Mencuci tangan 3

Jumlah 100
31
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Monitoring pemberian cairan parenteral dan darah
NIM : :
Nilai
Ya Tidak
1. Melakukan kajian kebutuhan monitoring pemberian cairan parenteral dan darah
Kondisi adanya kebutuhan monitoring cairan parenteral dan darah dikaji 4
2. Mempersiapkan lingkungan
Alat dan bahan untuk tindakan disiapkan sesuai kebutuhan 2
Alat dan bahan disajikan secara tepat, rapih dan sistematis 2
B. Fase Orientasi
C. Fase Kerja
1. Cuci tangan dilakukan dengan benar 5
2. Monitor letak insersi slang IV terhadap tanda dan gejala infiltrasi, phlebitis, dan 5
infeksi local
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan sesudah transfusi 5
4. Monitor kelebihan cairan dan reaksi transfusi 5
5. Monitor dan mengatur tetesan selama transfusi 5
6. Menghindari pemberian cairan dan obat lewat IV, selain NaCl ke dalam darah 5
atau produk darah dalam satu slang.
7. Mengganti transfusi set setiap 4 jam atau sesuai prosedur setempat 5
8. Memberikan larutan normal saline jika transfusi sudah selesai 5
Menghentikan transfusi jika terjadi reaksi darah dan mempertahankan vena tetap 5
9.
terbuka dengan larutan normal saline
10. Mengambil sampel darah untuk memonitor kadar Haemoglobin 5
11. Posisi pasien diatur kembali ke posisi yang nyaman 5
12. Cuci tangan dilakukan dengan benar 5
D. Fase Terminasi
Melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindakan.
1. Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan dengan mengelompokkan data 2
dan analisa data.
2. Upaya tindak lanjut dirumuskan 3
Melakukan pencatatan dalam dokumen keperawatan
1. Tindakan dan data pengkajian dicatat secara lengkap dalam format yang telah 3
disiapkan.
2. Paraf dan nama jelas ditulis 2
32
POLTEKKES KEMENKES

Jumlah 100
33
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Menilai CVP (Central Venous Pressure)

NIM : :
Nilai
Ya Tidak
 Alat tulis 3
 CVP terpasang dengan stopkok 3 jalur
B. Fase Orientasi
3 Melakukan validasi data/kondisi klien 3
C. Fase Kerja
1 Mencuci tangan 4
2 Mengatur posisi pasien datar atau semifowler jika tidak memungkinkan, dengan 5
titik “nol” pada manometer setinggi area interkostal keempat. Ketinggian ini tepat
pada garis mid aksilla.
3 Tutup semua line ke pasien 5
4 Alirkan cairan infus kemanometer CVP, untuk menaikkan kolom cairan sampai 5
titik nol sebelum tekanan vena diukur.
5 Pastikan tidak ada udara di manometer 5
6 Hubungkan kateter intravena pasien dengan manometer, untuk mengukur CVP. 15
Tekanan vena diukur dengan melihat tekanan pada kolom cairan manometer.
Titik pada saat cairan diam dicatat sebagai CVP
7 Hubungkan kembali sumber cairan dengan pasien, jika pemberian cairan infus 5
akan dilanjutkan
D. Fase Terminasi
3 Mencuci tangan 3
4 Mendokumentasikan tindakan: posisi pasien, hasil pengukuran dalam satuan 6
cmH2O dan interpretasi hasil pengukuran.

Jumlah 100
34
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Sub Kompetensi No 7 .: Memasang NGT

NIM : :
Skala Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI Bobot
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 2.5
2. Memperkenalkan diri 2.5
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2.5
4. Menjelaskan langkah prosedur 2.5
5. Mendekatkan alat ke dekat klien 2.5
B. FASE KERJA
1. Mencuci tangan 2.5
2. Mengatur posisi klien 2.5
3. Menjaga privacy 2.5
4. Memasang pengalas didada 2.5
5. Memakai sarung tangan 2.5
6. Mengukur slang dari dari ke prosesus xypoideus 2.5
7. Memberi jelly pada ujung slang ± 10 cm 2.5
8. Memasukkan slang pada hidung yang dirasakan lebih lapang 10
9. Setelah slang masuk kerongkongan, klien diajak menelan 10
• Mengetes apakah slang masuk ke lambung
• Mendengarkan udara di lambung dengan stetoskop
10. Melakukan aspirasi cairan lambung 10
11. Mempertahankan posisi slang supaya tidak bergeser posisi 10
memakai plester
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan klien 2.5
2. Melakukan evaluasi tindakan 2.5
3. Merapikan alat 2.5
5. Berpamitan 2.5

1. Melakukan tindakan secara sistematis 2.5
2. Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 2.5
3. Melakukan tindakan dengan teliti 2.5
4. Menjaga keamanan klien selama tindakan 2.5
JUMLAH 100
35
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Sub Kompetensi No 9: Memberikan makan melalui NGT

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 2
2. Memperkenalkan diri 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
5. Menanyakan kesiapan pasien 2
6. Mencuci tangan 2
B. FASE KERJA
1. Mengatur posisi semi fowler 5
2. Memasang perlak dan pengalas pada dada klien 3
3. Melakukan aspirasi isi lambung untuk memastikan posisi NGT 5
4. Menutup klem dan memasang corong 4
5. Memasukkan air matang, membuka slang dan meninggikan 30 cm 10
6. Menutup kembali klem sebelum air habis 5
7. Memasukkan makanan cair, membuka klem dan meninggikan 30 15
cm, kemudian menutup kembali klem sebelum makanan cair habis
8. Membilas slang dengan memasukkan air matang 5
9. Menutup kembali ujung NGT dengan klem 5
10. Membersihkan sisa makanan pada klien 5
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan klien 2
2. Melakukan evaluasi tindakan 2
3. Merapikan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Berpamitan 2

1. Melakukan tindakan dengan tenang 3
2. Melakukan komunikasi teraupetik selama tindakan 3
3. Melakukan tindakan dengan teliti 4
4. Menjaga keamanan klien selama tindakan 4
E. DOKUMENTASI
1. Mendokumentasikan kegiatan yang telah dilakukan 2
JUMLAH 100
36
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi NoB:
Sub Kompetensi No 9.: Melaksanakan tindakan kolaboratif dalam pemberian nutrisi parenteral dan enteral

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
4. Menjelaskan langkah prosedur 2
6. Mencuci tangan 2
B. FASE KERJA
1. Mengatur posisi semi fowler, kepala ekstensi 5
2. Memasang perlak dan pengalas pada dada klien 3
3. Melakukan aspirasi isi lambung untuk memastikan posisi NGT 5
4. Menutup klem dan memasang corong 4
5. Memasukkan air matang, membuka slang dan meninggikan 30 cm 10
6. Menutup kembali klem sebelum air habis 5
7. Memasukkan makanan cair, membuka klem dan meninggikan 30 15
cm, kemudian menutup kembali klem sebelum makanan cair habis
8. Membilas slang dengan memasukkan air matang 5
9. Menutup kembali ujung NGT dengan klem 5
10. Membersihkan sisa makanan pada klien 5
C. FASE TERMINASI
3. Merapikan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Berpamitan 2

JUMLAH 100
37
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B
Sub Kompetensi No 10.: Menilai kecukupan nutrisi

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam/ menyapa klien 2,5
2. Memperkenalkan diri 2,5
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2,5
4. Menjelaskan langkah prosedur 2,5
B. FASE KERJA
1. Memperhatikan keadaan rambut 5
2. Memperhatikan keadaan kulit 5
3. Memperhatikan keadaan mata 5
4. Memperhatikan keadaan lidah 5
5. Memperhatikan mukosa 5
6. Melakukan palpasi otot 5
7. Menanyakan nafsu makan, eliminasi 5
8. Memonitor respon emosi 5
9. Memonitor tingkat vitalitas (gesit, energik, tidur) 5
10. Menimbang berat badan 5
11. Mempersepsikan tingkat keseimbangan Berat Badan terhadap 5
Tinggi Badan
C. FASE TERMINASI
2. Merapikan alat 2,5
3. Berpamitan kepada klien/ keluarga 2,5

1. Mengajukan pertanyaan dengan jelas 5
2. Melakukan komunikasi terapeutik 5
3. Mendokumentasikan hasil 10
JUMLAH 100
38
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal
Sub Kompetensi No 11 :
Melakukan pengkajian keperawatan kepada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi fekal .9.a.1.: Melakukan
pemeriksaan fisik abdomen

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 2,5
5. Menempatkan alat ke dekat klien 2,5
B. FASE KERJA
1. Mencuci tangan 2,5
2. Mengatur posisi klien 5
3. Menjaga privasi klien 5
4. Membuka baju daerah abdomen (4 kuadran terlihat) 2,5
5. Melakukan inspeksi dari depan dan samping klien 10
6. Melakukan auskultasi untuk mendengarkan bising usus selama ± 10
30 detik)*
7. Melakukan perkusi 10
8. Melakukan palpasi pada 4 kuadran 10
9. Mengukur lingkar perut dengan meteran 5
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan klien 2,5
2. Melakukan evaluasi terhadap respons pasien dan tindakan 2,5
5. Berpamitan kepada klien 2,5

1. Memperhatikan keamanan selama tindakan 5
3. Melakukan tindakan secara sistematis 5
JUMLAH 100
Catatan: Auskultasi harus dilakukan setelah inspeksi, jika tidak dianggap tidak melakukan
39
POLTEKKES KEMENKES
LEMBAR OBSERVASI
Kompetensi No B:
Melaksanakan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi urin dan fekal.
a.2. Pengkajian riwayat eliminasi fekal
NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
4. Menyiapkan alat tulis dan kertas atau format pengkajian 3
B. FASE KERJA
1. Menanyakan apakah pasien bisa flatus/ kentut 8
2. Menanyakan apakah pasien merasa mual 8
3. Menanyakan apakah pasien muntah 8
4. Menanyakan sejak kapan pasien tidak bisa BAB 8
5. Menanyakan, sebelumnya BAB berapa kali sehari 8
6. Menanyakan riwayat konstipasi sebelumnya 8
7. Menanyakan kebiasaan makan berserat 8
8. Menanyakan daerah nyeri 8
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan resume anamnese (balikan kepada pasien) 5
2. Berpamitan 3

1. Ketenangan selama melakukan tindakan 5
JUMLAH 100
40
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Sub Kompetensi No 12.: Bowel Training

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
5. Mencuci tangan 5
B. FASE KERJA
1. Memasang NGT, bila terjadi distensi usus 10
2. Memonitor cairan secara ketat 5
3. Melakukan massage perut dari kanan ke kiri 10
4. Menyiapkan/ memberi injeksi Prostigmin 0,3 mg 5
5. Melakukan stimulasi elektrik 5
6. Melakukan stimulasi digital
a. Menggunakan sarung tangan 5
b. Menggunakan pelicin yang banyak 5
c. Memasukkan 1 jari ke rektum 5
d. Memutar jari secara pelan 5
C. FASE TERMINASI
3. Mencuci tangan 2
4. Berpamitan kepada klien/ keluarga 2,5

2. Melakukan komunikasi terapeutik 5
JUMLAH 100
41
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan eliminasi fekal
Sub Kompetensi No 13.: Perawatan kolostomi

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
5. Mendekatkan alat ke dekat klien 2,5
B. FASE KERJA
1. Mencuci tangan 5
2. Mengatur posisi 5
3. Memasang pengalas 5
4. Membuka pakaian daerah abdomen 5
5. Memakai sarung tangan 5
6. Membuka kantong feses dengan benar 10
7. Membersihkan feses disekitar luka dengan benar 10
8. Membersihkan luka ostomi dengan benar 10
9. Memasang kantong feses dengan benar 10
C. FASE TERMINASI
3. Merapikan alat 3
4. Mencuci tangan 3
5. Berpamitan kepada klien/ keluarga 3

1. Memperhatikan keamanan selama tindakan 2,5
2. Melakukan komunikasi terapeutik 2,5
3. Melakukan tindakan secara sistematis 2,5
JUMLAH 100
42
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B:
Melakukan evakuasi fekal/ huknah

NIM : :
Ruang : Observer :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
5. Menanyakan kesiapan pasien 2,5
B. FASE KERJA
1. Memasang alas bokong/ perlak 2.5
2. Membantu pasien pada posisi Sim, miring ke kiri 2.5
4. Mengeluarkan cairan untuk mengecek slang dan kanul dalam 5
kondisi baik, kemudian melakukan klem pada slang.
5. Mengolesi ujung kanul dengan jelly/lubricant 5
6. Membuka anus dengan tangan kiri dan mengamati adanya 10
hemoroid atau tidak, tangan kanan memegang kanul*
7. Memasukkan kanul ke dalam anus 6
8. Menganjurkan pasien untuk rileks dan menarik napas panjang saat 6
kanul dimasukkan
9. Mengalirkan cairan sambil memonitor respon pasien 7.5
10. Memasang pispot dibawah bokong pasien 7.5
11. Melepas kanul 2.5
12. Mengambil pispot dan pengalasnya. 2.5
13. Melepas sarung tangan, kemudian dimasukkan ke bengkok 2.5
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien 2
3. Merapikan alat 2
4. Mencuci tangan 2
5. Berpamitan 2
43
POLTEKKES KEMENKES

1. Ketenangan selama melakukan tindakan 2
4. Melakukan tindakan dengan aman 2
JUMLAH 100
44
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No B :
Sub Kompetensi No 14 : Memberikan pendidikan kesehatan

NIM : :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 5
3. Menjelaskan tujuan instruksional umum 5
4. Menjelaskan tujuan instruksional khusus 5
5. Memilih media yang sesuai ( disiapkan) 5
B. FASE KERJA
1. Menanyakan apakah pasien sudah tahu penyakitnya 5
2. Menjelaskan bahwa pasien menderita penyakit tertentu 5
3. Menjelaskan penyebab penyakitnya 10
4. Menanyakan apakah sudah tahu cara penularan (bila penyakitnya 5
menular)
5. Menjelaskan cara penularan (bila penyakitnya menular) 10
6. Menjelaskan cara pencegahan dengan mencuci tangan 10
7. Menjelaskan cara pencegahan dengan pola hidup sehat 10
8. Tidak melakukan donor atau menerima donor dari penderita 5
hepatitis
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi:
a. Pasien mampu menyebutkan tentang penyebab 2,5
b. Pasien mampu menjelaskan kembali penularan 2,5
c. Pasien mampu menjelaskan kembali pencegahan 2,5
2. Merapikan alat/ media 2,5
3. Berpamitan 2,5

1. Suara jelas 5
2. Memakai kata/istilah yang mudah dimengerti klien 10
3. Memberi jawaban terhadap pertanyaan pasien dengan tepat 5
JUMLAH 100
Catatan: bila No. 2, 5, dan 7 tidak dilakukan, maka bobot No.2 masuk ke No.3; bobot No.5 masuk ke No.4; Bobot No.7 masuk ke
No.6.
45
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No. B :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif gangguan sistem pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan,
Perkemihan dan endokrin
Sub Kompetensi No 15. :
Memberikan pendidikan kesehatan tindakan operatif
Ruang : Observer :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Melakukan kajian kebutuhan topik pendidikan kesehatan
Kondisi adanya kebutuhan pendidikan kesehatan dikaji 2
Satpel disiapkan sesuai kebutuhan 3
Media sesuai sasaran, materi, dan metode 3
Menguasai materi* 3
B. FASE KERJA
1. Kontrak diulang 2
2. Tujuan dijelaskan 3
3. Penyampaian materi dilakukan dengan jelas
- Prosedur bedah yang dilakukan dan perubahan permanen dalam struktur 15*
dan fungsi tubuh dijelaskan
- Tindakan untuk beradaptasi terhadap perubahan permanen dalam struktur 5
dan fungsi tubuh dijelaskan
- Potensial komplikasi, tanda dan gejala komplikasi dan tindakan 5
pencegahan dijelaskan
- Terapi yang diberikan dijelaskan meliputi: 10*
- Pengobatan
- Diet
- Aktifitas, termasuk aktifitas yang dihindari
- Terapi pemulihan
- Perawatan luka
- Kegiatan promosi kesehatan yang disarankan dijelaskan (seperti berhenti 5
merokok, manajemen stress)
- Follow up care dijelaskan 5
4. Media digunakan secara efektif 5
5. Keterlibatan klien/ kleuarga dimotivasi 5
C. FASE TERMINASI
1. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut tindakan
Tindakan untuk mengevaluasi hasil dilakukan dengan mengelompokkan 3
data dan analisa data.
Upaya tindak lanjut dirumuskan 2
Tindakan dan data evaluasi pasien dicatat secara lengkap dalam format 3
yang telah disiapkan.
Paraf dan nama jelas ditulis 1
Berpamitan dengan klien 1
46
POLTEKKES KEMENKES

1. Suara jelas dan mantap 3
2. Memakai istilah yang mudah dimengerti klien 2
3. Memberi jawaban dengan jelas dan benar 3
4. Menggunakan media dalam menjelaskan 2
JUMLAH 100
47
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No. B :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif gangguan sistem pernapasan, kardiovaskuler, pencernaan,
Sub Kompetensi No 15.e :
Melaksanakan tindakan kolaboratif persiapan operasi
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 2,5
5. Menanyakan kesiapan pasien 2,5
B. FASE KERJA
1. Melakukan pengecekan informed consent 6
2. Melakukan pencukuran rambut pada daerah operasi 7
3. Melakukan cek status puasa 6
4. Melakukan premedikasi (Jika ada) 6
5. Melakukan enema (jika ada) 7
6. Memeriksa hasil pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan 7
diagnostik
7. Melakukan desinfeksi area operasi atau higine perorangan 7
8. Mengenakan pakaian operasi kepada klien. 6
9. Mengkonfirmasi kesiapan tim bedah melalui pesawat phone. 6
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan klien 2,5
2. Melakukan evaluasi terhadap respons pasien dan tindakan 2,5
5. Berpamitan kepada klien 2,5

JUMLAH 100
48
POLTEKKES KEMENKES

Kompetensi No 15 :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operasi
Sub Kompetensi No 15.f :
Melakukan monitoring pasien post operasi
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 2
3. Menjelaskan tujuan tindakan dan langkah prosedur 2
5. Kumpulkan laporan dari perawat di ruang pemulihan dengan 2
pesawat phone
6. Pada saat kedatangan pasien, kumpulkan laporan yang lebih detail 2
dari perawat yang mendampingi pasien.
7. Kaji catatan pasien tentang jenis pembedahan, risiko medis 2
praoperasi, dan TTV dasar.
8. Kaji order post operasi dokter bedah 2
9. Mencuci tangan 2
B. FASE KERJA
1. Cek peralatan yang tersedia di ruang pasien. Atur tempat tidur pada 2.5
posisi horisontal tinggi dan sisi tempat tidur dibuka untuk
pemindahan pasien
2. Bantu pemindahan pasien dari brankar ke tempat tidur 2.5
3. Setelah pasien dipindahkan ke tempat tidur, segera pasang slang 2.5
oksigen pada saluran oksigen dinding atau tabung, gantung cairan
infus, dan cek rerata tetesan infus.
4. Lakukan pengkajian TTV lengkap. Bandingkan temuan dengan TTV 2.5
saat di Ruang pemulihan dan TTV dasar. Monitoring dilanjutkan
sesuai dengan instruksi.
5. Mempertahankan jalan napas pasien: 2.5
6. Jika jalan napas artifisial masih ada, lakukan suction sekresi 2.5
7. Atur posisi kepala pasien miring (jika tidak ada kontraindikasi); jika 2.5
pasien tetap belum sadar/ letargi, pertahankan posisi kepala
mantap
8. Anjurkan batuk dan latihan napas dalam. 2.
9. Atur slang drainase. Jika perlu slang dihubungkan ke alat suction. 2.5
Jika terpasang NGT, lakukan irigasi sesuai pesanan dan jika perlu
hubungkan ke perlengkapan drainase.
10. Kaji balutan bedah terhadap keutuhan dan adanya drainase 2.5
(karakter).
11. Kaji distensi kandung kemih klien. Berikan pasu sorong jika klien 2.5
ingin BAB.
12. Ukur asupan dan haluaran cairan 2.5
13. Atur posisi klien yang nyaman, dengan mempertahankan body 2.5
allignment. Hindari posisi yang menekan balutan luka.
14. Jelaskan kepada klien bahw telah dilakukan observasi secara 2.5
lengkap dan minta keluarga pasien menemani. Tempatkan bel
pemanggil petugas , dan pasang pengaman tempat tidur.
49
POLTEKKES KEMENKES
Skala Penilaian
Ya Tidak
15. Jelaskan kepada keluarga tentang status umum klien, macam dan 2.
kegunaan peralatan di ruangan, dan jelaskan bahwa observasi dan
prosedur akan sering dilakukan.
16. Lihat catatan dari ruang pemulihan jika obat pereda nyeri telah 2.5
diberikan atau belum. Berikan analgesik jika TTV masih
berlangsung.
17. Lakukan oral higine dan ulangi sesuai kebutuhan 2.5
18. Jika pasien sudah stabil beberapa jam atau hari, lakukan tindakan 2.5
sebagai berikut:
19. Anjurkan pasien berpartisipasi dalam latihan postoperasi 2.
20. Sokong penggunaan insenstif spirometer. Awasi klien ketika 2.5
menggunakan spirometer beberapa saat awal pemakaian dan
putuskan efektifitas penggunaannya.
21. Mulai latih aktivitas berurutan (kaji TTV ketika klien melakukan 2.5
duduk atau berdiri pertama kali)
22. Mulai tingkatkan order diet secara bertahap sesuai toleransi 2.5
23. Bantu klien berkemih secara wajar 2.5
24. Monitor kemajuan penyembuhan luka dan penggantian balutan 2.
sesuai order.
25. Sokong keterlibatan klien dalam pengambilan keputusan tentang 2.
hasil pembedahan dan implikasinya.
26. Diskusikan rencana pemulangan bersama klien dan keluarga. 2.
C. FASE TERMINASI
1. Bandingkan pengukuran TTV terhadap TTV dasar 2
2. Evaluasi dampak tindakan pengelolaan nyeri (seperti posisi, 2
pemberian analgesia)
3. Monitor suara paru setelah latihan postoperasi 2
4. Melakukan auskultasi suara usus setiap shift 2
5. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit pada setiap shift 2
6. Diskusikan tingkat kenyamanan secara umum dan kemajuan 2
menuju penyembuhan.
7. Lakukan pemeriksaan fisik menurut jenis pembedahan yang 2
dilakukan.

JUMLAH 100
50
POLTEKKES KEMENKES
1. Sub Kompetensi C :
Melakukan perawatan luka
Kompetensi No. 10 :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa aman dan nyaman pada sistem pernapasan,
kardiovaskuler, pencernaan, peerkemihan dan endokri
Sub Kompetensi No 10.8 : Melakukan perawatan luka

NIM : :
Ruang : Observer :
Skala Penilaian
Ya Tidak
A. FASE ORIENTASI
1. Mengucapkan salam 2.5
2. Memperkenalkan diri 2.5
3. Menjelaskan tujuan tindakan 2.5
4. Menjelaskan langkah prosedur 2.5
5. Menanyakan kesiapan pasien 2.5
B. FASE KERJA
1. Mengatur posisi klien sehingga luka terlihat jelas 2.5
2. Memasang perlak 2.5
3. Membuka peralatan 2.5
4. Meletakkan bengkok 2.5
6. Membasahi plester dengan alkohol/ bensin 2.5
7. Membuka balutan luar 2.5
8. Membersihkan sekitar luka dan sisa plester 5
9. Membuka balutan dalam 5
10. Menekan sekitar luka dengan deppers untuk mengeluarkan pus 10
11. Membersihkan luka dengan cairan NaCl 0,9% 10
12. Mengeringkan luka dengan kassa 5
13. Melakukan kompres desinfektan 10
14. Menutup luka dengan balutan 5
C. FASE TERMINASI
1. Merapikan pasien 2.5
2. Melakukan evaluasi tindakan 2.5
3. Merapikan alat 2.5
5. Berpamitan 2
51
POLTEKKES KEMENKES
JUMLAH 100
Kompetensi D :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan rasa aman dan nyaman pada sistem pernapasan,
kardiovaskuler, pencernaan, peerkemihan dan endokri
Sub Kompetensi No 1 : Melakukan perawatan kateter
PERAWATAN KATETER MENETAP
NO. PROSEDUR TINDAKAN DILAKUKAN

YA TIDAK
A. TAHAP PRA INTERAKSI
1. Mengecek program terapi.
2. Mencuci tangan.
3. Menyiapkan alat bak instrument steril yang berisi :
a. kain kassa atau depper secukupnya
b. pinset anatomis (2 buah)
c. pinset silurgis (1 buah)
d. kom kecil (2 buah)
e. kapas lidi (2 buah)
4. Cairan desinfektan dan NaCl 0,9%.
5. Sarung tangan steril
6. Pengalas dan bengkok
7. Menyiapkan pasien dan lingkungan
B. TAHAP ORIENTASI
8. Memberi salam dan memperkenalkan diri.
9. Mengecek identitas pasien dengan melihat gelang identitas.
10. Menjelaskan tujuan dan prosedur
11. Menanyakan kesiapan klien dan keluarga.
12. Menjaga privasi klien.
13. Memberi kesempatan klien dan keluarga untuk bertanya.
C. TAHAP KERJA
14. Mencuci tangan.
15. Pasang sarung tangan bersih
16. Menmposisikan pasien posisi dorsal recumbent (pada wanita)
dan supine (pada laki-laki) dorsal recumbent dan melepas pakaian
bawah.
17. Memasang pengalas dan bengkok di samping pasien
18. Membuka set steril dengan menggunakan tehnik aseptic Isi kom
dengan cairan NaCI 0,9% dan providine iodine
19. Memakai sarung tangan seteril
52
POLTEKKES KEMENKES
20. Memastikan posisi kateter terpasang dengan benar (menarik

dengan hati-hati, kateter tetap bertahan).
21. Menyiapkan kassa dan peras kassa atau depper steril. Pisahkan
pinset untuk memeras dengan pinset yang digunakan ke klien
22. Membersihkan area perineal. Catat keadaan perineal (adakah
tanda-tanda infeksi : warna, bau, ada pembengkakan, konsistensi
cairan lendir)
a. Pria : pegang penis arah 90⁰ dan tarik preputium dengan
menggunakan tangan non dominan. Bersihkan penis dari arah
meatus kearah gland penis dengan tangan dominan .
b. Wanita : buka labia mayora dengan tangan non dominan lalu
bersihkan dengan tangan dominan dari arah atas kebawah.
Lakukan hal yang sama pada labia minora dan meatus uretra
23. Membersihkan selang kateter dari area meatus uretral (± 10cm)
dengan caira desinfektan
24. Merapikan pasien dan peralatan
D. TAHAP TERMINASI
25. Melakukan evaluasi tindakan.
26. Mencuci tangan.
27. Mencatat kegiatan pada lembar catatan keperawatan
NILAI = JUMLAH TINDAKAN YANG DILAKUKA N X 100

27
PROSEDUR INJEKSI INSULIN
53
POLTEKKES KEMENKES
Dilakukan
No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1 Mencuci tangan
2 Menyiapkan insulin dari vial dan aspirasi sebanyak dosis yang diperlukan
3 Siapkan klien dan bantu pada posisi nyaman untuk injeksi
4 Jelaskan tujuan prosedur pemberian obat pada klien
5 Jaga privasi klien (gunakan sampiran)
6 Pilih area injeksi yang tepat. Hindari area kulit yang terdapat jaringan parut, kemerahan,
memar, bengkak, melepuh dan terdapat lesi atau infeksi
7 Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat catatan perawat
sebelumnya.
8 Gunakan sarung tangan
9 Bersihkan kulit dengan kapas alkohol secara sirkuler dari bagian tengah ke luar ± 5 cm
10 Siapkan spoit injeksi :

 Buka penutup jarum
 Keluarkan udara dari dalam spoit jika ada
11 Menyuntikkan insulin secara subcutan dengan tangan yang domin secara lembut dan
perlahan.
12 Mencabut jarum dengan cepat (jangan diusap).
13 Buang spoit dan jarumnnya dengan aman pada tempatnya
14 Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
15 Dokumentasikan:
Obat yang diberikan, waktu, dosis, dan rute pemberian obat
16 Evaluasi :
 Evaluasi respon klien
 Lakukan follow up terhadap efek obat yang mungkin terjadi
Nilai :Jumlah Checklist x 100 Fasilitator

16
( )
Prosedur Menyiapkan Pen Insulin

54
POLTEKKES KEMENKES
Dilakukan
No Prosedur Tindakan Ya Tidak
1 Mencuci tangan
2 Menyiapkan insulin (insulin Pen): cek tanggal kadaluarsa, warna insulin, kejernihan
(sesuai jenis insulin), adanya endapan.
3 Penggunaan pertama kali:
a. gulung insulin pen pada telapak tangan sebanyak 10-15 kali secara perlahan (10- 15
detik)
b. Kemudian gerakkan pen ke atas dan ke bawah, lakukan sampai suspen cairan tercampur
rata (lakukan tindakan ini setiap kali akan ijeksi)
4 Memasang jarum insulin pen:
a. Buka protective tab dari jarumnya kemudian pasang ke insulin pen (jarum ini dilindungi
oleh inner needle cap (tutup jarum dalam) dan big outer needle cap (tutup jarum luar))
b. Tarik atau lepaskan tutup jarum luar dan dalamnya. Jangan membuang tutup jarum luar.
5 Mengecek aliran insulin (priming):

a. Atur dosis insulin pada angka 2 unit.
b. Balikkan insulin pen sehingga jarum menghadap atas, kemudian ketuk-ketuk agak tidak
ada udara dan gelembung.
c. Masih jarum menghadap atas, tekan push-button sampai dosisnya 0 unit. (Cairan insulin
harus keluar. Jika tidak, ganti jarum dan ulangi prosedur tidak lebih dari 6 kali).
6 Tulis tanggal dan waktu kadaluarsa (4 minggu setelah dibuka) pada insulin pen
Nilai :Jumlah Checklist x 100 Fasilitator

10
( )
N. METODE EVALUASI
55
POLTEKKES KEMENKES
Evaluasi program praktik klinik Keperawatan Medikal Bedah I, meliputi evaluasi proses dan evaluasi
hasil. Evaluasi proses merupakan evaluasi untuk mengukur proses pengelolaan program pembelajaran
dari perencanaan sampai dengan hasil. Evaluasi hasil merupakan evaluasi pencapaian kompetensi
program pembelajaran peserta didik, yang terdiri dari penilaian dalam aspek kognitif menggunakan
daftar tilik unjuk kerja, sedangkan untuk aspek psikomotor dan afektif menggunakan lembar observasi
kompetensi.
Jenis tugas yang diberikan selama praktik KMB I.

Penugasan bagi setiap mahasiswa meliputi :
1. Membuat laporan pendahuluan dan laporan kasus sebanyak 4 kasus (Individu)
2. Res ume asuhan keperawatan (individu) digandakan sesuai dengan jumlah kompetensi
3. Presentasi kasus (individu)
4. Buku kompetensi ketrampilan (individu)
5. Pendidikan kesehatan (individual)
6. Referensi yang digunakan minimal 5 sumber. Tiga sumber merupakan buku/ jurnal keperawatan.
O. METODE PENILAIAN
Metode penilaian meliputi kehadiran praktek, pencapaian target ketrampilan, laporan
pendahuluan, asuhan kasus, dan ujian pengelolaan kasus. Jadwal evaluasi praktik
dilaksanakan pada 2 minggu terakhir praktik. Bobot penilaian sebagai berikut:
No Komponen %
1. Kehadiran 10
2. Target keterampilan minimal 30
3. Laporan Pendahuluan ( 4 sistem ) 20
4. Laporan askep kasus kelolaan ( 4 sistem ) 20
5. Ujian akhir praktik 20
Jumlah 100
Format penilaian KMB I.
Format penilaian KMB I menggunakan lembar observasi kompetensi yang terdapat dalam
buku ini. Secara umum lembar observasi menilaia aspek pada fase orientasi, fase kerja, fase
terminasi, dan penampilan selama tindakan.
P. DAFTAR PUSTAKA
Diyono & Mulyati, S. (2013). Keperawatan medical bedah: Sistem pencernaan. Jakarta: Kencana
Ignatavicius, D. D. (2008). Medical-surgical nursing: a nursing process approach. Mosby: St. Louis.
Perry, A. G. & Potter, P.A. (2006). Clinical nursing skills and techniques (3rd ed.). Princetown: Mosby.
Potter, P. A. & Perry, A.G. (2010). Fundamentals of nursing (4th ed.). St. Louis: Lippincott.
56
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran A
TARGET KOMPETENSI
Bagian A
KOMPETENSI No. 6 :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen
Membantu Mandiri Ket.
No Kompetensi Tempa Tgl Paraf CI Tempat Tgl Paraf CI
t
1. Sub Kompetensi A 1. 1.
Melaksanakan pengkajian
keperawatan pada pasien dengan 2. 2.
gangguan pemenuhan kebutuhan
oksigen (Pemeriksaan fisik) 3. 3.
Pemberian oksigen melalui nasal kanul
atau masker 2. 2.
3. 3.
Melatih pasien nafas dalam
2. 2.
3. 3.
Melatih pasien batuk efektif
2. 2.
3. 3.
Melakukan penghisapan lendir
2. 2.
3. 3.
Melakukan fisioterapi dada dan
postural drainage 2. 2.
3. 3.
Melakukan inhalasi (nebulizer)
2. 2.
3. 3.
Melakukan perawatan WSD
2. 2.
3. 3.
Melakukan perawatan trakheostomi
(pasien dewasa) 2. 2.
3. 3.
57
POLTEKKES KEMENKES
Bagian B
KOMPETENSI No. 7 :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan darah cardio
vaskuler
Membantu Mandiri Ket.

No Kompetensi Tempa Tgl Paraf CI Tempat Tgl Paraf CI
t
1. Sub Kompetensi B 1. 1.
keperawatan pada pasien dengan 2. 2.
cairan, elektrolit dan darah. 3. 3.
(Pemeriksaan fisik kardiovaskuler)
Perekaman EKG
2. 2.
3. 3.
3. Sub Kompetensi No. 7.5. : 1. 1.
Menilai keseimbangan cairan dan
elektrolit (kasus kardiovaskuler) 2. 2.
3. 3.
4. Sub Kompetensi B: 1. 1.
Tindakan kolaboratif dalam pemberian
nutrisi parenteral dan darah ( transfusi 2. 2.
darah)
3. 3.
Monitoring pemberian cairan
parenteral dan darah 2. 2.
3. 3.
Menilai CVP (Central Venous
Pressure) 2. 2.
3. 3.
Bagian C
KOMPETENSI No. 8 :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan nutrisi
KOMPETENSI No. 9 :
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan eliminasi fekal
58
POLTEKKES KEMENKES
Membantu Mandiri
Tempa Tgl Paraf CI T Tgl Paraf CI
t e
No Kompetensi m Ket.
p
a
t
1. Sub Kompetensi C 1. 1
keperawatan pada pasien dengan 2. .
eliminasi fekal (Pemeriksaan fisik 3. 2
abdomen)
.
.
2. Sub Kompetensi 1. : 1. 1
Memasang NGT
2. .
3. 2
.
3. Sub Kompetensi B 1. 1
Memberikan makan melalui NGT
2. .
3. 2
.
4. Sub Kompetensi 1. : 1. 1
Melaksanakan tindakan kolaboratif
pemberian nutrisi parenteral dan 2. .
enteral
3. 2
.
59
POLTEKKES KEMENKES
Membantu Mandiri
Tempa Tgl Paraf CI T Tgl Paraf CI
t e
No Kompetensi m Ket.
p
a
t
5. Sub Kompetensi .: 1. 1
Menilai kecukupan nutrisi
2. .
3. 2
.
Melakukan bowel training
2. .
3. 2
.
Melakukan perawatan ostomi
2. .
3. 2
.
Melakukan evakuasi fekal
2. .
3. 2
60
POLTEKKES KEMENKES
Bagian C
Kompetensi 1
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman
Membantu Mandiri
No Kompetensi Ket.
Tempat Tgl Paraf CI Tempat Tgl Paraf CI
1. 1. 1.
Sub Kompetensi C :
Melakukan perawatan luka
2. 2.
3. 3.
Bagian D
Kompetensi 10
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman perkemihan
Membantu Mandiri
No Kompetensi Ket.
1. 1. 1.
Sub Kompetensi D :
Melakukan perawatan kateter
2. 2.
3. 3.
Bagian E
Kompetensi 10
Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan pemenuhan kebutuhan rasa aman dan nyaman endokrin
Membantu Mandiri
No Kompetensi Ket.
1. 1. 1.
Sub Kompetensi E :
Pemeriksaan gula darah
2. 2.
3. 3.
2 1. 1.
Sub kompetensi
Pemberian insulin 2. 2.
3. 3.
61
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran B
Petunjuk Pembuatan Laporan Pendahuluan
1. Laporan ditulis tangan dalam lembaran folio bergaris / Computer

2. Setiap mahasiswa membuat satu laporan pendahuluan untuk setiap sistem.
3. Laporan pendahuluan diserahkan ke pembimbing akademik/ klinik pada hari pertama dinas di ruang/
bangsal.
4. Format Laporan Pendahuluan mengikuti ketentuan sbb:
Halaman judul
Halaman isi
A. Konsep Dasar
1. Difinisi
2. Patofisiologi
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
2. Rumusan Diagnosa keperawatan (Menggunakan NANDA terbaru)
3. Perencanaan (Buat rencana dengan mencantumkan rasional tindakan)
4. Evaluasi
Referensi
Halaman Lampiran (kalau ada, misalnya format pengkajian nyeri, prosedur tindakan)
62
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran C
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN
SISTEM PERNAFASAN/CARDIOVASKULER/PENCERNSSN/PERKEMIHAN/ENDOKRIN :
………………………………………………
NIM : ………………………………………………
JUDUL KASUS : ………………………………………………
RUANG : ………………………………………………
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1. Teori tentang penyakit/ kasus 10
2. Manajemen medis 10
3. Pengkajian keperawatan 15
4. Diagnosa keperawatan 15
5. Perencanaan 25
6. Evaluasi 15
6. Referensi 10
Jumlah 100
Nilai:
Purwokerto,
Penilai,
…………………………
NIP:
63
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran C
Petunjuk Pembuatan laporan Studi Kasus
- Laporan ditulis tangan dalam lembaran folio bergaris

- Setiap mahasiswa membuat satu laporan studi kasus untuk setiap sistem.
- Format studi kasus mengikuti ketentuan sbb:
A. Identitas Pasien
 Nama
 Usia, jenis kelamin
 Kebangsaan/ suku
 Berat badan, tinggi badan
 Tingkat pendidikan
 Pekerjaan
 Status perkawinan
 Anggota keluarga
 Agama
 Kondisi medis, prosedur pembedahan
 Masalah emosional
 Dirawat di RS sebelumnya
 Pengobatan sebelumnya
 Alergi
 Review sistem tubuh (pada sistem utama yang mengalami gangguan)
B. Pengkajian keperawatan
C. Rumusan Diagnosa keperawatan
Menggunakan NANDA terbaru
D. Perencanaan
Buat rencana dengan mencantumkan SMART dan rencana tindakan
E. Pelaksanaan
Pelaksanaan sesuai dengan rencana selama 3 hari (shift pagi, sore, malam)
F. Evaluasi
Gunakan format SOAP
64
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran E
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KASUSSISTEM
PERNAFASAN,CARDIOVASKULER/PENCERNAAN/PERKEMIHAN/ENDOKRIN
Nama mahasiswa:
NIM :
Judul kasus :
Tanggal :
No Elemen dan Kriteria unjuk kerja Poin Komentar
1 Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pemeriksaan fisik (Lembar pengkajian) (10 poin)
- Pemeriksaan kepala ke kaki (data fokus)
- Data mutakhir
- Status diet/nutrisi dan kebutuhan diidentifikasi pada lembar
pengkajian
- Tahap perkembangan dan kebutuhannya diidentifikasi pada
lembar pengkajian
- Keluarga/orang yang dekat dimintai keterangan jika sesuai
- Informasi dari sumber lain dikaji jika sesuai
b. Hasil pemeriksaan Lab dan Diagnostik (10 poin)
- Semua nilai lab abnormal ditulis (untuk serangkaian
pemeriksaan gunakan hasil pemeriksaan 72 jam terakhir
atau laporan pertama dan terakhir)
- Nilai Abnormal dikaitkan dengan proses penyakit pada
kasus yang dirawat
- Analisis nilai lab menunjukkan hubungan antara proses
penyakit dan nilai lab
- Seluruh tes diagnostik (selain pemeriksaan lab)
diuraikan dengan singkat tentang prosedur dan tanggung
jawab perawat
c. Kartu pengobatan (8 poin)
- Semua obat ditulis dalam daftar pengobatan
- Kartu dibuat dengan format yang tepat dan semua
informasi yang diperlukan telah diisi
- Kartu obat mencakup setiap obat yang diberikan
2 Menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien yang mengalami (10 poin)
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar
a. Diagnosa keperawatan
- Diagnosa keperawatan ditulis dengan format yang
standar (minimal 5 diagnosa keperawatan)
- Daftar diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien
(tidak lebih dari 10 diagnosa)
- Semua diagnosa keperawatan disokong oleh data
pemeriksaan fisik dengan batasan karakteristiknya.
b. Perencanaan pemulangan (10 poin) (10 poin)
- Kebutuhan belajar pasien yang berhubungan dengan
status kesehatan saat ini diidentifikasi menggunakan
metode yang tepat
- Pokok materi yang diajarkan kepada pasien disusun
dengan merujuk kepada sumber pustaka & halaman
yang dikutip
65
POLTEKKES KEMENKES
- Daftar sumber belajar yang tersedia di RS/ komunitas

dirujuk untuk digunakan pada kasus yang dikelola
c. Dua masalah yang paling penting dikembangkan menjadi (4 poin)
rencana asuhan (lembar terpisah)
d. Rasional asuhan dinyatakan untuk masalah yang dipilih (6 poin)
sebagai bagian yang penting
e. Rasional disokong oleh data pengkajian menggunakan hirarki (6 poin)
Maslow
Patofisiologi/Manifestasi Klinik (Patofisiologi adalah ilmu yang (10 poin)
mempelajari manifestasi fisik dan biologi suatu penyakit dimana
berkorelasi dengan abnormalitas yang mendasari dan gangguan
fisiologi. Patofisiologi tidak berhubungan langsung dengan tritmen
penyakit; namun menjelaskan proses dalam tubuh yang
mengakibatkan tanda dan gejala suatu penyakit. (Mosby’s
Dictionary)( lembaran terpisah)
Patofisiologi proses penyakit dijelaskan dengan singkat
Proses penyakit yang berkorelasi dijelaskan dengan singkat
Tanda dan gejala utama yang berhubungan dengan penyakit
diidentifikasi
Tanda dan gejala utama yang diidentifikasi terdapat pada pasien
yang dikelola
3 Merencanakan tindakan keperawatan untuk memenuhi gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a. Form Rencana Askep (4 poin)
- Legal
- Seluruh bagian lengkap
b. NOC (8 poin)
- Realistic
- dapat diukur
- berhubungan dengan bagian pertama dari diagnosa
keperawatan
- mencakup apa yang diharapkan oleh pasien
c. Intervensi (10 poin)
- berhubungan dengan bagian kedua dari diagnosa
keperawatan
- merupakan tindakan keperawatan
- realistik bagi pasien
- akan membantu mengatasi masalah dan pencapaian
hasil
4 Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan untuk memenuhi
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia
Evaluasi (4 poin)
- berhubungan dengan hasil yang diharapkan oleh pasien dan
bukan terhadap intervensi
- memberikan indikasi jika hasil telah dicapai
- jika tidak tercapai terdapat identifikasi mengapa tidak tercapai
5 Mendokumentasikan hasil tindakan keperawatan untuk memenuhi
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia
Total Poin: ____/100______

Purwokerto,
Nilai: Penilai,
……………………….
NIP:
66
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran F
FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KASUS
Topik : …………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………..
Petunjuk:
Skala penilaian
Ya Tidak
A. Pengetahuan ( 30 % )
1. Sistematika disusun secara berurutan 5
2. Terdapat pokok isi yang ditulis 10
3. Keseluruhan materi disampaikan dengan logis dan jelas 7
4. Sumber yang digunakan sah dan dapat dipercaya 8
B. Kemampuan berkomunikasi ( 30 % )
1. Presentasi dilakukan selama 5 menit 10
2. Pokok materi kasus disajikan dengan tepat 10
3. Alat bantu digunakan secara efektif 10
C. Pengembangan sikap profesional ( 40 % )
1. Menjawab pertanyaan dengan tepat 10
2. Argumentasi yang disampaikan sesuai dengan pokok masalah 10
3. Pengorganisasian diskusi dibagi dalam kelompok 5
4. Kemampuan berpikir kritis diterapkan dalam diskusi 10
5. Hasil diskusi dirangkum secara singkat dan jelas 5
JUMLAH 100
Nilai akhir = ………………………..
No Nama Mahasiswa Nilai Nilai akhir

1
2
3
4
5
Penilai,
……………………………………………….
67
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran G
REKAPITULASI KEHADIRAN MAHASISWA

Nama :
NIM :
MA : Keperawatan Medikal Bedah I
Jam kerja Nama Tanda

No Tanggal Tempat praktik Materi Jam Jam Jumlah pembimbing tangan
masuk pulang jam klinik CI
1
2
3
4
5
6
Jumlah jam total
Lampiran H
DAFTAR KASUS SISTEM PERNAFASAN
No. Nama Penyakit LP Merawat Laporan kasus
1. Bronchitis
2. Pnemonia
3. TBC
4. Empisema
5. Efusi Pleura
6. Gagal Nafas
7. Asthma
8. PPOM
9. Ca Paru
68
POLTEKKES KEMENKES
10. Fraktur Costa
11.
Silahkan ditambah nama penyakit yang ditemukan di bangsal dan berilah tanda 
69
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran I
DAFTAR KASUS SISTEM CARDIOVASACULER
1. Angina Pektoralis
2. Acute Coronaria Syndrome
3. STEMI/AMI
4. NSTEMI
5. Hipertensi
6. Dysritmia
7. Decompensasi cordis
8. Gagal jantung
9. Shock cardiogenic
10.
DAFTAR KASUS SISTEM ENDOKRIN
1. DIABETES MILITUS
2.
3.
DAFTAR KASUS SISTEM PERKEMIHAN
1. PIELONEPRITIS
2. GLUMERULONEPRITIS
3.
70
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran K
DAFTAR KASUS SISTEM PENCERNAAN
1. Gastritis E
2. Ulkus peptikum
3. Typus abdominalis
4. Hepatitis
5. Chirosis hepatica
6. Ileus
7. Hernia
8. Hemoroid
9. Kanker kolon
10. Obtruksi intestinal
11. Colitis
12. Batu empedu
71
POLTEKKES KEMENKES
REKAPITULASI NILAI
Rerata Nilai
Prosentase Nilai
No Komponen yang diperoleh
(AxB)
A B
1. Kehadiran 10 %
2. Kompetensi/ skill 30%
3. Laporan pendahuluan 20%
4. Laporan askep kasus kelolaan ( 4 sistem) 20%
5. Ujian akhir praktik/evaluasi 10 %
Rerata Nilai akhir 100
72
POLTEKKES KEMENKES
Lampiran :
Lampiran:
JADWAL DAN DAFTAR MAHASISWA PRAKTIKAN KMB I MAHASISWA SEMESTER IV, TK II PRODI KEPERAWATAN
PURWOKERTO,POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
KMB I
NO TEMPAT PRAKTEK : MG I MG II :
24/5 – 29/5 31/5 – 5/6
1 RS. SIAGA MEDIKA PBG = 15 mhs V V
2 RSU.DR.GOETENG T,PBG = 17 mhs V V
3 RSUD BANYUMAS , PKMS I SKJ = 5 mhs RS RS
4 RSUD AJIBARANG = 5 mhs V V
5 RSU DADI KELUARGA = 12 mhs V V
6 RS.ISLAM PWT = 8 V V
7 RS. AGHISNA, KROYA=15 mhs V V
8 RS.PKU.MUH.SRUWENG=14 mhs V V
9 RSUD.BANJARNEGARA = 12 MHS V V
10 RSUD MAJENANG = 14 mhs V V
11 RSUD KARDINAH ,TEGAL=8 mhs V V
12 RSUD BUMIAYU = 9 mhs V V
13 RSUD KRATON,PEKALONGAN = 1 mhs V V
DAFTAR MAHASISWA PRAKTIKAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH :
1. RS.SIAGA MEDIKA PURBALINGGA
No NIM NAMA J.K
1. GILANG GUSTIANI W
2. ARI PURWANINGSIH W
3. ROFISA GEANIKA W
4. NIKEN NUREKA RISKIAUTAMI W
5. LUQMAN HAKIM P
6. IKHWAN ZULFA RAHMAWAN P
7. MANFALUTI NUR FAEDAH W
8. ARYA BANGKIT PRAKASA P
9. LAILA RAHMAWATI W
10. YESSY PUJI LESTARI W
11. FITROH WAHYU NUGROHO P
12. DWI NURSIVA AHYA WIDIYANTI W
13. YONNANDA KHOIRUNNISA W
14. YUNIAR INDAH PRATIWI W
15. ANISSA GALUH FITRIANI W
2. RS.DR GOETENG T PURBALINGGA

NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219078 ADHIKA BELIA AZHARI W
2. P1337420219089 META FAJRIKA NURCAHYA W
3. P1337420219064 ANGGUN RORO UTAMI W
73
POLTEKKES KEMENKES
4. P1337420219076 AYUNDA SWASTANTI W

5. P1337420219112 FEGA KHUSTAMI NURUL OKTAVIANA W
6. P1337420219108 ALFIONIKA EMAN MEY LINGGA W
7. P1337420219136 EMILLIANA RIZKIKA VEREKA SYALO'OM W
8. P1337420219118 NIKEN RAHAYU TITI AMBAR RINI W
9. P1337420219063 YUWANA OKTAVIANI FAJRI W
10. P1337420219062 DUROTUN NAFISAH W
11. P1337420219031 NUR ANNISA EKA PUTRI W
12 P1337420219022 AMANDA CITRA DEWI W
13 P1337420219105 NOVIA KAMILATUN NISA W
14 P1337420219052 KETUT AYULITA MEILANI W
15 P1337420219088 MAULIDA RAHMA ANTIKASARI W
16 P1337420219127 APRILIA NAFISATUL KHORIDAH W
17 P1337420219048 KINTAN AS SYIFA ANINDITA W
3. RSUD. BANYUMAS :
NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219024 NIMAS AZIZAH ZULFANI W
2. P1337420219021 YANUAR TRI PAMUNGKAS P
3. P1337420219104 RESTYAS SETIO RAHAYU W
4. P1337420219134 SIWI YUANITA PALUPI W
5. P1337420219135 INAS DHIYA ARIBAH W
4. RSUD AJIBARANG :
NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219055 HESTI INTAN PRATIWI W
2. P1337420219061 LAELIN MAGHFIROTUL KHOLQI W
3. P1337420219092 INESA SALSABILA JOTI W
4. P1337420219027 BRILYAN PRALADI WANANDA W
5. P1337420219067 SUCI MAULITA SARI W
6. RS DADI KELUARGA :
NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219002 SHINTA FATIKHATUL NURFIAH W
2. P1337420219004 RACHMA AYU APRILIA W
3. P1337420219013 MUHAMMAD FAWWAZ ARIFIN P
4. P1337420219017 WANTI ADILIA W
5. P1337420219020 NOVAN DWI NUGROHO P
6. P1337420219030 TRIANA PUJI ASTUTI W
7. P1337420219034 LUSIANA ROSITA DEWI W
8. P1337420219038 RAHMA NAZLINA W
9. P1337420219045 SITI MUYASSAROH W
10. P1337420219087 ANISA YULIA UTAMI W
11. P1337420219101 DWI VANISSA ANASTASYA AZZALIA W
12. P1337420219102 HERDITYA PUTRI RAHMA W
7. RS ISLAM PURWOKERTO :
74
POLTEKKES KEMENKES
NO NIM NAMA J.K

1. P1337420219046 ISNI ALFIANI W
2. P1337420219049 DHEA MEILIDIANA CAHYA HAKIM W
3. P1337420219075 RIZQI NUGRAHANI W
4. P1337420219120 AULIA NURHANIVA SUKOCO W
5. P1337420219110 AMANDA AZIZ BAIRURROMADLON W
6. P1337420219042 FAIZA IQBAL FIKRIANTO P
7. P1337420219131 ANNISA FAJRI CAHYANINGRUM W
8. P1337420219129 TRIANA SAFITRI W
9. RSU PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG, KEBUMEN

NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219003 RISKA NAILUL MUNAJAH W
2. P1337420219005 KIKA DEWI OKTAVIANI W
3. P1337420219023 ALIN SEPTIYANI W
4. P1337420219025 UPPY SANIA NURBAETI W
5. P1337420219036 KHAIRANI MAULITASHA KIRANA W
6. P1337420219037 FITA YOHANA ABRIANI W
7. P1337420219043 FELICIA APRI NASYLA W
8. P1337420219044 IZAH KUSUMASTUTI W
9. P1337420219083 AGUSTINA WAHYU ANDRIYANA W
10. P1337420219084 IQBAL FAUZI AMBARANGIN P
11. P1337420219100 RISA GUSTIANINGRUM W
12. P1337420219106 SHIFNA KAMALA W
13. P1337420219137 AISYAH PUTRI SUBININGTYAS W
14. P1337420219138 PRAMESTI CAHYANI PUTRI W
10.RSUD BANJARNEGARA :
NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219028 SEKAR CITRA NINGSIH W
2. P1337420219039 TITAN ATHAILLAH PRAYUDHI PUTRA P
3. P1337420219040 PRAMESTA ARIA FIRMANSYAH W
4. P1337420219070 SAMUEL TITIS ELPRIYANTO P
5. P1337420219072 SIWI BAGUS KUSUMA WARDHANA P
6. P1337420219094 TIARA ANGGRAENI W
7. P1337420219095 SASMITA NOVALIS ARRIZQI W
8. P1337420219096 WIDIANA NUR FARIDA W
9. P1337420219133 FERLINA NOVENDA LISTIANTI W
10. P1337420219123 DESHYNTA RARA SIRDIANTY W
11. P1337420219011 SEPTIA HIDAYATUNNISA W
12. P1337420219113 RENI VANESA NORMA NINGSIH W
11.RS.AGHISNA KROYA, CILACAP

NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219008 SOFI NURUL LATIFAH W
2. P1337420219006 KISSY ANNIDA PURUHITA W
3. P1337420219007 ADELA PUSPITA W
75
POLTEKKES KEMENKES
4. P1337420219012 BEKTI SRI UTAMI W

5. P1337420219047 MAR'ATUS SOLIKHAH W
6. P1337420219086 HEGI KURNIAJATI PRADANA P
7. P1337420219090 YOSY PUTRI SWASTIDININGRUM W
8. P1337420219125 ELI ROHILIN W
9. P1337420219074 AULIA NURUL FAJRI W
10. P1337420219071 VINDA ERVINA W
11. P1337420219124 DINI ASPIRANTI W
12. P1337420219119 DHIVA MANGGALA ANGGI SAPUTRO P
13. P1337420219116 ALFINA KHIQMATUN AHYA W
14. P1337420219103 HENI DIAH SAPUTRI W
15. P1337420219109 ALFIAN NUR HIDAYAT P
12.RSUD MAJENANG :
NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219014 WISNU ARIF WIBOWO P
2. P1337420219015 NANDA YOSIEKA PANGESTI W
3. P1337420219016 LATIFATUL KHOTIJAH W
4. P1337420219041 HARI PRASETYO WIDODO P
5. P1337420219051 LINDA AYU PURWANTI W
6. P1337420219057 IVANDY ARDIANSYAH W
7. P1337420219026 ARMILDA ISNA AMAYLA W
8. P1337420219097 FIA AYU SAFITRI W
9. P1337420219107 SELLA MITHA FATIMAH W
10. P1337420219132 SAPTA MARIYADHI TASYRIK W
11. P1337420219115 CHEBYTA MAUDRA PANGESTI W
12. P1337420219099 INAS KUSUMA OKIYANTI W
13. P1337420219093 INTAN DWI RAHAYU W
14. P1337420219114 VELIA RAHMADANI PRASETYANTI W
13.RSUD KARDINAH TEGAL :

NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219128 TANTYA RIZQI ISTIKA PUTRI W
2. P1337420219111 ELMA LATIFASARI W
3. P1337420219081 MOHAMAD NUR ALIM P
4. P1337420219056 YUSROTUN NURUL MAWADDAH W
5. P1337420219054 SIVA AMALIYAH W
6. P1337420219010 FEBIYOLIA DWI WAHYUNINGSIH W
7. P1337420219035 AZZAHRA MAVITA NURSABILLA W
8. P1337420219033 ELINA YUNIATI W
14.RSUD BUMIAYU
NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219032 ZAHWA QORINA FALUQI P
2. P1337420219001 INAYATI FADLIYAH MAJID W
3. P1337420219009 GALUH KARTIKA DAMAR W
76
POLTEKKES KEMENKES
4. P1337420219073 DIMAS TRI PANDARU P

5. P1337420219130 ERIN ELSANA MARDHOTILLAH W
6. P1337420219098 DIYAH HANUM NABILA W
7. P1337420219122 FRIDA NUR FADILAH W
8. P1337420219121 ANISA FAJAR OKTAVIANI W
9. P1337420219069 FADILA RIZKI RAHMA DHANI W
15.RSUD KRATON, PEKALONGAN

NO NIM NAMA J.K
1. P1337420219019 ARZA NUZIKUMA ARSLA P
77
POLTEKKES KEMENKES
78

Modul Praktek Klinik KMB I 2021, Fikk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Praktek Klinik KMB I 2021, Fikk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MODUL PRAKTEK KLINIK

1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi secara profsional dan humanis dengan

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

KONTRIBUTOR PENYUSUN MODUL PRAKTEK KLINIK

Disiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disahkan oleh:

W a l i n, SST, Mkes W a l i n, SST, MKes

Purwokerto, April 2021

A. TEMA MODUL .................................................................................................................... 6

O. METODE EVALUASI ....................................................................................................................... 59

MODUL PRAKTEK KLINIK

KODE MATA KULIAH

SEMESTER IV / TAHUN AJARAN 2020 / 2021

F. TUJUAN PRAKTEK KLINIK

G. GAMBARAN UMUM MODUL

1. Anamnesa gangguan sistem cardio vaskuler

1. Anamnesa gangguan sistem pencernaan

Kriteria pembimbing praktik klinik.

Pembimbing dan jadwal bimbingan praktik klinik.

I. TARGET KOMPETENSI KMB I

Keterangan:KKM = Kriteria Ketuntasan Minimal/ passing grade

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem pernafasan :

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen akibat patologis sistem Cardio Vaskuler :

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem Pencernaan :

Gangguan kebutuhan cairan patologis pada sistem perkemihan

Kebutuhan cairan patologis pada sistem metaboik endokrin

L. SARANA PENUNJANG PEMBELAJARAN

kardiopulmoner, perkemihan,endokrin,pernafasan dan gastrointestinal baik kasus tunggal

Tata tertib pelaksanaan praktik.

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

E. Penampilan selama tindakan

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

E. Penampilan selama tindakan

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

E. Penampilan selama tindakan

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

E. Penampilan selama tindakan

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

E. Penampilan selama tindakan

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

E. Penampilan selama tindakan

LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama : Institusi : Prodi Keperawatan Purwokerto

D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

Total Poin: /100__