FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Nama : Dasuji
b. Tanggal lahir : 06-09-1955
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Status perkawinan : Menikah
e. Agama : islam
f. Suku : jawa

2. Riwayat pengkajian dan status ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : buruh tani
b. Pekerjaan sebelumnya : buruh tani
c. Sumber pendapatan : hasil sendiri
d. Kecukupan pendapatan : Cukup

3. Lingkungan tempat tinggal

a. Kebersihan dan kerapian tempat tinggal ? rapi dan terlihat bersih
b. Penerangan ? cukup terang
c. Sirkulasi udara ? rumahnya mempunyai banyak ventilasi
d. Kamar mandi dan WC ? bersih, kamar mandi bersih dan tidak berbau.
e. Pembuangan air kotor ? ada, pembungan melalui selokan.
f. Sumber air minum ?dari air sumur di rebus
g. Pembungan sampah ? sampah di bakar
h. Sumber pencemaran ? tidak ada
i. Privasi ? ada
j. Resiko injuri ? tidak ada resiko injuri

4. Riwayat kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir
2. Gejala yang dirasakan : sering pusing dan nyeri pada sendi.
3. Faktor pencetus : darah tinggi
4. Timbulnya keluhan :
 5. Upaya mengatasinnya : dengan cara meminum obat
6. Pergi ke RS ? Pernah
7. Mengkonsumsi
8. Lain-lain

b. Riwayat kesehatan masa lalu

 Penyaakit yang pernah diderita : Tidak ada
 Riwayat alergi ( obat, makanan, dll) Tidak ada
 Riwayat kecelakaan : Tidak Ada
 Riwayat pernah dirawat di RS : Pernah
 Riwayat pemakaian obat :

5. Pola fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan misalnya merokok, minuman keras,
ketergantungan terhadap obat (jenis/ frekwensi/ jumlah/ lama pakai)
Jawaban : Pernah Merokok

b. Nutrisi metabolic
Frekwensi makan, nafsu makan, jenis makanan, makanan yang tidak di sukai,
alergi terhadap makanan, pantangan makanan, keluhan yang berhubungan
dengan makanan
Jawaaban : tidak ada

c. Eliminasi
BAK : frekwensi dan waktu, kebiasaan BAK pada malam hari, keluhan yang
berhubungan dengan BAK.
BAB : frekwensi dan waktu, konsistensi, keluhan yang berhubungan dengan
BAB, pengalaman memakai pencahar.

d. Aktifitas pola latihan

Rutinitas mandi, kebersihan sehari-hari, aktifitas sehari-hari, apakah ada
masalah dengan aktifitas, kemampuan mandiri.
Jawaban : mandi teratur 2 kali sehari, bersih, pergi ke kebun, tidak ada.

e. Pola istirahat tidur

Lama tidur malam, tidur siang, keluhan yang berhubungan dengan tidur
Jawaban : malam 6 jam, siang jarang tidur siang.
 f. Pola kognitif persepsi
Masalah dengan penglihatan (normal, terganggu (ka/ki), kabur, pakai
kacamata, masalah pendengaran normal, terganggu (ka/ki), memakai alat
bantu dengar, tuli (ka/ki) dll.
Jawaban : normal tidak ada masalah pendengaran, berkaca mata

g. Persepsi diri pola konsep diri

Bgaimana klien memandang dirinya (persepsi diri sebagai lansia), bagaimana
persepsi klien tentang orang lain mengenai dirinya?
Jawaban : klien senang dengan dirinnya yang sekarang

h. Pola peran hubungan

Peran ikatan?, kepuasan?, pekerjaan/ sosial/ hubungan perkawinan?
Jawaban : sebagai seorang ayah dan kepala keluarga

i. Seksualitas
Riwayat reproduksi, kepuasan seksual, masalah?

j. Koping pola toleransi stress

Apa yang menyebabkan sterss pada lansia, bagaimana penanganan terhadap
masalah?

k. Nilai pola keyakinan

Sesuatu yang bernilai dalam kehidupannya (spirituality : menganut suatu
agama, bagaimana manusia dengan penciptannya), keyakinan akan kesehatan,
keyakinan agama.
Jawaban : menganut agama islam, dan rajin beribadah

6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : baik
b. TTV : 130/80, 20, 80, 36,5
c. BB/TB : 165/60
d. Kepala :
Rambut : sudah beruban
Mata : simetris
Telinga : simetris ka/ki tidak ada serumen
Mulut, gigi, dan bibir : gigi tidak lengkap
e. Dada : sama
 f. Abdomen : datar
g. Kulit : sawomateng
h. Ekstremitas atas : tidak ada fraktur
i. Ekstremitas bawah : tidak ada fraktur

7. Pengkajian khusus (format terlampir)

a. Fungsi kognitif SPMSQ
b. Status fungsional (Katz indeks)
c. MMSE
d. APGAR keluarga
e. Skala depresi
f. Screening fall
g. Skala norton

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds : Gangguan perfungsi Nyeri
- Klien mengatakan memiliki jaringan serebral
riwayat darah tinggi.
- Klien mengatakan sering merasa
pusing dan nyerinya suka hilang
timbul.

Do :
Ku : baik
Suhu : 36,5 °C
TD : 140/80

2. Ds : Insomnia Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan kurang tidur
saat malam hari

Do :
- Terlihat tampak lesu
- Area mata terlihat hitam

3. Ds : Ketidak mampuan Defisit nutrisi

- Klien mengatakan nafsu makan mencerna makanan
menurun
 Do :
Klien tampak lemas

Intervens Keperawatan

No. Diagnosa Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri b/d Setelah 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
perfusi dilakukan durasi, frekwensi, lokasi dan
jaringan tindakan intensitas nyeri penyebab pada
serebral keperawatan nyeri
selama 2 x 2. Identifikasi skala nyeri
24 jam 2. Untuk mengetahui
diharapkan 3. Obserpasi TTV tingkat pada nyeri
masalah
keperawatan 4. Berikan teknik 3. Untuk mengetahui
nyeri b/d relaksasi tarik nafas intervensi yang
gangguan dalam akan dilakukan
perfusi selanjutnya.
jaringan
serebral 4. Untuk mengurangi
dapat nyeri
membaik
dengan
kriteria hasil
nyeri dan
pusing klien
menjadi
berkurang.

2. Dangguan setelah 1. Identifikaso pola tidur 1. Untuk mengetahui

pola tidur dilakukan 2. Identifikasi gangguan pola tidur pasien
berhubungan tindakan pola tidur 2. Untuk mengetahui
dengan keperawatan Terauptik apa penyebab
insomnia selama 2x 24 1. Modifikasi lingkungan pasien susah tidur
jam 2. Fasilitasi 3. Untuk memberikan
diharapkan menghilangkan stress lingkungan yang
masalah sebelum tidur yaman untuk pasien
keperawatan 3. Lakukan prosedur 4. Agar pasien dapat
gangguan untuk meningkatkan beristirahat dengan
 pola tidur kenyamanan nyaman
b/d insomnia 5. Agar pasien
dapat mengerti bahwa
membaik tidur yang cukup
dengan baik untuk
kriteria kesehatan
hasil : pola
tidur pasien
menjadi
teratur.

3. Defisit Setelah 1. Identifikasi status 1. Untuk mengetahui

nutrisi b/d dilakaukan nutrisi status nutrisi klien
ketidak tindakan 2. Identifikasi alergi dan 2. Untuk menegtahui
mampuan keperawatan intoleransi makanan. adakah alergi
mencerna selama 2x24 makanan dan
makanan jam intoleransi
diharapkan makanan
pasien dapat
mencerna
makanan
dengan baik.

Implementasi keperawatan

No. Diagnosa Tindakan keperawatan Respon Paraf

Keperawatan
1. Nyeri b/d 1. Mengkaji tingkat 1. Lokasi nyeri : pusing
gangguan perfusi nyeri, lokasi, di kepala, nyeri hilang
jaaringan karakteristik, dan timbul, skala nyeri 5
serebral integritas nyeri
dengan skala (0-10) 2. TD : 140/80 MmHg.
Suhu : 36,5 °C
2. Mengukur TTV Nadi : 80
RR : 20
3. Mengajarkan tekik
relaksasi 3. Klien bisa melakukan
teknik relaksasi napas
dalam dengan baik.

2. Gangguan pola 1. Mengkaji pola tidur 1. Klien mengatakan

 tidur b/d dan aktivitas agak sulit tidur saat
insomnia malam hari
2. Mengkaji faktor
pengganggu tidut 2. Klien mengatakan
penyebabnya karena
3. Memberikan nyeri dan pusing yang
lingkungan yang dirasakan
nyaman
3. Klien terlihat sangat
4. Mengajarkan nyaman
menghindari
makan/minum yang 4. Klien mau
menggangu tidur menghindari
makanan/minuman
yang dapat
menganggu tidur

3. defisit nutrisi b/d 1. Mengkaji staatus 1. Klien saangat

ketidak nutrisi kooperatif
mampuan
mencerna 2. Mengkaji alergii dan 2. Klien mengatakan
makanan intoleransi makanan alergi makan udang

Evaluasi

No. Diagnosa Tanggal Jam Evaluasi Paraf

keperwatan
1. Nyeri b/d perfisi 10.10.2021 11.00 S : klien mengatakan masih terasa
jaringan serebral sakit dan pusing
 O : ekspresi wajah tampak meringis

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- Kaji tingkat nyeri
- Observasi TTV
- Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

2. Gangguan pola 10.03.2021 13.00 S : klien mengatakan sudah bisa

tidur b/d tidur pada malam hari
insomnia
O : klien terlihat sedikit sehat
- TD : 140/80 MmHg.
- Suhu : 36,5 °C
- Nadi : 80
- RR : 20

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
- Mengkaji pola aktifits dan
tidur
- Memodifikasi lingkungan