An. T 1.10.20 Common Colddocx
An. T 1.10.20 Common Colddocx
Anamnesis:
Keluhan Utama: Batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu.
Keluhan Tambahan: Kepala pusing, hidung tersumbat, nyeri saat menelan dan meriang.
Riwayat Pribadi:
Riwayat pasien, keluarga atau orang yang tinggal di lingkungan rumah pasien yang habis
berpergian ke daerah covid disangkal.
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Pemeriksaan Fisik:
TB : 115 cm
BB : 20 kg
Status gizi : Baik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,80C
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Rambut : Berwarna hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Liang telinga (lapang +/+), serumen (-/-)
Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+)
konsistensi serous
Faring : Hiperemis (+)
Leher
Pembesaran KGB : Tidak membesar
Trakea : Simetris (+) di tengah
Thorax
Cor
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, lesi (-), venektasi (-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Datar, massa (-), lesi (-)
Auskultasi : BU (+), normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-/-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas
Superior : Edem (-/-), akral hangat, CRT <2s
Inferior : Edem (-/-), akral hangat, CRT <2 s
Diagnosis:
Common cold
Terapi:
Paracetamol 500 mg 3x1/2 tab
Amoxicillin 500 mg 3x1/2 tab
CTM 4 mg 2x1/2 tab
Ambroxol 30 mg 3x1/2 tab
Vitamin C 1x1 tab