TUTORIAL KLINIK SESI I

Tanggal pengkajian : 04 Mei 2021                        

Jam : 10:00 WITA

A. DATA PASIEN
- Nama : Tn. A
- Usia / tanggal lahir : 41 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Banjarmasin
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Diagnosa medik : Post Op. Craniotomy/Tumor Otak
- No. medical record : 1-47-18-xx

B. KELUHAN UTAMA
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 04 Mei 2021 klien mengeluh nyeri pada bagian
kepala

C. PROBLEM
DS : DO :
 Klien mengatakan badan terasa lemah  Klien tampak sesekali meringis saat
dan gerakan klien terbatas bergerak
 Klien tampak terbaring lemah
 Klien mengeluh nyeri pada bagian
 Terdapat luka post op. craniotomy pada
kepala bagian kepala klien.
P: klien mengatakan nyeri datang ketika  Tampak kepala terbalut perban
menggerakkan kepalanya  Skala aktivitas: total care
 Skala otot 3/5, sedang (hanya mampu
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
melawan gaya gravitasi).
R: Kepala (Post Operasi)  TTV
S: Skala 5 (sedang) (1-10) TD: 106/72 mmHg
T: nyeri dirasakan hilang timbul dengan N: 73x/ menit
durasi nyeri 3-4 menit ketika nyeri RR: 18x/menit
datang. T: 36,3C
SPO2: 100%
D. HYPOTESIS
NO. DATA MASALAH
1. DS: Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (Post
 Klien mengeluh nyeri pada Op. Craniotomy/tumor otak)
bagian kepala
P: klien mengatakan nyeri
datang ketika menggerakkan
kepalanya
Q: Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk
R: Kepala (Post Operasi)
S: Skala 5 (sedang) (1-10)
T: nyeri dirasakan hilang
timbul dengan durasi nyeri 3-4
menit ketika nyeri datang.

DO:
 Klien tampak sesekali
meringis saat bergerak
 TTV
TD: 106/72 mmHg
N: 73x/ menit
RR: 18x/menit

2 DS: Intoleransi aktifitas b.d Tirah

 Klien mengatakan badan baring/imobilisasi
terasa lemah dan gerakan klien
terbatas

DO:
 Klien tampak terbaring lemah
 Skala aktivitas: total care
 Skala otot 3/5, sedang (hanya
mampu melawan gaya
gravitasi).

3. DS: Risiko Infeksi

 Terdapat luka post op.
craniotomy pada bagian kepala
klien.

DO:
 Tampak kepla terbalut perban
  TTV
TD: 106/72 mmHg
N: 73x/ menit
RR: 18x/menit
T: 36,3C
SPO2: 100%

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (Post Op. Craniotomy/tumor otak)
2. Intoleransi aktifitas b.d Tirah baring/imobilisasi
3. Risiko infeksi

E. MECHNISEM
1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (Post Op. Craniotomy/tumor otak)
Pembedahan “Craniotomy”

Prosedur Operasi Invasif

Luka insisi buruk (stimulasi nyeri)

Mengaktivasi reseptor nyer

Melalui sistem saraf ascenden

Merangsang thalamus dan korteks serebri

Muncul sensasi Nyeri

Nyeri akut

2. Intoleransi Aktivitas b.d tirah baring/imobilisasi

 Pembedahan “Craniotomy”

Pendarahan Otak

Kerusakan Neuromuskuler

Paralis

Kelemahan pergerakan sendi

Kontraktur

Intoleransi Aktivitas
3. Resiko Infeksi
Pembedahan “Craniotomy”

Prosedur Operas Invasif

Trauma Jaringan

Penurunan kelembaban luka

Infasi Bakteri

Resiko Infeksi

F. MORE INFO
G. DON’T KNOW
No. Pertanyaan Jawaban
Operasi Craniotomy dilakukan untuk pengangkatan tumor
1.
pada otak, untuk menghilangkan bekuan darah
(hematoma), untuk mengendalikan perdarahan dari
pembuluh, darah lemah bocor (aneurisma serebral), untuk
memperbaiki malformasi arteriovenosa (koneksi
abnormal dari pembuluh darah), untuk menguras abses
otak, untuk mengurangi tekanan di dalam tengkorak,
untuk melakukan biopsi, atau untuk memeriksa otak.
Beberapa kondisi yang menyebabkan dilakukannya
Indikasi craniotomy Tindakan craniotomy
1. Cedera kepala
2. Perdarahan otak
3. Stroke
4. Aneurisma otak
5. Tumor otak
6. Abses otak
7. Hidrosefalus
8. Parkinson
(Sjamsuhidayat, 2012).
1. Edema cerebral
2. Komplikasi dari post op
2. Syok Hipovolemik
craniotomy
3. Hydrocephalus
4. Perdarahan subdural, epidural, dan intracerebral
5. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan
tromboplebitis.
Tromboplebitis post operasi biasanya timbul 7 - 14
hari setelah operasi. Bahaya besar tromboplebitis
timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh
darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke
paru-paru, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis
yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif dini.
6. Infeksi Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam
setelah operasi. Organisme yang paling sering
menimbulkan infeksi adalah stapylococus auereus,
organism garam positif stapylococus mengakibatkan

3. Apa saja Tindakan keperawatan
post op craniotomy
pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka yang
paling penting adalah perawatan luka dengan
memperhatikan aseptic dan antiseptic.
7. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan
dehisiensi luka atau eviserasi. Dehisiensi luka
merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka
adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi.
Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi adalah
infeksi luka, kesalahan menutup waktu pembedahan
Tindakan keperawatan post operasi craniotomy:
1. Monitor kesadaran, tanda – tanda vital, CVP, intake
dan out put
2. Observasi dan catat sifat drain (warna, jumlah)
drainage.
3. Dalam mengatur dan menggerakkan posisi pasien
harus hati – hati jangan sampai drain tercabut.
4. Perawatan luka operasi secara steril
5. Makanan
Pada klien pasca pembedahan biasanya tidak
diperkenankan menelan makanan sesudah
pembedahan, makanan yang dianjurkan pada pasien
post operasi adalah makanan tinggi protein dan
vitamin C. Protein sangat diperlukan pada proses
penyembuhan luka, sedangkan vitamin C yang
mengandung antioksidan membantu meningkatkan
daya tahan tubuh untuk pencegahan infeksi.
Pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing
peroral). Biasanya makanan baru diberikan jika perut
tidak kembung, peristaltik usus normal, flatus positif,
bowel movement positif
6. Mobilisasi
Klien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar
keadaanya stabil. Biasanya posisi awal adalah
terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan
posisi agar tidak terjadi dekubitus.
7. Pemenuhan kebutuhan eliminasi
Control volunteer fungsi perkemihan kembali setelah
 6 – 8 jam post anesthesia inhalasi, IV, spinal
anesthesia, infus IV, manipulasi operasi untuk
mengetahui ada tidaknya retensio urine.

H. LEARNING ISSUE
Berikut ini merupakan jurnal-jurnal yang berkaitan dengan penanganan pada kasus diatas
yaitu:
1. Pengaruh Pengaturan Posisi Terhadap Lama Pemulihan Keadaan Pasien Post
Operasi Dengan Anestesi Umum Di Recovery Room Rs Am Bukittinggi
 TUTORIAL KLINIK SESI II
PROBLEM SOLVING

No Diagnosis Diagnosis
NO Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan Keperawatan
1. Setelah dilakukan Tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Nyeri bersifat subjektif dan
Nyeri akut b.d termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, individual. Nyeri juga merupakan
keperawatan selama 1x24 jam
kualitas dan faktor presipitasi pengalaman sensori dan
Agen cedera fisik
diharapkan pasien dapat emosional yang tidak
2. Kaji intervensi nyeri selama pergerakan atau
(Post Op. menyenangkan akibat dari
mengontrol nyeri. Dengan Kriteria selama beraktivitas kerusakan jaringan yang actual
Craniotomy/tumor 3. Eksplorasi pengetahuan dan kepercayaan
hasil : atau potensial. Sehingga perawar
otak) mengenai nyeri, meliputi pengaruh budaya dapat menanyakan kepasien
1. Mengenali kapan yeri
4. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai terkait sensasi nyeri yang
terjadi ketidaknyamanan terutama pada pasien yang dirasakan pasien. Perawat dapat
tidak dapat berkomunikasi secara efektif. menggunakan Teknik pengkajian
2. Menggambarkan faktor
nyeri dengan PQRST.
5. Kolaborasikan pemberian anagesik, jika
penyebab nyeri 2. Intervensi nyeri merupakan
diperlukan gambaran tentang seberapa parah
3. Menggunakan Tindakan 6. Lakukan intervensi nonfarmakologi sesuai yang nyeri yang dirasakan oleh
pengurangan nyeri tanpa diinginkan pasien dengan tepat individu, pengukuran intensitas
7. Lakukan pengontrolan nyeri berdasarkan respon nyeri sangat subjektif dan
analgesic
pasien terhadap penanganan individual, serta kemungkinan
4. Menggunakan analgesic 8. Berikan informasi terkait nyeri pada pasien dan nyeri dalam intensitas yang sama
dirakan sangat berbeda oleh dua
yang diberikan keluarga
orang yang berbeda.
3. Beberapa kebudayaan yakin
bahwa memperlihatkan nyeri
adalah sesuatu yang alamiah.
Kebudayaan lain cenderung untuk
melatih perilaku yang tertutup.
Sosialisasi budaya menentukan
perilaku psikologis seseorang
4. Pengukuran nyeri dengen
 pendekatan objektif yang paling
mungkin adalah menggunakan
respons fisiologis tubuh terhadap
nyeri itu sendiri, namun
pengukuran dengan Teknik ini
juga tidak dapat memberikan
gambaran pasti tentang nyeri itu
sendiri.
5. Kolaborasi pemberian analgetic
dengan dokter sesuai dengan
skala nyeri
6. Ajarkan kepada klien Teknik
distraksi, relaksasi, guided
imagery atau terapi
nonfarmakologu lainnya sesuai
dengan kebutuhan klien
7. Control atau pemantauan
dilakukan untuk mengetahui
efektivitas penanganan nyeri yang
sudah diberikan.
8. Pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga bermanfaat
untuk mengetahui kondisi pasien
saat ini dan keluarga dapat
memberikan dukungan ke pasien
untuk mempercepat
penyembuhannya.
2. Setelah dilakukan Tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang 1. Mempengaruhi pilihan latihan yang
keperawatan selama 3x24 jam mengakibatkan kelelahan ditentukan
diharapkan tingkat aktivitas klien 2. Monitor pola dan jam tidur 2. Istirahat yang cukup dapat
Intoleransi meningkat, dengan kriteria hasil : 3. Monitor asupan nutrisi untuk mengetahui sumber meningkatkan efektifitas
Aktivitas b.d Tirah 1. Menunjukkan saturasi energi yang adekuat 3. Nutrisi yang terpenuhi dapat
baring / Imobilisasi oksigen dalam batas normal 4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah meningkatkan energi yang
ketika beraktivitas stimulus (missal, cahaya, suara, kunjungan) diperlukan
 2. Menunjukkan frekuensi 5. Lakukan ROM aktif/pasif 4. Meningkatkan istirahat untuk
pernafasan yang normal 6. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap menurunkan kebutuhan oksigen
ketika beraktivitas 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemenuhan tubuh
3. Menunjukkan kemudahan energi 5. Gerakan yang sesuai dapat
bernafas ketika beraktivitas memberikan efektifitas
6. Aktivitas secara bertahap dengan
tenang dapat mengurangi
penggunaan energi yang dapat
menyebabkan kelelahan
7. Energi yang kurang dari kbutuhan
dapat menyebabkan kelelahan.
3. Setelah dilakukan Tindakan 1. Instruksikan pengunjung / keluarga pasien untuk 1. Meminimalkan risiko infeksi
keperawatan selama 1x24 jam mencuci tangan saat berkunjung dan setelah 2. Meminimalkan pathogen yanh ada
diharapkan klien tidak mengalami berkunjung di sekeliling pasien
infeksi, dengan kriteria hasil : 2. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan 3. Mengurangi mikroba bakteri yang
1. Tidak terjadi kemerahan 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah Tindakan dapat menyebabkan infeksi
2. Tidak ada nanah keperawatan 4. Mencegah penularan
3. Suhu tubuh normal (36,5- 4. Gunakan universal precaution dan gunakan 5. Pemberian antibiotic untuk
Resiko Infeksi 37,5 C) sarung tangan selam kontak dengan kulit yang mencegah timbulnya infeksi
tidak utuh. 6. Untuk mengetahui keadaan luka
5. Kolaborasi terapi antibiotic bila perlu dan perkembangannya
6. Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi 7. Menilai gejala awal infeksi
seperti kemerahan, panas nyeri, dan tumor 8. Memandirikan pasien dan keluarga
7. Monitor tanda-tanda infeksi agar keluarga pasien mengetahui
8. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tanda dan gejala dari infeksi
mengenai tanda dan gejala infeksi