SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HUTANG

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : (Direktur)
No. KTP :
Alamat Rumah :

Nama :
Jabatan : (Komisaris Utama)
No. KTP :
Alamat Rumah :

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu:

 Bahwa berdasarkan anggaran dasar PT. Mitra Anugrah Pondasi yang bertandatangan di bawah
ini berwenang untuk membuat Surat pernyataan Pengakuan Hutang untuk dan atas nama
Perseroan Terbatas yang berkedudukan di Jl. Boulevard Timur Lt. 10A No. 88 Pegangsaan
Dua Kelapa Gading - Jakarta sedangkan susunan pengurusnya yang terakhir dimuat dalam
akta [.........................................................]
Tertanggal [.........................................................]
Yang dibuat [.........................................................]
Notaris di [.........................................................]
Salinan akta-akta dan surat keputusan telah disampaikan pada PT. Asuransi Jasa Indonesia
(“Asuransi Jasindo”) dan tidak ada akta perubahan Anggaran Dasar lainnya selain dari apa yang
telah diuraikan di atas;
 Bahwa dengan menggunakan fasilitas Asuransi Jasindo, telah diterbitkan Jaminan Bank Garansi
No: …………………….. tanggal …………………… atas nama PT. Mitra Anugrah Pondasi
untuk menjamin Bore Pile Dia. 100 cm Jembatan Proteksi Gas STA 35+467 pada Proyek
Jalan Tol Cimanggis Cibitung Seksi 2 (Surat Perintah Kerja (SPK) No : 061/SPK-
SUB/WK/INF2/CCTW2/2020 tanggal 15 Juni 2020dan Addendum I Surat Perjanjian
Pemborongan Pekerjaan (SPPP) No : 061/ADD-I/SPPP/WK/INF2/CCTW2/2020
tanggal 06 Juli 2020) dengan nilai Rp.85.982.028,00 (terbilang : Delapan Puluh Lima Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Dua Puluh Delapan Rupiah)
 Atas diterbitkannya Bank Garansi tersebut diatas, Asuransi Jasindo telah menerbitkan jaminan
Kontra Bank Garansi No. 412.861.110.20.00244/000/000 atas nama PT. Mitra Anugrah
Pondasi dengan nilai jaminan sebesar Rp.85.982.028,00 (terbilang : Delapan Puluh Lima Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Dua Puluh Delapan Rupiah) untuk Bore Pile Dia.
100 cm Jembatan Proteksi Gas STA 35+467 pada Proyek Jalan Tol Cimanggis Cibitung
Seksi 2
 Bahwa Jangka waktu Kontra Bank Garansi adalah sejak 15 Juni 2020 sampai dengan 03
September 2020.
 Bahwa sebelum Jaminan Kontra Bank Garansi diterbitkan telah ditandatangani surat Perjanjian
Ganti Rugi Kepada Surety yang telah ditandatangi oleh Direktur Utama dan Komisaris PT. Mitra
Anugrah Pondasi.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas dengan ini kami yang bertandatangan di bawah ini
menyatakan sebagai berikut:
1. Kami bertanggungjawab penuh terhadap apa bila terdapat tuntutan klaim atas Kontra Bank
Garansi No. 412.861.110.20.00244/000/000 dimaksud.
2. Kami setuju dan sepakat mempunyai kewajiban pembayaran secara penuh kepada Asuransi
Jasindo atas tuntutan klaim dimaksud.
3. Kami setuju dan bersedia melakukan pembayaran kepada Asuransi Jasindo selambat-lambatnya 3
hari kalender sejak mendapatkan tuntutan klaim terhadap Bank Garansi No: ……………………..
tanggal …………………… sebesar Rp.85.982.028,00.
4. Kami setuju untuk dikenakan bunga sebagaimana yang disyaratkan dalam Perjanjian Ganti Rugi
kepada Surety / Penjamin apabila dalam jangka waktu 3 hari kami belum melakukan pelunasan
pembayaran tersebut.
5. Apabila diperlukan oleh Asuransi Jasindo, kami setuju untuk dibuatkan akta pengakuan hutang
secara notarial dengan biaya kami.
6. Dalam hal kami tidak menepati janji untuk melakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada
butir 3 dan 4 diatas maka kami telah melakukan wan prestasi dan bersedia untuk diproses sesuai
ketentuan yang berlaku di Asuransi Jasindo serta setuju untuk diproses melalui jalur hukum.
7. Surat Pernyataan Pengakuan Hutang ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari penerbitan
Kontra Garansi Bank berikut seluruh perubahannya yang terjadi di kemudian hari.
8. Surat pernyataan ini tidak dapat dilakukan perubahan dan tidak dapat dibatalkan tanpa persetujuan
dari Asuransi Jasindo.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 03 Desember 2019

Yang Menyatakan,
PT. Mitra Anugrah Pondasi
MateraiRp 6000,-
(Cap Perusahaan)

____________________ _____________________
[……....(Direktur)……...] [……....(Komisaris)……...]