A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK :
2. ALAMAT
a. Jalan : RT RW
b. Desa/Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
3. PEMBINA
a. Nama :
B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : 1. Ada 2. Tidak
C. PENGURUS KELOMPOK
PELATIHAN BKL
JABATAN KODE KELUARGA INDONESIA (KKI) NAMA
Sudah Belum
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Kader 1.
2.
3.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
____________ , _______________________
Mengetahui
Pembina Kelompok Ketua Kelompok
( ___________________________ ) ( ___________________________ )